редукційна маммопластика

Операції при гігантомастіі

При вкрай вираженої гіпертрофії молочних залоз найбільш безпечну та надійну операцією є редукційна маммопластика з вільною пересадкою соска і ареоли, подібно полнослойних кожному клапоть.

Ця операція показана в тих випадках, коли передбачувана маса видаляються тканин перевищує 1200 р деяких випадках визначальним фактором у прийнятті рішення є відстань від яремної вирізки до соска. Якщо воно перевищує 45 см, то перенести сосково-ареолярную комплекс в нове положення на відстань понад 20 см без порушення його кровопостачання, як правило, не вдається.

Принцип операції зводиться до видалення значної частини молочної залози, формуванню «нової» залози з шкірно-жирових клаптів і вільної пересадки сосково-ареолярного комплексу, що складається з епідермісу, дерми і м'язового шару.

Розмітка. Нове місце соска визначають при положенні пацієнтки стоячи. Ця точка розташовується трохи нижче, ніж зазвичай: на 1-2 см нижче подгрудной складки і на 24- 28 см від яремної вирізки. Після видалення значної кількості тканин залишилася розтягнута шкіра через деякий час скорочується і сосково-ареолярную комплекс переміщається в більш краніальніше положення.

Розмітку продовжують при положенні пацієнтки лежачи. Визначають медіальну кордон резекції, для чого залозу зміщують латерально і проводять лінію від точки майбутньої проекції соска до субмаммарний складці. Так само визначають і латеральну кордон резекції, з тією різницею, що залозу зміщують медіально (див. Рис. 37.3.3).

Зверху від точки проекції соска відміряють вниз по 8 см на кожній лінії, від точок А і A1 проводять лінії косо вниз до перетину з субмаммарний складкою (рис. 37.3.15).

Мал. 37.3.15. Схема передопераційної розмітки при редукционной маммопластике у пацієнток з гігантомастіі. АВ і A1B1 - кордони резекції тканин молочної залози.

Техніка операції. Після інфільтрації сосково-ареолярного комплексу його забирають подібно полнослойних кожному клапоть при діаметрі ареоли 4-4,5 см.

Надлишок тканин залози резецируют одним блоком по лініях розмітки до фасції великого грудного м'яза. Шкірно-жирові клапті зшивають між собою. Рани зашивають наглухо багаторядними швами, дренують трубками з активною аспірацією раневого вмісту.

Нове місце ареоли деепідермізіруют. На це місце поміщають трансплантат соска і ареоли, фіксуючи його тонкими швами і гнітючої пов'язкою (рис. 37.3.16).

Мал. 37.3.16. Схема (а) і етапи фіксації (б) трансплантата сосково-ареолярного комплексу новому положенні.

Післяопераційний період. У деяких випадках за показаннями в кінці операції або в першу добу після неї пацієнтці потрібне переливання крові. Дренажі прибирають на 2-3-й добі, при необхідності дренажну систему залишають на більш тривалий термін. Давить з трансплантата сосково-ареолярного комплексу знімають через 10 днів. Шви видаляють через 2 тижні після операції.

Як правило, операція дає хороший косметичний результат при невеликій кількості ускладнень (рис. 37.3.17). У той же час об'єктивними наслідками втручання даного типу є втрата чутливості соска, втрата функції годування, а також можливість депігментації соска і ареоли

Інші види зменшує маммопластики

У деяких випадках при відсутності птозу і при незначній (середньої) гіпертрофії молочних залоз можливе зменшення їх обсягу без переміщення сосково-ареолярного комплексу в нову позицію. Оптимальними кандидатами на цю операцію є молоді родили пацієнтки, у яких еластична шкіра грудей здатна скоротитися.

Редукційну маммопластику виконують з субмаммарний доступу довжиною 6-10 см. Тканина залози січуть в її нижньому секторі, не доходячи до ареоли на 4 см і зберігаючи товщину шкірно-жирового шару не менше 3 см.

Природно, що ця операція не може істотно вплинути на форму залози і, тим більше, виправити її опущення.

При жирової гіпертрофії молочних залоз можливе зменшення їх обсягу за допомогою ліпосакції.
1. Вакуумне відсмоктування жиру застосовують і при стандартній техніці редукционной маммопластики для додаткової корекції контурів.

Ускладнення після редукційної мамопластики

Редукційна маммопластика є досить великою хірургічною операцією, в ході якої іноді видаляють великі ділянки тканин, а загальна площа ранових поверхонь може бути також значна. Все це підвищує ймовірність розвитку місцевих ускладнень.

При редукционной маммопластике можуть зустрітися їх наступні види.
1. Ранні післяопераційні:
- гематома;
- нагноєння рани;
- розбіжність країв рани;
- некроз ареоли (крайової або повний);
- крайовий некроз шкірно-жирових клаптів;
- некроз жирової тканини.

2. Пізні післяопераційні:
- виражені рубцеві зміни;
- порушення чутливості шкіри, соска і ареоли;
- рецидив гіпертрофії молочних залоз;
- деформація соска і ареоли;
- деформація і (або) птоз залози.

Причинами розвитку післяопераційних ускладнень нерідко є допущені в ході операції технічні помилки, які, в свою чергу, виникають внаслідок прорахунків передопераційного планування і неправильно виконаної розмітки.

Ранні післяопераційні ускладнення. Гематома. Гематома зустрічається в 2% випадків і найчастіше виникає в першу добу після операції. Навіть використання активної дренажної системи не завжди запобігає скупченню крові в рані. Наявність напруженої гематоми може привести до порушення кровопостачання клаптів, сосково-ареолярного комплексу і нагноєння рани. Лікування даного ускладнення полягає в евакуації гематоми і ліквідації джерела кровотечі.

Нагноєння рани. Локальна інфекція може бути наслідком утворення гематоми або некрозу жирової тканини. Лікування полягає в дренуванні і видаленні нежиттєздатних тканин. При поширеному процесі призначають антибіотикотерапію.

Розбіжність країв рани. Неспроможність шва рани, як правило, є наслідком технічних помилок хірурга. У деяких випадках шви з рани знімають навмисно для поліпшення кровопостачання сосково-ареолярного комплексу або шкірно-жирових клаптів.

Основними ознаками порушення кровопостачання сосково-ареолярного комплексу і клаптів є ціаноз і виражений набряк тканин.

Лікування полягає в усуненні всіх тих факторів, які призвели до порушення харчування тканин (аж до розкриття країв шкірної рани). Якщо ситуацію не вдається стабілізувати, то необхідно формувати полнослойних трансплантат сосково-ареолярного комплексу.

Некроз жирової тканини частіше зустрічається при великих резекціях молочних залоз і проявляється підвищенням температури тіла, болем.

Некротизований жир необхідно видалити через операційний доступ, після чого рану дренують і ведуть, як інфіковану, до повного загоєння.

Пізні післяопераційні ускладнення. Освіта виражених рубців - досить часте ускладнення редукционной маммопластики. Однією з його об'єктивних причин є розташування лінії швів перпендикулярно або під кутом до «силовим» лініях шкіри. Більш значні рубці, які мають схильність до гіпертрофії, завжди розташовані поблизу грудини.

Тому методики операцій, що виключають цю локалізацію рубців, більш кращі. Навіть застосування надміцного нерассасивающіеся інертного матеріалу не попереджає розтягнення рубців навколо ареоли і йдуть донизу до субмаммарний складці. Це й не дивно, так як без накладення з натягом шва на вертикально розташовану рану отримати задовільний естетичний результат не вдається.

Поширені рубці можуть бути посічені, але не раніше ніж через 6 місяців після операції з накладанням багаторядних швів.

Зміна чутливості соска і ареоли, а також шкіри після зменшує мам-мопластікі зустрічається досить часто, особливо після великих редукцій. Чутливість шкіри, як правило, поступово поліпшується протягом декількох місяців після операції.

Крайня форма порушення чутливості - анестезія соска - зустрічається в 10% випадків і також залежить від обсягу і методики операції. Про можливість цього необхідно попереджати пацієнтку заздалегідь.

Рецидив гіпертрофії молочних залоз може виникнути у пацієнток з ювенільної гіпертрофією. Щоб уникнути цієї проблеми, деякі хірурги пропонують вдаватися до даного типу операції не раніше 16-річного віку пацієнтки.

Деформація соска і ареоли. Деформації сосково-ареолярного комплексу можуть бути розділені на три види: 1) освіту втягнутого соска і сплощення контуру сосково-ареолярного комплексу; 2) дістопія сосково-арео-лярного комплексу; 3) деформація контуру ареоли.

Причиною втягнення соска є рубців-ше скорочення тканин живильної дермальной ніжки, в тому числі і проток сосково-арео-лярного комплексу. Уникнути цього можна шляхом обмеженою мобілізації соска під час операції або розсічення проток у його заснування через кілька місяців після втручання. Іншою причиною уплощения контуру соска і ареоли може з'явитися надмірне видалення тканин залози. Сплощений сосково-ареолярную комплекс піддається корекції погано. Спробувати змінити ситуацію можна шляхом накладення стягивающего кисетного шва навколо ареоли.

Необхідно підкреслити, що деформації соска і ареоли зустрічаються більш ніж в 50% випадків незалежно від застосовуваного методу і обсягу резекції тканин. Тому можливість розвитку даного ускладнення необхідно обговорити в попередній бесіді з пацієнткою.

Дістопія сосково-ареолярного комплексу зазвичай відбувається по вертикалі. Основна причина зсуву ареоли - післяопераційне опущення нижньої половини залози. Ареола і сосок в цьому випадку виявляються занадто високо, що не на вершині конуса залози. Дістопію усувають шляхом укорочення вертикального шва, що йде до субмаммарний складці, з переміщенням сосково-ареолярного комплексу донизу.

До деформації контуру ареоли відносять занадто великий або занадто маленький її розмір, асиметрію і неправильну каплевидную форму. У більшості випадків причинами деформації є неправильна або неточна передопераційна розмітка, ротаційне зміщення ареоли при закритті рани, а також недостатня мобілізація ніжки при значному переміщенні сосково-ареолярного комплексу.

Деформація молочних залоз. Зміна контуру молочних залоз після операції може характеризуватися уплощением залози, її надмірним опущеними із занадто високою позицією сосково-ареолярного комплексу, а також естетично неприйнятною формою грудей. Ця проблема виникає через розтягнення шкіри нижньої половини молочних залоз, опущення залозистої тканини при фіксованій позиції сосково-ареолярного комплексу. До профілактичних заходів потрібно віднести обов'язкову фіксацію залози під час операції за фасцію великого грудного м'яза або до окістя II або III ребра, видалення оптимального обсягу тканин залози - так, щоб молочна залоза не залишалася занадто важкою після операції.

В цілому клінічна практика показала, що частота розвитку післяопераційних ускладнень знаходиться в прямій залежності від кількості видаляються тканин. За даними J.Strombeck, в тих випадках, коли маса резецируемой тканин молочних залоз перевищувала 1000 г, загальна кількість ускладнень склало 24%, а при резекції 200 г - тільки 2,5%.

В.І. Ніжин, В.Ф. Кирилов