Променева діагностика кістозного раку нирки - курзанцева про
Портативний апарат для невідкладної допомоги, інтенсивної терапії та спортивної медицини.
Дослідження опорно-рухового апарату, моніторинг проведення анестезії та ін.
Під кістозним нирково-клітинним раком мається на увазі будь-яка злоякісна пухлина, що виходить з епітелію ниркових канальців і представляє собою об'ємне рідинне утворення, де більше 75% пухлини макроскопічно має вигляд кісти [12]. Незважаючи на прогрес в області візуалізуючих методів діагностики, диференційна діагностика кістозного нирково-клітинного раку залишається складною проблемою. Рішення її має принципове значення для визначення тактики лікування та обсягу хірургічного втручання. Відсутність надійної доопераційної діагностики кістозного нирково-клітинного раку нирки призводить до пізньої діагностики захворювання.
Існують чотири патогенетичних механізми [5], що призводять до розвитку кістозного нирково-клітинного раку.
1. Внутрішній мультилокулярні кістозний зростання
Мультилокулярні кісти в більшості випадків бувають доброякісними (мультилокулярні кістозна нефрома), але можуть бути і злоякісними в 20-40% випадків. Ці утворення являють собою множинні кісти, які не повідомляються між собою і об'єднані псевдокапсулу. Стінки кіст і строма між ними містять клітини нирково-клітинного раку. У стінках кіст, перегородках, псевдокапсулу в 20% випадків зустрічаються множинні кальцинати. Вміст кіст - найчастіше стара або свіжа кров. Рентгенологічні, радіоізотопні, ультразвукові методи діагностики не дозволяють диференціювати мультилокулярні кістозна нефрит від мультилокулярні кистозной карциноми. Іноді в диференціальної діагностики не допомагає навіть комп'ютерна томографія (КТ), тому труднощі диференціальної діагностики виправдовують як метод вибору Трансабдомінальна нефректомію.
2. Внутрішній унілокулярний кістозний зростання
3. Кістозний некроз
Кістозний некроз - як результат масивного некрозу і крововиливу. При цьому маса може бути як уні, так і мультилокулярні. Однак поряд з масивним рідинним компонентом є великі тканинні ділянки.
Некротизовані пухлини становлять 4,5% усіх пухлин і 20% кістозного нирково-клітинного раку. Великі некротичні процеси у великих пухлинах призводять до утворення рідинних структур, в зв'язку з чим необхідно диференціювати їх від простих кіст. Стінки простих кіст тонкі, мають однакову товщину на всьому протязі, в той час як товщина "кістозної стінки" некротизованих пухлин варіює на різних ділянках, а внутрішні контури стінки зазвичай нерівні. Іноді всередині некротизованих пухлин спостерігається ехогенності суспензія, обумовлена наявністю згустків крові і тканинного детриту. Позаду порожнин некрозу можна візуалізувати ефект дорсального посилення. На відміну від цістоаденокарціноми некротизовані пухлини не мають епітеліальної вистилки [5].
4. Рак в простій кісті нирки
P. Levy і співавт. [9] досліджували 82 пацієнта з кістозними нирковими пухлинами і прийшли до висновку, що найбільш часто з кістозних карцином зустрічається кістозний нирково-клітинний рак (33%), псевдокістозного некротическая карцинома. S. Aronson і співавт. [2] відносять до кістозним карциноми нирково-клітинний рак і багатоінсценує кістозний рак нирки. I.M. Herve et al. [6] описали 4 випадки кістозної форми раку нирки.
При оглядовій урографії у пацієнтів з кістозним нирково-клітинним раком виявляється симптом "збільшеної ниркової маси". При наявності звапнінь необхідно враховувати характер їх розташування: розташовані по периферії ділянки кальцифікації лінійної або скорлупообразной форми найчастіше свідчать про наявність або солитарной, або кісти нирки, в той час як відкладення солей кальцію в центральній частині паренхіми нирки або дифузні вкраплення в одній з дільниць органу частіше спостерігаються при пухлинах.
При екскреторної урографії наявність об'ємного утворення в паренхімі нирки проявляється так званим симптомом "серпа" або "відкритої" пасти, які характеризуються раздвиганием чашок, здавленням або зміщенням балії і сечоводу (характерно для кісти), або ж "узурація" або "ампутацією" чашок, з деформацією балії, піелектазіямі (що більш характерно для пухлини) [6, 18, 23, 24]. Дефекти наповнення в області чашок і миски з рівними чіткими контурами більш характерні для кістозного освіти доброякісного характеру, а при пухлини вони мають нерівні, нечіткі контури, які свідчать про инфильтративном і деструктивному зростанні.
Характерні симптоми ниркових новоутворень при ретроградної пієлографії включають в першу чергу зміни з боку чашок: ампутація, здавлення і витягування чашок, що супроводжується їх звуженням або розширенням; зміщення чашок, який поєднується з їх раздвиганием і збільшенням кута між ними; деформацію чашок у вигляді "ніжки павука". При доброякісних кістовідного утвореннях найбільш характерні симптоми здавлення, компресії чашечно-мискової системи, а при пухлинному рості переважають ознаки інфільтративного і деструктивного росту [6].
Завдяки високій інформативності ультрасонографія стала одним з провідних методів діагностики і диференціальної діагностики кістозних утворень нирки. УЗД дозволяє виявити освіти невеликого діаметра, встановити його характер, локалізацію, розміри, чіткість контурів, взаємовідношення з прилеглими органами, що дає можливість в 90-98,9% випадків визначити подальшу тактику ведення пацієнта.
У разі нагноєння кісти, а також наявності гематоми в порожнині кісти ультразвукова картина характеризується неоднорідністю структури рідинного освіти, наявністю додаткових ехосигналів, що виходять як з порожнини кісти, так і від потовщеною, запаленої її стінки.
Основними симптомами кистозной нирково-клітинної карциноми при УЗД є: 1) внутрішня структура освіти має неоднорідну ехоструктуру у вигляді чергування гіпо-, ізо- та гіперехогенних ділянок; 2) виявляється масивна нерівна, можливо звапнінням, капсула, контур якої не завжди чіткий; 3) освіта може виглядати як многокамерное рідинне або гіпоехогенні з ехогенних компонентом, який визначається зазвичай у вигляді перегородок; 4) виявлення в порожнині освіти внутрішнього тканинного вмісту, розташованого найчастіше на периферії освіти; 5) виражена деформація чашечнолоханочной системи ураженої нирки; 6) при проростанні пухлиною сусідніх органів і тканин відзначається обмеження дихальної рухливості нирки; 7) можлива візуалізація тромбу в просвіті нижньої порожнистої або ниркової вен, що має істотне значення для подальшого плану обстеження і тактики лікування; 8) відсутність ефекту дорзального посилення (рис. 1, 2).
Мал. 1. Ехограма. Кістозне освіту правої нирки. Гістологічно - нирково-клітинна кістозна карцинома.
Багатокамерна утворення неправильної форми, з нерівною товстою стінкою, з вкрапленнями кальцію, множинні перегородки з локальними потовщеннями. Виражена неоднорідність внутрішньої ехоструктури у вигляді чергування гіпо-, ізо- і гіперехогенний ділянок.