Природжений сфероцітоз, симптоми і лікування
Цей симптомокомплекс є наслідком генетично зумовленого утворення еритроцитів неправильної форми (сфероцітов). Ознака сфероцитоз спостерігається як домінантний. З клінічної точки зору захворювання є хронічним гемолитическим процесом різної інтенсивності з періодичними загостреннями. Анемія. яка з'являється в результаті посиленого гемолізу, непостійна. Іноді вона буває (як і інші симптоми цього захворювання) такій незначній, що захворювання тривало залишається нерозпізнаним.
До типових гематологічним ознаками цієї форми хвороби відноситься сфероцітоз еритроцитів (кулясті еритроцити); резистентність їх у ставленні до гіпотонічним розчинів NaCl знижена; відзначаються симптоми посиленою компенсаторною функції кровотворних органів (ретикулоцитоз). У клінічній картині звертає на себе увагу збільшення селезінки і різної інтенсивності жовтяниця внепеченочного походження. Захворювання це, як випливає з самої назви, є спадковим і часто зустрічається сімейно.
З сучасної точки зору патогенетичні фактори вродженого сфероцитоз представляються наступним чином: еритроцити товщі звичайного, кулястої форми (сфероціти). Риса ця спадкова і обумовлює знижену стійкість до дії гіпотонічних розчинів NaCl а також механічних пошкоджень. Ці вроджені зміни, як нам здається, пов'язані з недостатньо ще вивченим ферментативним недорозвиненням еритроцитів. Це призводить до розладів внутрішньоклітинного обміну вуглеводів, що полягає, між іншим, в неправильному гликолизе, що може залежати від дефіциту енолази. Можливо, що ці розлади призводять до вторинних перекручень ліпідного обміну еритроцитів.
У випадках вродженого сфероцитоз ступінь втрати ліпідів дозріваючими еритроцитами є вищою, ніж в нормальних умовах. Можна припустити, що це веде до змін молекулярної будови, наслідком чого є неправильна форма еритроцита (Сфероцит) і скорочення тривалості життя його. Тривалість життя сфероцітов вкорочена не тільки в крові хворого, але і після переливання їх здоровим людям з неудаленной селезінкою.
Ці еритроцити, завдяки своїй формі і неправильної товщині, піддаються виборчому виловлювання та знищення в селезінці, куди вони потрапляють з потоком крові, причому відбувається це як у хворих, так і у здорових, яким була перелита кров, яка містить сфероціти. Тому відповідальність за розвинулася анемію лягає на селезінку, як на орган, в якому відбувається загибель еритроцитів. Однак вона не є причинним фактором самого захворювання. Спленектомія ліквідує лише анемію, як симптом захворювання, але не робить ніякого впливу на генетично обумовлену аномалію еритроцитів, тобто на освіту сфероцітов.
Дослідження крові. Картина крові залежить від періоду хвороби. Якщо хвороба протікає безсимптомно, кількість гемоглобіну та еритроцитів залишається нормальним. І тільки дослідження забарвлених мазків крові, в яких виявляються сфероціти і збільшена кількість ретикулоцитів, звертає увагу на існуючу аномалію. Однак у випадках прояву симптомів сфероцитоз у новонароджених не можна керуватися лише результатами дослідження крові.
У новонароджених, про що ми вже говорили, існує фізіологічний макроцитоз еритроцитів, який затушовує морфологічні особливості крові, пов'язані з наявністю сфероцітов.
Макроскопічна картина сфероцитоз може бути також затушована у випадках, в яких було вироблено штучне переливання крові ще до того, як було встановлено справжній характер захворювання.
У випадках хронічного перебігу хвороби кількість еритроцитів коливається від 3 до 4 мільйонів, кількість гемоглобіну пропорційно знижений. Анемія переважно носить характер доброякісної нормоцитарна з нормальним кольоровим показником. Під час гемолітичних або апластична кризів число еритроцитів може катастрофічно впасти до 2-х мільйонів і нижче, а навіть до 680 000. При наростанні анемії і значному Ретикулоцитоз може з'явитися періодичний макроцитоз, причому число сфероцітов відповідно зменшується. Однак ретельне дослідження препаратів дозволяє виявити більшу або меншу кількість невеликих еритроцитів без просвітлення в центрі, більш темно забарвлених, відповідних сфероціти. Число ретикулоцитів не постійно, іноді дуже високу і досягає навіть 92%.
У безсимптомному періоді картина білої крові нехарактерна. Але після кризу лейкоцитоз може значно збільшитися, причому відзначається зрушення формули гранулоцитів вліво. Число тромбоцитів зазвичай нормально.
Картина кісткового мозку не є патогномоничной для вродженого сфероцитоз (якщо не брати до уваги наявності сфероцітов), і має спільні риси з іншими гемолітичними симптомокомплексами, перш за все з симптомами різкої регенеративної реакції еритробластів. Винятком є деякі випадки вродженого сфероцитоз в періоді кризу. В цьому періоді на думку Owren і Gasser справа доходить до гострої аплазії системи червоної крові і зникнення еритробластів. Але такий стан не є тривалим і, якщо закінчується сприятливо протягом тижня до 12 днів, то в кістковому мозку знову з'являються еритробласти, число яких швидко збільшується.
Великим діагностичним значенням володіє визначення резистентності еритроцитів до гіпотонічним розчинів NaCl. Зниження осмотичної резистентності еритроцитів є постійним в цьому симптомокомплекс.
Початок гемолізу може наступити вже при 0,7-0,69% NaCl. Однак цей симптом не завжди чітко виражений, а в деяких періодах хвороби може бути негативним. У цих випадках реакцію слід зробити при 37 °, а результат прочитати через 24 години ( "інкубаторна" резистентність).
При цій температурі зазвичай вдається отримати більш переконливі результати: резистентність еритроцитів буває явно зниженою. Цей метод допомагає в діагностиці сфероцитоз у тих хворих, а також у членів сім'ї хворих, підозрілих на сфероцітоз, у яких клінічні симптоми захворювання не виражені. Однак дослідження еритроцитів на осмотичну резистентність у новонароджених в перші дні життя може не дати результату, так як наявні у них макроціти мають підвищену осмотической резистентністю.
До іншим допоміжним діагностичним реакцій відноситься аутогемоліза еритроцитів після інкубації крові хворих при температурі 37 °. На відміну від нормальної крові, мимовільний аутогемоліза в крові хворих вродженим сфероцитоз відбувається швидше, причому через 48 годин гемолізує близько 50% еритроцитів. У здорових ж протягом цього часу гемолізує лише 5% еритроцитів.
З неспецифічних симптомів, загальних для сімптомокомплексов, що протікають з гемолізом, слід вказати на збільшення кількості білірубіну в сироватці, яке коливається в залежності від періоду хвороби. Реакція van den Bergh'a в сироватці є непрямий позитивною. Пряма реакція негативна, однак, може стати позитивною в разі приєднання симптомів механічної жовтяниці (жовчнокам'яна хвороба), що у дітей зустрічається рідко. Кількість уробіліногену в сечі постійно підвищений, реакції на білірубін негативні. Кал НЕ знебарвлений і містить збільшену кількість уробіліногену.
Рентгенівським дослідженням черепа виявляється розширення спонгиозного шару і витончення компактного шару кістки, особливо добре видиме на знімках лобової і тім'яних кісток. У деяких випадках відзначається смугастий малюнок кісткових пластинок зводу черепа, що нагадує наїжилися волосся (щитковидний малюнок). Цей симптом особливо добре виражений в симптомокомплекс середземноморської анемії Cooley'a.
Перебіг вродженого сфероцитоз у більш старших дітей в основному не відрізняється від такого у дорослих. Анемія, завдяки компенсаторною діяльності органів кровотворення в цей період життя, рідко буває важкою. Однак число еритроцитів періодично може зменшуватися. Значні коливання спостерігаються також в інтенсивності жовтяниці. Залежить вона швидше від укороченого періоду життя еритроцитів, виборчого виловлювання та знищення сфероцітов в селезінці, а також від здатності печінки виділяти білірубін. Слід підкреслити, що гемолитическим станом, що протікає навіть зі значною жовтяницею, анемія може не супроводжувати, якщо збережена компенсаторна здатність кісткового мозку.
Лікування вродженого сфероцитоз залежить, перш за все, від віку дитини і інтенсивності симптомів захворювання. Велику небезпеку для життя дитини являє прояв симптомокомплексу у новонароджених, з огляду на токсичного впливу вільного "непрямого" білірубіну на центральну нервову систему (ядерна жовтяниця). Тому в кожному випадку вродженого сфероцитоз, виявленого у новонароджених, в якому рівень непрямого білірубіну перевищує 20-25 мг% , показано штучне переливання крові. Завданням переливання є
1) видалення з організму сфероцітов, які швидко гинуть, наражаючись гемолизу і є постійним джерелом білірубіну,
2) введення хворому еритроцитів з нормальною тривалістю життя; ці еритроцити оберігають дитину в перші кілька тижнів від потенційної небезпеки важких гемолітичних або апластична кризів;
3) штучне переливання крові, зменшуючи кількість білірубіну, робить можливим безпечне досягнення новонародженим ферментативної зрілості печінки. В цьому періоді печінку в стані перевести вільний непрямий білірубін в нетоксичний прямий, пов'язуючи його з глюкуроновою кислотою. У старших грудних дітей і у дітей дошкільного віку лікування таке ж, як у дорослих.
Жіночий журнал www.BlackPantera.ru: Магдалена Бергер