Принципи лікування гнійних ран, кафедра госпітальної хірургії юугму

Рана - механічне ушкодження тканин з порушенням їх цілісності.

1. За характером пошкодження тканин:
   • вогнепальна,
   • колота,
   • різана,
   • рубана,
   • забита,
   • розтрощення,
   • рвана,
   • Укушена,
   • скальпована.
2. За глибиною:
   • поверхневі,
   • проникаючі (без пошкодження і з пошкодженням внутрішніх органів).
3. По причині:
   • операційні,
   • стерильні,
   • випадкові.

В даний час вважається, що будь-яка випадкова рана є бактеріально забрудненої, або інфікованою.

Однак, наявність інфекції в рані ще не означає розвиток гнійного процесу. Для його розвитку необхідні 3 фактори:

1. Характер і ступінь пошкодження тканин.
2. Наявність в рані крові, сторонніх тіл, нежиттєздатних тканин.
3. Наявність патогенного мікроба в достатній концентрації.

Доведено, що для розвитку інфекції в рані необхідна концентрація мікроорганізмів 10 5 (100000) мікробних тіл на 1 грам тканини. Це так званий "критичний" рівень бактеріального обсіменіння. Тільки при перевищенні цього кол-ва мікробів можливий розвиток інфекції в непошкоджених нормальних тканинах. Але "критичний" рівень може бути і нізкім.Так, при наявності в рані крові, сторонніх тіл, лігатур, для розвитку інфекції досить 10 4 (10000) мікробних тіл. А при зав'язуванні лігатур і викликаному цим порушення харчування (Лігатурна Ішим) - достатньо 10 3 (1000) мікробних тіл на 1 грам тканини.

При нанесенні будь-якої рани (операційної, випадкової) розвивається так званий рановий процес. Раневой процес-це складний комплекс місцевих і загальних реакцій організму, що розвиваються у відповідь на пошкодження тканин і впровадження інфекції. За сучасними даними, протягом раневого процесу умовно поділяють на 3 основні фази:

• 1 фаза - фаза запалення;
• 2 фаза - фаза регенерації;
• 3 фаза - фаза організації рубця та епітелізації.

1 фаза - фаза запалення - ділиться на 2 періоди:

• А - період судинних змін;
• Б - період очищення рани;

У 1 фазі раневого процесу спостерігаються:

1. Зміна проникності судин з подальшою ексудацією;
2. Міграція лейкоцитів і ін. Клітинних елементів;
3. Набухання колагену і синтез основної речовини;
4. Ацидоз за рахунок кисневого голодування.

У 1 фазі поряд з ексудацією йде і всмоктування (резорбція) токсинів, бактерій і продуктів розпаду тканин. Всмоктування з рани йде до закриття рани грануляціями. При великих гнійних ранах резорбція токсинів призводить до інтоксикації організму, виникає резорбтивних лихоманка.

2 фаза - фаза регенерації - це формування грануляцій, тобто ніжною сполучної тканини з новоутвореними капілярами.

3 фаза - фаза організації рубця та епітелізації, при якій ніжна сполучна тканина трансформується в щільну рубцеву, а епітелізація починається з країв рани. виділяють:

1. Первинне загоєння ран (первинним натягом) - при зіткненні країв рани і відсутності інфекції, за 6-8 доби. Операційні рани - первинним натягом.
2. Вторинне загоєння (вторинним натягом) - при нагноєнні ран або великому діастазі країв рани. При цьому заповнюється грануляціями, процес тривалий, протягом декількох тижнів.
3. Загоєння рани під струпом. так заживають зазвичай поверхневі рани, коли вони покриваються кров'ю, клітинними елементами, утворюється кірка. Епітелізація йде під цією скоринкою.

лікування ран

Виділяють хірургічну обробку ран і медикаментозне лікування ран. Розрізняють декілька видів хірургічної обробки:

1. Первинна хірургічна обробка рани (ПХОР) - за будь-якої випадкової рани з метою профілактики розвитку інфекції.
2. Вторинна хірургічна обробка рани - по вторинним показаннями, вже на тлі розвиненої інфекції. Залежно від термінів виконання хірургічної обробки ран виділяють:
   1. ранню ХОР - виконують протягом перших 24 годин, мета - попередження інфекції;
   2. відстрочена ХОР - виконується протягом 48 годин за умови попереднього застосування антибіотиків;
3. Пізня ХОР - проводиться після 24 годин, а при використанні антибіотиків - після 48 годин, і спрямована вже на лікування розвилася інфекції.

У клініці найчастіше зустрічаються різані і колоті рани. Хірургічна обробка колотої рани складається з 3 етапів:

1. розсічення тканин: колоту рану перевести в різану;
2. висічення країв і дна рани;
3. ревізія ранового каналу з метою виключення проникаючого поранення в порожнині (плевральну, черевну).
4. ХОР завершується накладенням швів. розрізняють:
   1. первинний шов - відразу після ХОР;
   2. відстрочений шов - після ХОР накладають шви, але не зав'язують, і тільки через 24-48 годин шви зав'язують, якщо в рані не розвинулася інфекція.
   3. вторинний шов - після очищення гранулюючих рани через 10-12 діб.

Лікування гнійних ран

Лікування гнійних ран повинно відповідати фазами перебігу ранового процесу.

У першій фазі - запалення - рана характеризується наявністю гною в рані, некрозу тканин, розвитком мікробів, набряком тканин, всмоктуванням токсинів. Завдання лікування:

1. Видалення гною і некротичних тканин;
2. Зменшення набряку і ексудації;
3. Боротьба з мікроорганізмами;

методи лікування

Лікування ран в першій фазі регенерації раневого процесу

Дренування ран. пасивне, активне.

Гіпертонічні розчини. Найбільш часто застосовується хірургами 10% розчин хлориду натрію (так званий гіпертонічний розчин). Крім нього, є й інші гіпертонічні розчини: 3-5% розчин борної кислоти, 20% р-р цукру, 30% р-р сечовини і ін. Гіпертонічний розчини покликані забезпечити відтік ранового. Однак встановлено, що їх осмотична активність тривати не більше 4-8 ч.после чого вони розбавляються раневим секретом, і відтік припиняється. Тому останнім часом хірурги відмовляються від гіпертонічного.

Мазі. У хірургії застосовуються різні мазі на жировій і вазелінланолінвой основі; мазь Вишневського, синтоміцинова емульсія, мазі з а / б - тетрациклінова, неомициновой і ін. Але такі мазі гідрофобні, тобто не вбирають вологу. Внаслідок цього тампони з цими мазями не забезпечують відтоку раневого секрету, стають тільки пробкою. У той же час антибіотики, наявні в складі мазей, не звільняються з композицій мазей і не надають достатньої антимікробної дії.

Патогенетично обгрунтовано застосування нових гідрофільних водорозчинних мазей - Левосин, левомиколь, Мафенід-ацетат. Такі мазі містять в своєму складі антибіотики, легко переходять зі складу мазей в рану. Осмотична активність цих мазей перевищує дію гіпертонічного розчину в 10-15 разів, і триває протягом 20-24 годин, тому досить однієї перев'язки на добу для ефективної дії на рану.

Ензимотерапія. Для якнайшвидшого видалення омертвілих тканин використовують некролитическим препарати. Широко використовуються протеолітичні ферменти - трипсин, хімопсін, хімотрипсин, террілітін. Ці препарати викликають лізис некротизованих тканин і прискорюють загоєння ран. Однак, ці ферменти мають і недоліки: в рані ферменти зберігають свою активність не більше 4-6 годин. Тому для ефективного лікування гнійних ран пов'язки треба міняти 4-5 разів на добу, що практично неможливо. Усунути такий недолік ферментів можливо включенням їх в мазі. Так, мазь "Ируксол" (Югославія) містить фермент пентідазу і антисептик хлорамфенікол. Тривалість дії ферментів можна збільшити шляхом їх іммобілізації в перев'язувальні матеріали. Так, трипсин, іммобілізований на серветках діє протягом 24-48 годин. Тому одна перев'язка в добу повністю забезпечує лікувальний ефект.

Використання розчинів антисептиків. Широко застосовуються розчини фурациліну, перекису водню, борної кислоти та ін. Встановлено, що ці антисептики не володіють досточно антибактеріальну активність щодо найбільш частих збудників хірургічної інфекції.

З нових антисептиків слід виділити: йодопірон-препарат, що містить йод, використовують для обробки рук хірургів (0,1%) і обробки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гіпохлорид натрію.

Фізичні методи лікування. У першій фазі раневого процесу застосовують кварцування ран, ультразвукову кавітацію гнійних порожнин, УВЧ, гіпербаричнаоксигенація.

Застосування лазера. У фазі запалення ранового процесу застосовуються високоенергетичні, або хірургічний лазер. Помірно расфокусированним променем хірургічного лазера виконують випарювання гною і некротизованих тканин, таким чином можна домогтися повної стерильності ран, що дозволяє в ряді випадків накладати первинний шов на рану.

Лікування ран у другій фазі регенерації раневого процесу

1. протизапальне лікування
2. Захист грануляцій від пошкодження
3. стимуляція регенерації

Цим завданням відповідають:

• мазі: метілураціловая, троксевазіновая - для стимуляції регенерації; мазі на жировій основі - для захисту грануляцій від пошкодження; водорасворімие мазі - протизапальну дію і захист ран від вторинного інфікування.
• препарати рослинного походження - сік алое, обліпихи і шіповніковое масло, каланхое.
• застосування лазера - в цій фазі раневого процесу використовують низькоенергетичні (терапевтичні) лазери, що володіють стимулюючою дією.

Лікування ран у третій фазі регенерації раневого процесу (фазі епітелізації і рубцювання)

Завдання: прискорити процес епітелізації і рубцювання ран. З цією метою використовують обліпихову і шіповніковое масло, аерозолі, троксевазін - желе, лазерне опромінення.

При великих дефектах шкірних покривів, загоюються і виразках у 2 і 3 фазах раневого процесу, тобто після очищення ран від гною і появи грануляцій, можна проводити дермопластіку:

• штучною шкірою
• розщепленим переміщеним клаптем
• крокуючим стеблом по Філатову
• аутодермопластика полнослойних клаптем
• вільна аутодермопластика тонкошаровим клаптем по Тіршу