Принципи лікування гипергликемической коми

Хворих з декомпенсацією III ступеня, в стані прекоми і коми необхідно госпіталізувати.

Лікувальні, заходи при діабетичної коми спрямовані на

усунення недоліку інсуліну,
боротьбу з дегідратацією,
із зсувом в водно-сольовому обміні,
корекцію порушень всіх видів обміну.

Хворого слід вивести з коматозного стану не пізніше ніж через 6 годин з моменту втрати свідомості, щоб уникнути необоротних змін в корі великого мозку і інших органах і системах.

Для усунення недоліку інсуліну використовують швидкодіючий кристалічний (простий) інсулін, первісна доза якого залежить від рівня глікемії, ступеня вираженості кетоацидозу, кількості інсуліну, що застосовується до розвитку коми і введеного на попередніх етапах госпіталізації, віку хворого.

У більшості випадків рекомендується починати лікування з введення 100-200 ОД інсуліну (половину дози внутрішньовенно, половину підшкірно). Потім, якщо глікемія знижується, кожні 2-3 год хворим вводять 24-30 ОД інсуліну, добова доза - 300-600 ОД.

Якщо через 2-3 годин після введення першої дози гликемия знижується менш ніж на 25%, інсулін вводять повторно в початковій дозі; якщо глікемія знизилася більш ніж на 25%, вводять половину дози.

Надалі інсулін вводять підшкірно; щоб уникнути гіпоглікемії і гіпокаліємії вводити інсулін в дуже великих дозах не слід.

Однак при гипергликемической комі потреба в інсуліні з інсулінорезистентністю збільшується в 2-3 рази в порівнянні з потребою інсуліні в період компенсації цукрового діабету. Інсулінорезистентність в період прекоми і коми пояснюється підвищенням рівня і активності контрінсулярних гормонів і негормональних антагоністів інсуліну:

1) підвищенням вмісту СТГ, глюкокортикоїдів і кахетоламінов;
2) підвищенням розщеплення інсуліну активованими Катепсин;
3) підвищенням вмісту кетонових тіл, неестеріфіцірованних жирних кислот (НЕЖК) і фактора Філда.

При діабетичній комі у хворих на цукровий діабет похилого віку, що поєднується з серцево-судинними захворюваннями (ІХС з хронічною або гострою коронарною недостатністю, гіпертонічна хвороба II-III стадії з порушенням мозкового кровообігу), вводити інсулін у великих дозах не показано в зв'язку з небезпекою подальших серцево судинних розладів через різке зниження рівня цукру. У цих випадках первісна доза інсуліну повинна становити не більше 80-100 ОД сумарно (внутрішньовенно і підшкірно) з подальшим підшкірним введенням інсуліну (24-50 ОД) кожні 2-3 год в залежності від рівня глікемії.

В останні роки з'явилися повідомлення про можливість плавного і надійного зниження рівня глікемії шляхом внутрішньовенного крапельного введення інсуліну в малих дозах (0,1 ОД на 1 кг маси тіла хворого в 1 ч) в комплексі з регидратационной терапією (Ю. М. Михайлов з співавт. 1983).

Для усунення токсикозу і ексикозу внутрішньовенно крапельно вводять розчин Рінгера або ізотонічний розчин хлориду натрію зі швидкістю 0,5-1-2 л / год залежно від ступеня дегідратації. Щоб уникнути гіперхлоремії, особливо у хворих зі зниженою функцією нирок, краще використовувати розчин, що містить 5,85 г натрію хлориду і 3,6 г натрію лактату на 1 л дистильованої води (Е. А. Васюкова, Г. С. Зефірова, 1978) . Сумарно вводять до 5-6 л рідини на добу. Хворим з серцево-судинними розладами, щоб уникнути ліво-шлуночкової недостатності, вводять не більше 2-3 л на добу. При зниженні рівня глікемії до 14,0-16,8 ммоль / л внутрішньовенно вводять 5% розчин глюкози (з розрахунку 0,4-1 г глюкози на 1 ОД інсуліну). Для лікування гипергликемической коми, запобігання переходу її в гіпоглікемічну необхідно вводити в достатній кількості вуглеводи. Коли до хворого повертається свідомість, дають солодкий чай.

Регидратационная терапія, як правило, супроводжується наростаючою гипокалиемией, тому обов'язково внутрішньовенно вводити калію хлорид (з розрахунку 1,5-2 г на 1 л рідини). Розрізняють ранній і пізній гипокаліємічеський синдром. Ранній обумовлений руйнуванням клітин з втратою калію при одночасному калійурез; пізній є постацідозним. Введення калію починають через 3-6 год після початку лікування, бо в перші години зазвичай буває гіперкаліємія. Для усунення гіпокаліємії вливають 10% розчин калію хлориду (3-6 г на добу) або 20 мл панангина внутрішньовенно 2 рази на добу.

Для усунення ацидозу призначають 4-5% розчин натрію бікарбонату, а також теплі содові клізми (300 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату). Крім того, можна ввести інсулін.

У разі нестримного блювання по можливості промивають шлунок розчином натрію хлориду, або 1% розчином натрію гідрокарбонату, або, нарешті, теплою водою з 10 мл 10% розчину натрію хлориду. З метою поповнення білків і корекції стійко зниженого АТ внутрішньовенно вводять плазму (200-300 мл), а також цільну кров, гемодез, декстран і інші кровозамінники. Мезатон і норадреналін менш ефективні, бо гіпотонія обумовлена в цьому випадку гиповолемией. Доцільно ввести 2 мл Докса внутрішньом'язово.

У крапельницю додають строфантин (0,3-0,5-1 мл 0,05% розчину) або корглікон (1 мл 0,06% розчину), а для поліпшення окислювальних процесів - кокарбоксилазу (0,1-0,2 г) , аскорбінову кислоту (5 мл 5% розчину), піридоксину гідрохлорид (1-2 мл 5% розчину) і ціанокобаламін (200У), глютамінову кислоту (до 3 г на добу).

Для зменшення кетогенеза використовують метіонін (0,5 г 3 рази на добу). Виведення з коми сприяє поліпшенню функції нирок, виділенню кетонових тел. Введення рідин відновлює нирковий кровообіг. Якщо за допомогою регідратаційної терапії діурез не відновлюється, призначають гемодіаліз.

Велике значення має харчування хворих. У першу добу з моменту відновлення свідомості дають повноцінні легкозасвоювані вуглеводи мед, варення, мус, 5% розчин глюкози, манну кашу, рясне пиття. Обов'язково призначають калийсодержащие соки - апельсиновий, яблучний, томатний і ін. І лужні води (для зменшення ацидозу). На другу добу до раціону додають картопляне або яблучне пюре, вівсяну кашу, знежирений сир, молоко, кефір. Протягом 7-10 днів забороняється вживати жири, обмежують тваринні білки. На третій день додають м'ясний бульйон, протерті м'ясо.

Лікування хворого діабетичної комою можна представити у вигляді схеми.

Схема виведення хворого з гипергликемической коми

Негайне внутрішньовенне введення інсуліну 50-100 ОД + 50-100 ОД підшкірно; оксигенотерапія; серцево-судинні засоби (корглікон або строфантин, кордіамін, мезатон); струменевий внутрішньовенно 150-300 мл розчину Рінгера

Внутрішньовенно крапельно - 0,5-1,5 л 0,85% розчину натрію хлориду в поєднанні з вітамінами групи В, аскорбінової кислотою, кокарбоксилазой (100 мл)

- Через 2 год (з моменту виведення з коми)

Якщо рівень глікемії дорівнює вихідному, інсулін вводять в початковій дозі; при зниженні глікемії на 25% і більше від вихідного рівня вводять 50% початкової дози інсуліну; паралельно вводять 150-300 мл 3-4% розчину натрію бікарбонату внутрішньовенно крапельно та ізотонічний розчин натрію хлориду до 4-5 л на добу зі швидкістю 250-300 мл / год; при зниженні глікемії до 14- 16 ммоль / л - 0,5-1 л 5% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно; 20 мл панангина або 3-6 мл 10% розчину калію хлориду.

Під контролем глікемії кожні 2-3 год повторно вводять інсулін по 20-30 ОД підшкірно (добова доза - 300-600 ОД); 4 рази на добу 4% розчин натрію бікарбонату ректально.

Прогноз при гипергликемической комі серйозний, летальність становить від 8 до 40% в залежності від віку хворого, наявності серцево-судинних та інших захворювань, глибини коматозного стану і своєчасності лікувальних заходів.

Профілактика гипергликемической коми включає ранню діагностику цукрового діабету, постійне лікування та диспансерне спостереження за хворими на цукровий діабет, дослідження цукру крові і сечі 1 раз в 10-14 днів.

Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб. Грицюк А.І. 1985 р