Презентація на тему алгоритм лікування окс без стійкого підйому сегмента st (нестабільна

Презентація на тему: "Алгоритм лікування ОКС без стійкого підйому сегмента ST (нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда без підйому сегмента ST, інфаркт міокарда без зубця Q)" - Транскрипт:

3 Стратегія ведення хворих. Зниження ризику розвитку ішемії і симптомів. Спостереження пацієнтів з серійними ЕКГ. Повторна реєстрація маркерів некрозу міокарда.

4 До відома: Пацієнту з болем у грудях протягом перших 10 хвилин необхідно поставити робочий діагноз, на якому буде заснована стратегія лікування. Для оцінки використовуються наступні критерії: - якість дискомфорту / болю в грудях і фізикальне обстеження, орієнтоване на виявлення симптомів; - оцінка ймовірності ІХС (вік, фактори ризику, перенесені ІМ, ЧКВ, АКШ; - ЕКГ в 12 стандартних відведеннях (для визначення відхилення сегмента ST або інші порушення).

5 На підставі результатів, які повинні бути отримані протягом 10 хв після першого медичного контакту, пацієнту ставиться один з трьох основних робочих діагнозів: ОКС з підйомом сегмента (сп) ST; ОКС без підйому сегмента (бп) ST; ОКС малоймовірний (присвоюється тільки тоді, коли інше пояснення очевидно, наприклад, травма грудної клітини). Проводиться забір крові на тропонин.

Стенокардія, симптоми можуть проявлятися типово і нетипово.

6 Клінічні ознаки високого ризику: 1.Длітельние продовжуються напади стенокардії у спокої (20 хв). 2.Появление або посилення вологих хрипів в нижніх відділах легких, III тону або шуму мітральної регургітації. 3. Артеріальна гіпотонія. 4. Минущий підйом або депресія сегмента ST на 0,5-1 мм і більше в декількох відведеннях ЕКГ. 5. Набряк легень, обумовлений ішемією міокарда. 6. Вік 75 років

7 Клінічні ознаки проміжного ризику: 1. Напади стенокардії в спокої (20 хв) дозволив в спокої або після прийому нітрогліцерину. 2. Зміни зубця Т, патологічні зубці Q (рубець) на ЕКГ 3. Вік 70 років.

8 Клінічні ознаки низького ризику: 1. Вперше виникла стенокардія (II або III класу за класифікацією Канадського серцево-судинного товариства (ССS). 2. Відсутність змін на ЕКГ.

9 Догоспітальному етапі. Перший контакт з медичним працівником. 1.При наявності болю \ дискомфорту в грудях швидка діагностика і рання стратифікація ризику (вік, фактори ризику, перенесені ГІМ, ЧКВ, АКШ). 2.Незамедлітельная реєстрація та інтерпретація ЕКГ протягом 10 хвилин. 3.Визов швидкої допомоги і \ або екстрена госпіталізація. 4.Нітрати - під язик по 0,4 мг або ізосорбіт динитрат по 1,25 мг (спрей). Дотримуватися обережності при САД 90 мм рт.ст. 5. Кисень - подача 4-8 л \ хв. Якщо насичення киснем 90%. 6. При тривалої болю, не окупованої 2-х або 3-х кратним прийомом нітрогліцерину морфін 3-5 мг в \ в або підшкірно до купірування болю або появи побічних ефектів.

10 При високу ймовірність гострого коронарного синдрому (ГКС): Аспірин - розжувати мг препарату, що не покритого оболонкою, при відсутності протипоказань (I А). Клопідогрел - навантажувальна доза 300 мг, при віці 75 років - 75 мг (I А) або Тікагрелор - в навантажувальної дозі 180 мг (в залежності від наявності того чи іншого препарату) (I В). Пероральний бета-блокатор - при тахікардії або артеріальній гіпертензії (без симптомів серцевої недостатності) (I В). Оцінити вираженість факторів, що сприяють збільшенню ішемії - гіпертонія, серцева недостатність (CН), аритмії. Вжити заходів до їх усунення або зменшення.

11 Догоспітальному етапі. Швидка допомога. Якщо стан пацієнта змусило викликати 103 з приводу болю \ дискомфорту в грудній клітці, то ймовірність наявності ОКС надзвичайно висока, і основною метою має бути якомога більш швидка госпіталізація (не витрачати час на виклик спеціалізованої бригади !!)

12 Догоспітальному етапі. Швидка допомога. 1.Реєстрація ЕКГ в 12 стандартних відведеннях. При підтвердженні діагнозу ГКС без стійкого підйому ST 2. Кисень - подача 4-8 л / хв, якщо насичення киснем

13 Аспірин - слід призначати всім пацієнтам, які не мають протипоказань, з першої навантажувальної дозою, що становить 150-300 мг. (I А) Клопідогрел - навантажувальна доза 300 мг, при віці 75 років - 75 мг. (Або 600 мг для більш швидкого початку дії при плануванні чрескожного коронарного втручання (ЧКВ) або Тікагрелор - в навантажувальної дозі 180 мг (в залежності від наявності того чи іншого препарату).

14 Антикоагулянти прямої дії (не обов'язково на догоспітальному етапі, при необхідності вибір з нижче перерахованих, що є): - Фондапаринукс - (2,5 мг в день п / к) рекомендується як препарат з найбільш оптимальним профілем безпеки / ефективності щодо антикоагуляції ( I А). - Еноксапарін - (1 мг / кг двічі на день п / к) рекомендується, якщо фондапарінукс недоступний, допускається початкове в / в введення болюса 30 мг у пацієнтів з підвищеним ризиком, при віці менше 75 років (I В). У пацієнтів з кліренсом креатиніну (КлКр)

15 При планованої строкової або ранньої інвазивної стратегії препаратом вибору повинен бути або НФГ, або бівалірудин.

16 Бета-блокатор - Метопролол тартрат при тахікардії або артеріальній гіпертензії (без симптомів СН) в / в 5 мг 2-3 рази з інтервалом як мінімум 2 хв до загальної дози 15 мг, під контролем артеріального тиску (АТ) і частоти серцевих скорочень ( ЧСС) (IIа С). Атропін в дозі 0,25 - 0,5 - 1 мг в / в в разі брадикардії в поєднанні з гемодинамічної нестабільністю. Оцінити вираженість факторів, що сприяють збільшенню ішемії - гіпертонія, серцева недостатність, аритмії. Вжити заходів до їх усунення або зменшення.

19 Стратегія ведення хворих. 1.Достіженіе швидкої, повної та стійкої реперфузії за допомогою первинної ангіопластики або фібринолітичної терапії. 2.На рівні кожного регіону повинна бути створена система невідкладної медичної допомоги (I А), яка буде контролювати мережу лікарень з різними рівнями надання допомоги, і пов'язувати їх між собою ефективними шляхами транспортування пацієнтів. 3.Необходімость постійно інформувати населення про ознаки гострого серцевого нападу і необхідності своєчасного звернення за медичною допомогою.

20 Догоспітальному етапі. 1.Чрезвичайно необхідно скоротити всі затримки часу, особливо в перші 2 год з моменту появи симптомів захворювання. 2.Організація догоспитальной допомоги при зупинці серця повинна сприяти якісному проведенню серцево-легеневої реанімації, ранньої дефібриляції (при необхідності) і ефективної підтримки життєвих функцій. 3.Первічная діагностика і оцінка ризику стану пацієнта повинна бути виконана в межах 10 хвилин від моменту прибуття швидкої допомоги.

21 5 критеріїв з достовірністю 90% визначають смертність пацієнтів з ГКС в перші 30 діб: 1. Вік. 2.Уровень систолічного артеріального тиску. 3. Клас cердечной недостатності по Кillip. 4.Збільшення ЧСС. 5.Передняя локалізація інфаркту.

22 Будь-яка бригада СМП, поставивши діагноз ОКС сп ST (моніторинг ЕКГ для визначення Жизнеугрожающие аритмій (ШТ / ФШ), повинна негайно доставити пацієнта в спеціалізовану клініку для виконання первинного ЧКВ або в інший лікувальний заклад для лікування таких пацієнтів.

23 Лікувальні заходи. Кисень - подача 4-8 л / хв, якщо насичення киснем

75 років. при фібрінолізісе - 300 мг. при планує "title =" Тікагрелор - в навантажувальної дозі 180 мг (в залежності від наявності того чи іншого препарату) (I В) Або Клопідогрел - перорально в дозі насичення 300 мг, якщо вік пацієнта 75 років і 75 мг, якщо старше> 75 років. при фібрінолізісе - 300 мг. при планує "class =" link_thumb "> 24 Тікагрелор - в навантажувальної дозі 180 мг (в залежності від наявності того чи іншого препарату) (I В) Або Клопідогрел - перорально в дозі насичення 300 мг, якщо вік пацієнта 75 років і 75 мг, якщо старше> 75 років. при фібрінолізісе - 300 мг. при плануванні ЧКВ мг для більш швидкого початку дії (I С). при появі гіпотонії та брадикардії необхідно ввести атропін (0,5-1 мг внутрішньовенно, загальна доза не повинна перевищувати 2 мг ). 75 років. при фібрінолізісе - 300 мг. при планує "> 75 років. при фібрінолізісе - 300 мг. при плануванні ЧКВ - 600 мг для більш швидкого початку дії (I С). При появі гіпотонії та брадикардії необхідно ввести атропін (0,5-1 мг внутрішньовенно, загальна доза не повинна перевищувати 2 мг). "> 75 років. При фібрінолізісе - 300 мг. При планує" title = "Тікагрелор - в навантажувальної дозі 180 мг (в залежності від наявності того чи іншого препарату) (I в) або Клопідогрел - перорально в дозі насичення 300 мг, якщо вік пацієнта 75 років і 75 мг, якщо старше> 75 років. при фібрінолізісе - 300 мг. при планує "> 75 років. при фібрінолізісе - 300 мг. при планує "title =" Тікагрелор - в навантажувальної дозі 180 мг (в залежності від наявності того чи іншого препарату) (I В) Або Клопідогрел - перорально в дозі насичення 300 мг, якщо вік пацієнта 75 років і 75 мг, якщо старше> 75 років. при фібрінолізісе - 300 мг. при планує ">

25 Фибринолитическая терапія. Проводиться: 1) При відсутності протипоказань. 2) При неможливості проведення первинного ЧКВ необхідно почати проведення фібринолітичної терапії на догоспітальному етапі (II а А). особливо якщо транспортування в стаціонар займе більше 30 хв. Умови для проведення фібринолізу на догоспітальному етапі: Якщо час від початку ангінозного нападу ч, принаймні не перевищує 12 год; На ЕКГ відзначається підйом сегмента ST> 0, l mV, як мінімум в 2-х послідовних грудних відведеннях або в 2-х відведеннях від кінцівок або з'являється нова блокада лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ). Введення тромболітиків виправдано в ті ж терміни при ЕКГ ознаках істинного заднього ІМ (високі зубці R у правих прекардіальний відведеннях V 1 -V 2 і депресія сегмента ST в відведеннях V 1 -V 4 з направленим вгору зубцем Т). 0, l mV, як мінімум в 2-х послідовних грудних відведеннях або в 2-х відведеннях від кінцівок або з'являється нова блокада лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ). Введення тромболітиків виправдано в ті ж терміни при ЕКГ ознаках істинного заднього ІМ (високі зубці R у правих прекардіальний відведеннях V 1 -V 2 і депресія сегмента ST в відведеннях V 1 -V 4 з направленим вгору зубцем Т). ">

26 Альтеплаза - вводиться в / в (попередньо препарат розчиняють в мл дистильованої води або 0,9% розчину хлориду натрію) за схемою «болюс + інфузія». Доза препарату 1 мг / кг маси тіла (але не більше 100 мг): болюсно вводиться 15 мг; подальша інфузія 075 мг / кг маси тіла за 30 хв (але не більше 50 мг), потім 0,5 мг / кг (але не більше 35 мг) за 60 хв. Загальна тривалість інфузії - 1,5 ч.

27 Абсолютні протипоказання до фібринолітичної терапії: 1) Раніше перенесений геморагічний інсульт або порушення мозкового кровообігу невідомого походження. 2) Ішемічний інсульт перенесений протягом останніх 6-ти місяців, за винятком ішемічного інсульту, що стався в межах 3 ч, який може бути проліковано тромболітиками. 3) Недавня велика травма / операція / пошкодження голови (останні 3 місяців). 4) Пухлина мозку, первинна або метастатична. 5) Зміна структури мозкових судин, наявність артеріо-венозної мальформації, артеріальні аневризми. 6) Підозра на аневризму аорти. 7) Шлунково-кишкова кровотеча протягом минулого місяця. 8) Наявність ознак кровотечі або геморагічного діатезу (за винятком менструації). 9) Пункції в місцях не подаються здавлення (наприклад, біопсія печінки, поперекова пункція).

28 Відносні протипоказання до фібринолітичної терапії: 1. Транзиторний ішемічний напад останні 6 місяців. 2. Рефрактерная артеріальна гіпертензія (САД 180 мм рт.ст. і / або ДАТ 110 мм рт.ст.). 3. Прийом антикоагулянтів непрямої дії (варфарин) (чим вище МНО, тим вище ризик кровотечі). 4. Стан вагітності або протягом 1 тижня після пологів. 5. Захворювання печінки в прогресуючій стадії. 6. Загострення виразкової хвороби шлунка або 12-ти палої кишки. 7. Інфекційний ендокардит. 8. Неефективність реанімаційних заходів. Травматична або тривала (> 10 хв) серцево-легенева реанімація. 9. Для стрептокінази - попереднє застосування (> 5 днів тому і до одного року і більше) або алергічна реакція на неї. 10 хв) серцево-легенева реанімація. 9. Для стрептокінази - попереднє застосування (> 5 днів тому і до одного року і більше) або алергічна реакція на неї. ">

29 Щоб уникнути будь-яких затримок і зволікань у наданні допомоги рекомендується всіх пацієнтів, у яких було проведено дошпитальний фібрінолізіс, транспортувати до лікувального закладу, в якому є умови для виконання ЧКВ.

30 Антикоагулянтная терапія без реперфузійної терапії (при протипоказання до фібринолітичної терапії і у відсутності можливості проведення ЧКВ) Фондапаринукс - 2,5 мг п / к, потім 2,5 мг 1 раз на добу. Або Еноксапарін - в / в болюсно по 30 мг; потім через 15 хвилин п / к в дозі 1 мг / кг кожні 12 годин. Для хворих старше> 75 років не застосовується в / в болюсне введення, п / к доза зменшується до 0,75 мг / кг кожні 12 год; перші дози не повинні перевищувати 75 мг. Або Нефракціонований гепарин - в / в болюс 60 од. / Кг, не більше 4000 од. потім внутрішньовеннаінфузія в дозі 12 од / кг / год, максимально - 1 тис. од / год. 75 років не застосовується в / в болюсне введення, п / к доза зменшується до 0,75 мг / кг кожні 12 год; перші дози не повинні перевищувати 75 мг. Або Нефракціонований гепарин - в / в болюс 60 од. / Кг, не більше 4000 од. потім внутрішньовеннаінфузія в дозі 12 од / кг / год, максимально - 1 тис. од / год. ">