Препарати з позитивною інотропною дією

Адреналін. Цей гормон утворюється в мозковому шарі надниркових залоз і адренергічних нервових закінченнях, є катехоламином прямої дії, викликає стимуляцію відразу декількох адренорецепторів: а1 -, бета 1 - і бета 2 - Стимуляція а1-адреноблокатори супроводжується вираженим вазоконстрикторного дією - загальним системним звуженням судин, в тому числі прекапілярних судин шкіри, слизових оболонок, судин нирок, а також вираженим звуженням вен. Стимуляція бета 1 -адренорецепто-рів супроводжується виразним позитивним хронотропною і іно-тропний ефект. Стимуляція бета2-адренорецепторів викликає розширенням-ня бронхів.

Адреналін часто буває незамінний в критичних ситуаціях, посколь-ку він може відновити спонтанну серцеву діяльність при асистолії, підвищити АТ під час шоку, поліпшити автоматизм роботи серця і скоротливість міокарда, збільшити частоту серцевих скорочень. Цей препарат купірує бронхоспазм і нерідко є засобом вибору при анафілактичний шок. Використовується в основному як засіб першої допомоги і рідко - для дли-тельной терапії.

Приготування розчину. Адреналіну гідрохлорид випускається у вигляді 0,1% розчину в ампулах по 1 мл (в розведенні 1: 1000 або 1 мг / мл). Для внутрішньовенної інфузії 1 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду розводять в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, що створює концентрацію, рівну 4 мкг / мл.

Дози при внутрішньовенному введенні:

1) при будь-якій формі зупинки серця (асистолія, ФЖ, електромеханічна дисоціація) початкова доза - 1 мл 0,1% розчину адре-Налін гідрохлориду, розведеного в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду;

2) при анафілактичний шок і анафілактичних реакціях - 3-5 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду, розведеного в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Подальша інфузія зі швидкістю від 2 до 4 мкг / хв;

3) при стійкій гіпотензії початкова швидкість введе-ня - 2 мкг / хв, при відсутності ефекту швидкість збільшують до досягнення необхідного рівня АТ;

4) дія в залежності від швидкості введення:

• менше 1 мкг / хв - судинозвужувальну,

• від 1 до 4 мкг / хв - кардіостімулірующее,

• від 5 до 20 мкг / хв - а -адреностімулірующее,

• більше 20 мкг / хв - переважна а-адреностимулирующее.

Побічна дія: адреналін може викликати субендокардіальних ішемію і навіть інфаркт міокарда, аритмії і метаболічний ацидоз; малі дози препарату можуть призвести до гострої ниркової недостатності. У зв'язку з цим препарат не знаходить широкого застосування для тривалої внутрішньовенної терапії.

Норадреналін. Природний катехоламін, що є попередником адреналіну. Синтезується в постсинаптичних закінчення-ях симпатичних нервів, здійснює нейромедиаторную функцію. Норадреналін стимулює а -, бета 1 -адренорецептори, майже не впливає на бета 2 -адренорецептори. Відрізняється від адреналіну сильнішим вазоконстрикторного і пресорну дію, меншим стимулюючим впливав-ням на автоматизм і контрактільную здатність міокарда. Препарат викликає значне підвищення периферичного судинного опору-тивления, знижує кровоток у кишечнику, нирках і печінці, викликаючи ви-вираз ренальную і мезентеріальних вазоконстрикцію. Додавання малих доз дофаміну (1 мкг / кг / хв) сприяє збереженню ниркового кровотоку при введенні норадреналіну.

Показання до застосування: стійка і значна гіпотензія з падінням артеріального тиску нижче 70 мм рт.ст. а також при значному зниженні ОПСС.

Приготування розчину. Вміст 2 ампул (4 мг норадреналіну гідротартрат розводять в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози, що створює концентрацію 16 мкг / мл).

Дози при внутрішньовенному введенні. Первісна швидкість введення 0,5-1 мкг / хв методом титрування до отримання ефекту. Дози 1-2 мкг / хв збільшують СВ, понад 3 мкг / хв - надають вазоконстрикторное дію. При рефракторная шоці доза може бути збільшена до 8-30 мкг / хв.

Побічна дія. При тривалій інфузії можуть розвинутися ниркова недостатність і інші ускладнення (гангрена кінцівок), пов'язаний-ні з вазоконстрикторного впливом препарату. Приекстравазальний введенні препарату можлива поява некрозів, що вимагає обколювання ділянки екстравазату розчином фентоламина.

Допамін. Це попередник норадреналіну. Він стимулює а- і бета-рецептори, чинить специфічний вплив тільки на дофамінергічні рецептори. Дія цього препарату багато в чому залежить від дози.

Показання до застосування: гостра серцева недостатність, кардіогенний і септичний шок; початкова (олігуріческая) стадія гострої по-Чечня недостатності.

Приготування розчину. Допаміну гідрохлорид (дофамін) випускається в ампулах по 200 мг. 400 мг препарату (2 ампули) розводять в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози. В дан-ном розчині концентрація допаміну становить 1600 мкг / мл.

Дози при внутрішньовенному введенні: 1) початкова швидкість введення 1 мкг / (кг-хв), потім її збільшують до отримання бажаного ефекту;

2) малі дози - 1-3 мкг / (кг-хв) вводять внутрішньовенно; при цьому допамін діє переважно на чревного і особливо ниркову область, ви-викликаючи вазодилатацію цих областей і сприяючи збільшенню ниркового і мезентериального кровотоку; 3) при поступовому збільшенні швидкості до 10 мкг / (кг-хв) зростають периферична вазоконстрикція і легоч-ве оклюзійне тиск; 4) великі дози - 5-15 мкг / (кг-хв) стиму-лируют бета1-рецептори міокарда, надають опосередкований вплив за рахунок вивільнення норадреналіну в міокарді, тобто надають виразне інотропну дію; 5) в дозах понад 20 мкг / (кг-хв) допамін може викликати спазм судин нирок і брижі.

Для визначення оптимального гемодинамічного ефекту необхідно моніторування показників гемодинаміки. Якщо виникає тахі- кардия, рекомендується знизити дози або припинити подальше введення. Не можна змішувати препарат з бікарбонатом натрію, оскільки він інактивується. Тривале застосування а - і бета-агоністів знижує ефек-ність бета-адренергічної регуляції, міокард стає менш чутливих-них до инотропному впливу катехоламінів, аж до повної ут-рати гемодинамического відповіді.

Побічна дія: 1) підвищення ДЗЛК, можлива поява тахиаритмий; 2) у великих дозах може викликати виражену вазоконстрикцію.

Протипоказання. Не рекомендується вводити препарат хворим, що страждають аритміями. Слід дотримуватися обережності при високому АЗЛК.

Добутамін (добутрекс). Це синтетичний катехоламіни, який надає виражене інотропну дію. Основний механізм його дію-вия - стимуляція бета-рецепторів і підвищення скорочувальної способнос-ти міокарда. На відміну від допаміну у добутаміну відсутня СПЛАНХНІЧНИЙ вазодилатаційний ефект, але є тенденція до системної вазодилатації. Він в меншій мірі збільшує ЧСС та ДЗЛК. У зв'язку з цим добутамін показаний при лікуванні серцевої недостатності з низьким СВ, високим периферичним опором на тлі нормального або підвищеного артеріального тиску. При використанні добутаміну, як і допаміну, можливі шлуночкові аритмії. Зростання ЧСС більш ніж на 10% від ис-перехідного рівня може викликати збільшення зони міокардіальної ішемії. У хворих з супутніми ураженнями судин можливі ішемічні некрози пальців. У багатьох пацієнтів, які отримували добутамін, отме-чалось підвищення систолічного артеріального тиску на 10-20 мм рт.ст. а в окремих випадках - гіпотензія.

Показання до застосування. Добутамин призначають при гострій і хронічній серцевій недостатності, обумовленої кардіальним (гострий інфаркт міокарда, кардіогенний шок) і некардіальнимі причинами (гостра недостатність кровообігу після травми, під час і після хірургічної операції), особливо в тих випадках, коли середнє АТ вище 70 мм рт. ст. а тиск в системі малого кола вище нормальних величин. Призначають при підвищеному тиску наповнення шлуночка і ризик перевантаження правих відділів серця, що ведуть до набряку легенів; при знижений-ном МОС, обумовленому режимом ПДКВ при ШВЛ. Під час лікування добутаміном, як і іншими катехоламинами, необхідний ретельний контроль за ЧСС, ритмом серця, ЕКГ, рівнем артеріального тиску і швидкістю вливаючи-ня. Гіповолемія повинна бути усунена до початку лікування.

Приготування розчину. Флакон добутамина, що містить 250 мг пре-Параті, розводять в 250 мл 5% розчину глюкози до концентрації 1 мг / мл. Сольові розчини для розведення не рекомендуються, оскільки іони СГ можуть перешкоджати розчиненню. Не слід змішувати розчин добутаміну з лужними розчинами.

Побічна дія. У хворих з гіповолемією можлива тахікардія. За даними П. Марино, іноді спостерігаються шлуночкові аритмії.

Протипоказаний при гіпертрофічній кардіоміопатії. Через коротке періоду напіврозпаду добутамін вводять безперервно внутрішньовенно. Дія препарату настає в період від 1 до 2 хв. Для створення його стійкої концентрації в плазмі і забезпечення максимуму дії потрібно зазвичай не більше 10 хв. Застосування ударної дози не рекомендується.

Дози. Швидкість внутрішньовенного введення препарату, необхідна для підвищення ударного і хвилинного обсягу серця, коливається від 2,5 до 10 мкг / (кг-хв). Часто потрібне збільшення дози до 20 мкг / (кг-хв), в окремих випадках - понад 20 мкг / (кг-хв). Дози добутамина вище 40 мкг / (кг-хв) можуть бути токсичними.

Добутамін можна використовувати в поєднанні з допаміном для підвищення системного АТ при гіпотензії, збільшення ниркового кровотоку і сечовиділення, запобігання ризику перевантаження малого кола кровообігу, що спостерігається при введенні тільки допаміну. Короткий період напіввиведення стимуляторів бета-адренергічних рецепторів, що дорівнює кільком хвилинам, дозволяє дуже швидко адаптувати вводиться дозу до потреб гемодинаміки.

Дигоксин. На відміну від бета-адренергічних агоністів глікозиди наперстянки мають тривалий період напіввиведення (35 год) і елімінуються нирками. Тому вони менш керовані і їх застосування, особливо у відділеннях інтенсивної терапії, пов'язане з ризиком можливих ускладнень. Якщо утримується синусовий ритм, їх застосування протівопоказа-но. При гіпокаліємії, ниркової недостатності на тлі гіпоксії про-явища дигиталисной інтоксикації виникають особливо часто. Інотропну дію глікозидів обумовлено ингибицией Na-K-АТФази, що свя-зано зі стимуляцією обміну Са 2+. Дигоксин показаний при фібриляції передсердь з ЗТ і пароксизмальної миготливої ​​аритмії. Для внутрішньо-ських ін'єкцій у дорослих застосовують в дозі 0,25-0,5 мг (1-2 мл 0,025% розчину). Вводять його повільно в 10 мл 20% або 40% розчину глюкози. При невідкладних ситуаціях 0,75-1,5 мг дигоксину розводять в 250 мл 5% розчину глюкози або глюкози і вводять внутрішньовенно протягом 2 ч. Необ-ходимо рівень препарату в сироватці крові дорівнює 1-2 нг / мл.

Як швидкодіючих вазодилататорів використовують нітрати. Препарати цієї групи, викликаючи розширення просвіту судин, в тому числі коронарних, впливають на стан перед- і післянавантаження і при важких формах серцевої недостатності з високим тиском наповнення істотно підвищують СВ.

Нітрогліцерин. Основна дія нітрогліцерину - рас-слабленіе гладкої мускулатури судин. У низьких дозах забезпечує веноділатірующее ефект, в високих дозах - також розширює артеріоли і дрібні артерії, що викликає зниження ОПСС і АТ. Надаючи пряму судинорозширювальну дію, нітрогліцерин покращує кровопостачання ішемізованої ділянки міокарда. Використання нітрогліцерину в комбінації з добутаміном (10-20 мкг / (кг-хв) показано у пацієнтів з високим ризиком розвитку ішемії міокарда.

Показання до застосування: стенокардія, інфаркт міокарда, серцева недостатність при адекватному рівні АТ; легенева гіпертензія; висок-кий рівень ОПСС при підвищеному АТ.

Приготування розчину: 50 мг нітрогліцерину розводять в 500 мл рас-творителя до концентрації 0,1 мг / мл. Дози підбирають методом титрування.

Дози при внутрішньовенному введенні. Початкова доза - 10 мкг / хв (низькі дози нітрогліцерину). Поступово дозу збільшують - кожні 5 хв на 10 мкг / хв (високі дози нітрогліцерину) - до отримання чітко-го впливу на гемодинаміку. Вища доза - до 3 мкг / (кг-хв). При пере-дозуванні можливі розвиток гіпотензії та загострення ішемії міокар-да. Терапія переривчастими введеннями часто буває ефективнішою, ніж при тривалому введенні. Для внутрішньовенних вливань не слід застосовувати системи, виготовлені з полівінілхлориду, оскільки зна-ве частина препарату осідає на їх стінках. Використовують системи з пластика (поліетилен) або скляні флакони.

При тривалому (від 24 до 48 год) внутрішньовенному введенні розчину нітрогліцерину можлива тахифилаксия, що характеризується зниженням лікувального ефекту у випадках повторного введення.

Після застосування нітрогліцерину при набряку легенів виникає гіпоксемія. Зниження РаО2 пов'язують зі збільшенням шунтування крові в легенях.

Після використання високих доз нітрогліцерину нерідко розвиває-ся етанолова інтоксикація. Це обумовлено застосуванням як розчинник етилового спирту.

Протипоказання: підвищений внутрішньочерепний тиск, глаукома, гіповолемія.

Натрію нітропрусид - швидкодіючий збалансований вазодилататор, розслабляючий гладку мускулатуру як вен, так і артеріол. Не має вираженого впливу на ЧСС і серцевий ритм. Під впливом препарату знижуються ОПСС і повернення крові до серця. Одновремен-но збільшується коронарний кровотік, зростає СВ, але потреба міокарда в кисні знижується.

Показання до застосування. Нитропруссид є засобом вибору у хворих з вираженою гіпертензією на тлі низького СВ. Навіть незначне зниження ОПСС при ішемії міокарда зі зниженням насосної функції серця сприяє нормалізації СВ. Нитропруссид прямого впливу на серцевий м'яз не робить, є одним з кращих препаратів при лікуванні гіпертонічних кризів. Застосовується при ост-рій левожелудочковойнедостатності без ознак гіпотензії.

Приготування розчину: 500 мг (10 ампул) натрію нітропрусиду раз-водять в 1000 мл розчинника (концентрація 500 мг / л). Зберігають у добре захищеному від світла місці. Свіжоприготовлений розчин має коричневий відтінок. Потемнілий розчин для застосування не придатний.

Дози при внутрішньовенному введенні. Початкова швидкість введення від 0,1 мкг / (кг-хв), при низькому СВ - 0,2 мкг / (кг-хв). При гіпертонічному кризі лікування починають з 2 мкг / (кг-хв). Звичайна доза 0,5 - 5 мкг / (кг-хв). Середня швидкість введення - 0,7 мкг / кг / хв. Вища терапевтична доза - 2-3 мкг / кг / хв протягом 72 год.

Побічна дія. При тривалому застосуванні препарату можлива інтоксикація ціанідами. Це пов'язано з виснаженням в організмі запасів тіосульфіта (у курців, при порушеннях харчування, дефіциті вітаміну B12), який бере участь в інактивації ціаніду, що утворюється при метаболізмі нитропруссида. При цьому можливий розвиток лактат-ацидозу, що супроводжується головним болем, слабкістю і артеріальноюгіпотензією. Можлива також інтоксикація тиоцианатом. Ціаніди, що утворюють-ся в процесі метаболізму нитропруссида в організмі, перетворюються в тіоціанат. Накопичення останнього відбувається при нирковій недостатність-ності. Токсична концентрація тиоцианата в плазмі дорівнює 100 мг / л.