Правобічна геміколектомія 1

При цій операції видаляють всю праву половину товстої кишки, захоплюючи 10-15 см кінцевого відрізка клубової кишки, сліпу, висхідну ободову, правий вигин і праву третину поперечної ободової кишки (рис. 11, а). Завершують операцію накладенням мулі-отрансверзоанастомоза (рис. 11, б, в).

Мал. 11. Правосторонняя геміколектомія (схема).

а - межі резекції; б, в - види ілеотрансверзоанастомоза: 1 - нижня брижееч-ва артерія; 2 - ліва обо-дочно артерія; 3 - сигмовидної артерії; 4 - верхня прямокіщечная артерія; 5 - клубово-ободова арте-рія; 6 - права ободова артерія; 7 - середня ободоч-ва артерія; 8 - верхня брижова артерія.

Показання: наявність патологічного процесу в правій половині товстої кишки (рак, поліпи з малигнизацией і ін.).

Операція: широка серединна лапаротомія. Вироб-дять ревізію органів черевної порожнини. Намічають обсяг операції в залежності від характеру і поширений-ності патологічного процесу. Петлі тонкої кишки від-водять в ліву половину черевної порожнини і отгоражі-вают стерильним рушником, змоченим теплим Ізотов-ническим розчином хлориду натрію. Мобілізацію правої половини товстої кишки починаючи-ють з ілеоцекального кута, захоплюючи 10-15 см під-вздошной кишки. Для цього сліпу кишку і висхідну ободову відводять досередини і, відступивши на 1,5-2 см Кнара пані від сліпої кишки, розсікають ножицями задню па-ріетальную очеревину вздовж правого бокового каналу, про-повинен розріз від ілеоцекального кута по зовнішньому краю сліпий і висхідної ободової кишки до правого вигину (рис. 12, а). Щоб полегшити розсічення очеревини, під »її попередньо вводять на всьому протязі 0,25% Розчин новокаїну в кількості 100-120 мл. Марлевим тупфером на затиску тупо виділяють досередини сліпу і висхідну ободову кишку разом з брижі (рис. 12, б). При цьому на задній черевній стінці (в заочеревинному просторі), медиальнее видно спадна і нижня горизонтальна частини дванадцятипалої киш-ки, а латеральніше - правий сечовід, біля яких всі маніпуляції необхідно проводити з великою осто-рожностью, щоб їх не пошкодити. Кровоточать судини перев'язують. Далі мобілізують правий вигин ободоч-ної кишки і праву третину її. Для цього по частинах пе-ресекают між зажимами печінково-ободову зв'язку і перев'язують шовком (рис. 12, в). Так само перетинають сполучнотканинні тяжі між дванадцятипалої кишкою і задньою поверхнею правого вигину ободової кишки з обов'язковою перев'язкою судин шовком. При виділенні правого вигину потрібна обережність, щоб не пошкодити головку підшлункової залози і Поджо-лудочно-дванадцятипалу артерію, що може на-валити кровопостачання дванадцятипалої кишки.

Потім між зажимами по частинах перетинають і пе-ревязивают шовком шлунково-ободову зв'язку на про-тяженіі 7-8 см від правого вигину до рівня резекції правої третини поперечної ободової кишки (рис. 12, г). Великий сальник видаляють відповідно до рівня Режек-ції поперечної ободової кишки з перев'язкою судин шовком (при раку видаляють весь великий сальник).

Пере-перетин брижі починають з термінального відрізка клубової кишки, що підлягає видаленню. Для цього, відступивши на 10-15 см від сліпої кишки, тупим инстру-ментом (зажим Кохера), ближче до кишці, в брижі клубової кишки проробляють отвір; через нього проводять гумову або марлеву держалку, якої піднімають кишку, і від цього місця в сторону сліпої кишки брижі клубової кишки перетинають по годину-тям між зажимами і перев'язують шовком.

Після цього асистент двома руками піднімає догори сліпу кишку і правий вигин ободової кишки, при цьому брижа ободової кишки на # 1218; ягівается, що полегшує її перетин. Брижі і живлять праву половину товстої кишки судини - клубово-ободову і праву ободочную артерії, супроводжують їх вени і праву гілку середньої ободової артерії - окремо перетинають між зажимами і перев'язують шовком (рис. 12, д). Центральні кінці артерій надійніше перев'язати двома лігатурами. Брижі відсікають на за-жімах якнайдалі від кишки, щоб максимально прибрати лімфатичні вузли з заочеревинної клітковину, що особливо важливо при раку.

Мал. 12. Правосторонняя геміколектомія. Етапи операції.

а - розсічення задньої парієтальної очеревини від сліпої кишки до право-го вигину;

б - відділення сліпої і висхідної ободової кишки до середовищ-ній лінії (на дні рани видно сечо-цом); в - перетин печінково-ободової зв'язки; г - перетин шлунково-ободової зв'язки; д - розсічення внутрішнього листка бри-жейкі ободової кишки (місця пе-ресеченія клубової і поперечної ободової кишки зазначеного пункту-ром: 1 - права гілка середньої ободової артерії; 2 - права ободова артерія; 3 - клубово-ободова артерія.

При геміколектомії з приводу раку зазначені судини доцільно перев'язати на протяже-ванні на початку операції, перед мобілізує-цією кишки, з метою профілактики метастазірова-ня при маніпуляціях; з цією ж метою рекомендується перев'язати кишку двома марлевими смужками на 3-4 см вище і нижче пухлини. Основний стовбур середньої ободової артерії не перетинають, а обмежуються перев'язкою і перетином тільки її невеликих гілок, що йдуть до пра-вої половині ободової кишки. Тільки в разі максі-бітної мобілізації поперечної ободової кишки до лівої третини і більше (наприклад, при раку правої третини її) перев'язують і перетинають середню ободочную артерію.

Перед видаленням правої половини товстої кишки черевну порожнину відгороджують великими марлевими тампонами з залишенням ділянок, де будуть пересічені кишки. Спочатку перетинають мобілізовану частина під-вздошной кишки. Для цього попередньо кишку про-шивают сшивающим апаратом або по лінії перетину на здорові ділянки накладають кишкові затискачі (м'я-кий - на що залишається частина, жорсткий, - на що видаляється частина), між якими перетинають кишку. Далі, також між кишковими зажимами, перетинають мобілізований-ву праву третину поперечної ободової кишки. Видаляють всю мобілізовану праву половину ободової кишки разом з термінальним відрізком (10-15см) клубової кишки. Кінці товстої і тонкої кишки обробляють 3% спиртовим розчином йоду або 0,02% водним розчином хлоргексидину і закривають марлевими серветками.

Між петлею клубової кишки і поперечної обо-дочной кишкою накладають ілеотрансверзоанастомоз. Через невідповідність ширини просвіту тонкої і товстої кишки частіше накладають анастомози бік у бік або кінець тонкої в бік товстої. При накладенні анастомозу бік у бік кінці клубової кишки та ободової зашивають наглухо безперервним кетгутом і одним - двома рядами серозно-м'язових вузлових шовкових швів. Накладаючи анастомоз бік у бік, необхідно пам'ятати, що залишені-ня довгих сліпих кінців може призвести до патології, відомої під назвою «синдром сліпого кишені, або мішка».

При накладенні илеотрансверзоанастомоза бік у бік петля клубової кишки Анастомозирует з поперечного-ної ободової кишкою ізоперістальтіческім, т. Е. Кінці їх розташовані в протилежні сторони (кінець тонкої кишки розташований по ходу товстої кишки) (рис. 13).

Мал. 13. Накладення ілео-трансверзоанастомоза бік у бік.

а - формування задньої стін-ки; б - формування передньої стінки анастомозу.

Анастомоз бік в бік повинен розташовуватися по свобод-ної стрічці ободової кишки на відстані 3-4 см від її зашитого кінця і близько 2 см від кінця клубової кишки. На цьому відрізку, відступивши близько 1 см від вільної стрічки ободової кишки і близько 1 см від брижових краю тонкої кишки, між ними накладають задній ряд вузлових серозно-м'язових шовкових швів на протяже-ванні б-7 см уздовж вільної стрічки, крайні нитки-тримав -ки беруть на затискачі Кохера, а решта (між ними) сере-зают. Далі, паралельно задньому ряду серозно-м'язових швів на відстані до 1 см від нього, розкривають спочатку просвіт клубової кишки, не доходячи до крайніх ні-тей-держалок на 1-1,5 см. Потім паралельно розрізу клубової кишки розкривають просвіт ободової кишки по середині вільної стрічки, попередньо наклавши м'який кишковий затиск на що приводить відрізок під-вздошной кишки, щоб при розтині просвіту кишки кишкова вміст не затікало в черевну порожнину. Таким чином, ширина просвіту формованого анастомо через бік у бік близько 4 см, що забезпечує вільне просування кишкового вмісту з тонкої кишки в

товсту. Внутрішній ряд швів накладають черезвсеоболочкі безперервним обвівним кетгутовим швом або краще вузловими шовковими швами, зовнішній ряд (серозно-м'язові шви) накладають вузловими шовковими швами. Петлю клубової кишки по обидва боки Анастейша-моза додатково фіксують до ободової кишці дво-ма - трьома вузловими шовковими швами з кожного боку. На цьому формування илеотрансверзоанастомоза закінчено. Краї брижі товстої і тонкої кишки СШІ-вают вузловими шовковими швами, щоб в щілину між ними не могли потрапити і ущемити петлі тонкої кишки. Дефект задньої стінки очеревини на місці видаленої обо-дочной кишки усувають сшиванием країв очеревини від низу до верху безперервним кетгутом. До ложу віддаленої товстої кишки підводять дренажну трубку, яку виводять че-рез окремий розріз у правій поперекової або подвздош-ної області і фіксують до шкіри одним - двома шелко-вимі швами. Лапаротомную рану зашивають пошарово. У функціональному відношенні перевага має інвагінаціонний ілеотрансвер-зоанастомоз кінець тонкої в бік тол-стій кишки, який перешкоджає можливому об-ратному закидання химуса через анастомоз з ободоч-ної кишки в клубову.

Методика накладення інвагінаціонний анастомозу:

після видалення правої половини ободової кишки за описаною вище методикою зашивають наглухо кінець ободової кишки, а кінець клубової кишки залишається відкритим з накладеним м'яким кишковим затискачем. Клубову кишку, відступивши 2,5-3 см від її закритого м'яким затискачем кінця, анастомозируют в бік ободової кишки на відстані 3-4 см від її зашитого кінця вузловими серозно-м'язовими шовковими швами; таким чином формують задню стінку анастомозу (рис. 14).

Далі паралельно швам задньої стінки анастомозу (близько 1 см від нього) розкривають ободочную кишку по середині вільної стрічки, при цьому довжина розрізу долж-на відповідати діаметру просвіту кукси клубової кишки. По всій задній стінці майбутнього анастомозу на-кладивают другий ряд вузлових серозно-м'язових швів між краєм розрізу ободової кишки і стінкою подвздош-ної кишки на 0,7-1 см від першого ряду швів. Після цього знімають затиск і вільний кінець клубової кишки довжиною близько 2 см з брижі занурюють в просвіт ободової кишки і формують передню стінку

Мал. 14. Накладення інвагінаціонний илеотрансверзоанастомоза кінець в бік.

а - формування задньої стінки; б - анастомоз в розрізі.

анастомозу дворядними вузловими серозно-м'язовими шовковими швами.

При накладенні звичайного (неінвагінаціонного) Анас-томоза кінець тонкої в бік товстої кишки ширина його також повинна відповідати діаметру тонкої кишки.

Анастомоз накладають дворядними вузловими йшов-ковимі швами за звичайною методикою (рис. 15, а, б). Після закінчення накладення илеотрансверзоанастомоза першим або другим способом зшивають краю брижі товстої і тонкої кишки. Ліквідують дефект задньої стінки брю-шини шляхом зшивання безперервним кетгутом країв брю-шини по ходу бічного каналу (рис. 15, в).

До ложу віддаленої товстої кишки підводять дренажну трубку для введення антибіотиків. Трубку виводять через окремий розріз у правій поперекової або клубової області і фіксують до шкіри. Лапаротомную рану заши-вают пошарово. При недостатній підготовці кишечника для розвантаження анастомозу перед зашиванням черевної порожнини вільний кінець ободової кишки виводять до анастомозу на передню черевну стінку через розріз праворуч на рівні правого вигину, де формують кінцеву колостому. Через 2-3 тижнів колостому закривають поза-очеревинної під м # 1205; стной анестезією. Для розвантаження анастомозу також вводять широку трубку в кінець ободової кишки проксимальніше анастомозу (Бір - Браун - Кюм-мель) (рис. 15, г).

Мал. 15. Накладення илеотрансверзоанастомоза ко-нец в бік.

а - формування задньої стін-ки; б - формування передньої стінки; в - дренування забру-шинного простору дренаж-ної трубкою, закриття дефекту задньої парієтальної очеревини:

г - введення в кінець ободової кишки трубки для розвантаження ана-стомоза.

Показання: 1) наявність ракової пухлини в дистальних відділах товстої кишки з явищами обтураційній НЕ-прохідності без симптомів перитоніту на фоні загального важкого стану хворого, що не дозволяє вико-нить радикальну операцію. У цих випадках цекостоми або колостомию (проксимальніше пухлини) виробляють як мінімальне оперативне втручання для розвантаження кишечника (або як перший етап радикальної операції при відсутності метастазів); 2) цекостоми також виконують з метою розвантаження кишечника і анастомозу при лівосторонньої геміколекто-ми Академії, резекції сигмовидної ободової кишки або інших дистальних відділів товстої кишки, що створює сприятливих-ятние умови для загоєння анастомозу, особливо при недостатній підготовці кишечника до операції.

Операція: косим перемінним розрізом в правій під-вздошной області (як при апендектомії) з розсікти-ням апоневроза зовнішнього косого м'яза тупо поділяють між волокнами внутрішню косу і поперечну м'язи, потім розсікають очеревину і розкривають черевну, порожнину. Витягають сліпу кишку, передню стінку її якомога більше виводять з черевної порожнини і рану ізолюють марлевими серветками. Якщо цекостоми справи-ють як екстрену операцію при непрохідності товстої кишки для формування цекостоми за типом свища Витце-ля або Штамма - Кадера, на передню стінку сліпої кишки накладають кісетний шов діаметром 1,5-2 см (рис. 16, а) . Стінку сліпої кишки в центрі кисета розкривають і в просвіт її вводять товсту гумову трубку діаметром до 1,5 см, яку одним кетгутовим швом підшивають до краю отвору в стінці кишки (рис. 16, б). Після цього асистент занурює трубку в просвіт кишки разом з підшитий стінкою, а хірург затягує кисетний шов навколо трубки і зав'язує. Для кращої герметичності іноді навколо трубки накладають другий кісетний шов, відступивши 0,5-1 см від першого. Очеревину зшивають неодмінно-ривним або вузловим кетгутом з загарбання стінки сліпої кишки (рис. 16, в) навколо гумової трубки на 1 см від неї (перший варіант), або ж сліпу кишку підшивають вузловими шовковими швами до парієтальної очеревини по окружності рани (другий варіант ). Потім цими ж нитками пришивають краю шкірної рани до стінки сліпої кишки навколо гумової трубки (на 1 см від неї).

Мал. 16. цекостоми. Ця-пи операції.

а - накладення кисетного шва на передню стінку сліпої кишки;

б - розтин стінки кишки в центрі кисетного шва і введення в просвіт кишки товстої резино-вої трубки, яку підшивають до краю отвору в кишці; в - занурення гумової трубки в кисетний шов, зшивання брюш-ни з загарбання стінки сле-співай кишки навколо трубки.

Рану пошарово вшивають до підшитий сліпої кишки. Дво-ма боковими нитками швів шкіри по обидві сторони міцно обв'язують трубку біля основи, щоб вона не випала з просвіту кишки. На зовнішню частину гумової трубки нарощують широку канюлю з трубкою того ж диамет-ра. Кінець трубки опускають в банку з розчином хлору-на, підвішують до ліжка хворого.

Після того, як потреба в розвантажувальної цекостоми відпаде, трубку видаляють і свищ поступово самостійно-тельно закривається.