постинсультная депресія
Вперше розвиток депресії як одного з можливих ускладнень інсульту було описано в 1980 р Депресія є досить серйозним ускладненням ішемічного інсульту, пов'язаних з емоційно-вольовою сферою. Величезне значення постінсультной депресії визначається не тільки її високою частотою, але і роллю в перебігу і вплив на прогноз цереброваскулярного захворювання. Вплив депресії настільки велике, що вона вважається незалежним фактором ризику в патофизиологическом прогресуванні серцево-судинних захворювань.
два типи депресій, пов'язаних з судинною патологією головного мозку.
• депресія при макроангиопатии - відповідає постінсультной депресії
• депресія при микроангиопатии - відповідає поняттю «васкулярная депресія»
виділяються наступні аспекти депресії.
• депресія як психогенна реакція на порушення неврологічних функцій після інсульту
• депресія як прямий наслідок пошкодження деяких зон мозку або локальних інфарктів
• вплив депресії на перебіг неврологічних розладів
прийнято виділяти наступні види депресії при цереброваскулярної патології:
• постинсультная депресія
• депресія, яка виникла на тлі хронічних порушень мозкового кровообігу
Депресія може сприяти розвитку прогресування судинних захворювань за допомогою наступних механізмів (що може призводити до збільшення ризику повторного інсульту).
• активація гіпоталамо-пітуїтарно-адренокортікальной осі
• збільшення симпатоадреналової активності
• судинне запалення
• гіперкоагуляція
Основними факторами, що визначають розвиток постінсультной депресії, вважаються:
• локалізація вогнища
• розмір вогнища
• час від моменту виникнення інсульту
• розмір шлуночків
• передбачається, що деякі цереброваскулярні фактори ризику, які збільшують ризик інсульту, також збільшують ризик розвитку депресії
Вважається, що найбільш часто постинсультная депресія розвивається внаслідок вогнищ ураження в лівій лобовій області або в прилеглих базальних ядрах, в інших дослідженнях показана роль підкіркових гангліїв правої півкулі або схиляються до об'єднання цих варіантів. У деяких дослідженнях обгрунтовується, що на розвиток постінсультной депресії впливають порушення таламокортікальной і стріатной систем. Крім того, вогнище локалізації впливає не стільки на сам факт розвитку постінсультной депресії, скільки на її клінічні прояви. В якості однієї з причин можна розглядати і порушення обміну нейромедіаторів, зокрема серотоніну і норадреналіну, в базальних гангліях і лобових частках.
Для судинної (в тому числі, постінсультной) депресії характерні. велика кількість соматичних і іпохондричних скарг, одноманітність і настирливість поведінки - «Скаржники», «ниючі» депресії. Постінсультні депресії за своїми проявами трохи відрізняються від ендогенних депресій, що виникли в літньому віці. У гострому постинсультном періоді можливо ускладнення картини депресії патологічним (насильницьким) плачемо; можливі спалахи тривожно-боязкого збудження і нічні деліріозні епізоди. Тривалість постінсультних депресій варіює в широких межах від 2-3 місяців до 1-2 років.
На думку професора Богусславскі, всі симптоми постінсультной депресії відповідають лише реактивному типу. А Стюарт вважає, що постинсультная депресія може протікати по реактивному і ендогенного типам.
Незважаючи на виняткову важливість своєчасного розпізнавання депресивного стану, зробити це не завжди просто. За деякими даними, це вдається лише в 10% випадків. Поряд з характерними клінічними проявами провідне місце в діагностиці постінсультной депресії і оцінці ступеня її тяжкості займають різні шкали, опитувальники і тести. Класифікуються вони по різних рівнів чутливості і специфічності. Перевагою цих методів є їх інформативність при використанні в дослідженнях. Недолік же полягає в відчутної складності для практичних цілей.
Важливими методами корекції постинсультной депресії є.
• ранній початок реабілітаційних заходів (кинезотерапия, фізіотерапія, заняття по відновленню мови)
• застосування антидепресантів
• психотерапія
При лікуванні постинсультной депресії була встановлена ефективність таких антидепресантів, як нортриптилин, тразодон, циталопрам, флуоксетин, дезипрамін, пароксетин, амоксапін, серталін. Препарат першого вибору поки не визначений. Найчастіше рекомендується використовувати інгібітори зворотного захоплення серотоніну завдяки зменшенню побічних ефектів і високу ефективність, яка не поступається дії трициклічнихантидепресантів.
Вибір антидепресанту зазвичай визначається провідними симптомами депресії і характером супутніх захворювань.
• наявність тривоги, неспокою, дратівливості є показаннями до призначення тразодон, венлафаксина, циталопрама
• при апатії, психомоторної загальмованості, втоми передбачається використання таких антидепресантів, як пароксетин, серталін, ребоксетін
• при лікуванні постинсультной депресії, що поєднується з генералізованим тривожним розладом. ефективний нортриптилин
На даний момент не існує певних рекомендацій щодо часу початку і тривалості терапії. Але перевагу явно віддається раннього початку терапії антидепресантами і їх тривалого застосування. Обговорюється і питання про можливість призначення антидепресантів всім хворим після інсульту з метою профілактики постінсультной депресії. Показано, що прийом серталіна знижує ризик розвитку постінсультной депресії майже в 3 рази, тоді як застосування миансерина такого ефекту не чинить.
Значно рідше антидепресантів для лікування постинсультной депресії застосовуються психостимулятори. хоча в дослідженнях ефективності декстроамфетамін і метилфенидата відзначено зменшення вираженості симптомів депресії. Обговорюється також питання про використання при постинсультной депресії ЕСТ. Йдеться в основному про випадки резистентності депресії до антидепресантів.
В останні роки при лікуванні постинсультной депресії знаходять застосування транскраніальна магнітна стимуляція. яка при значно меншій частоті побічних реакцій за ефективністю не поступається ЕСТ. Є підстави вважати, що транскраніальна стимуляція стане найбільш безпечним методом лікування постинсультной депресії, резистентної до антидепресантів.
Необхідним доповненням до медикаментозного лікування вважається психотерапевтичний вплив. У ряді досліджень доведено ефективність когнітивної поведінкової терапії у хворих з постинсультной депресії. На великій вибірці пацієнтів показано, що сеанси когнітивної поведінкової терапії сприяють більш помітного регресу депресивної симптоматики, ніж звичайна раціональна психотерапія.