Порядок заповнення зворотного боку карти виклику

СКАРГИ. з'ясовують і описують головні або провідні скарги на момент огляду, детально встановлюють їх характер. Потім з'ясовують і описують загальні скарги, з огляду на, в тому числі, привід до виклику. З'ясовують і описують зміни загального стану (зниження ваги, слабкість, набряки і т.п.).

АНАМНЕЗ. короткий анамнез цього захворювання (розвиток хвороби від її початку до теперішнього моменту) і відомості з анамнезу життя, перенесені захворювання, що мають значення для діагностики даного захворювання.

При расспросе потрібно отримати точні відповіді на наступні питання: коли почалося захворювання; як воно почалося; як воно протікало; які проводилися дослідження, їх результати, яке проводилося лікування і яка його ефективність і т.п. що мають значення для діагностики даного захворювання

Епідеміологічний анамнез - у всіх інфекційних і лихоманить хворих. Гінекологічний анамнез - у жінок при болях в животі і / або зниження артеріального тиску, непритомності; у жінок в післяпологовому періоді уточнювати час, що минув з моменту останніх пологів. Алергологічний анамнез - перед призначенням будь-якого лікарського засобу.

Загальний стан - задовільний, середньої тяжкості, важкий, термінальне (потрібне підкреслити).

Свідомість може бути: ясне, оглушення, сопор, кома (потрібне підкреслити). Крім загальноприйнятої вУкаіни класифікації порушення свідомості необхідно користуватися оцінкою свідомості за допомогою шкали «GLASGOW COMA»:

Дорослі та діти старше 4 років

Цифрами вказано кількість балів за однією ознакою, бали за кожною ознакою підсумовуються: 15 балів - свідомість ясна 12 - 9 балів - сопор 14 - 13 балів - оглушення 8 - 3 бали - кома

Бали за шкалою коми Глазго - після підрахунку вказати цифрою.

Становище - активне (хворий може довільно змінювати положення в залежності від обставин, може сам себе обслуговувати), пасивне (хворі через сильну слабкість, тяжкості стану або втрати свідомості не можуть самостійно змінити положення тіла або окремих частин, навіть якщо воно дуже йому незручно ), вимушене (потрібне підкреслити). Вимушене положення хворий приймає свідомо чи інстинктивно для ослаблення або припинення наявних у нього обтяжливих відчуттів - біль, задишка, кашель і т.п. Якщо є вимушене положення, його слід описати (ортопное, лежачи на хворому боці, коліно-ліктьове положення, лежачи на спині, лежачи на животі і т.д.).

Шкірні покриви можуть бути: сухі, вологі; за кольором - звичайного пофарбування, бліді, гиперемовані, ціанотичний, жовтяничні (потрібне підкреслити), крім того, зміни кольору шкіри можуть бути тотальними і локальними. При необхідності внести додаткові дані, що стосуються забарвлення і вологості, використовується вільний рядок в графі «шкірні покриви». Висип може бути уртикарная, везикулезная, папульозна, геморагічна і т.п. У графі «висип» вказується характер висипу (або її відсутність), повний опис висипу виноситься в розділ «status localis». Пролежні, набряки - є, немає (якщо є - вказати локалізацію). Лімфатичні вузли (не збільшені, збільшені) - при збільшенні вказати локалізацію, наявність (відсутність) хворобливості. Температура (вказується цифрою).

Органи дихання: Частота дихальних рухів (цифра). Задишка - експіраторна, інспіраторна, змішана (потрібне підкреслити); при відсутності задишки поля залишаються підкресленими. Патологічний подих (вказати яке - Грокко, Чейн-Стокса, Біота, Куссмауля тощо). Аускультативно дихання може бути везикулярним, жорстким, бронхіальним, пуерільное, ослабленим, а також відсутні (потрібне підкреслити). При виявленні патології вказати локалізацію (тотально, праворуч, ліворуч, в ... відділах).

Хрипи можуть бути відсутніми, бути сухими (свистячими і / або дзижчать) або вологими (дрібно-, середньо- і крунопузирчатимі, дзвінкими або недзвінкі) (потрібне підкреслити) тотально або в певних відділах. При наявності крепітації, шуму тертя плеври вказати, над якими відділами.

Перкуторнийзвук може бути легеневим, коробочним, тимпаническим, притупленим або тупим, тотально або над певними відділами (вказати якими).

Кашель може бути відсутнім або бути сухим, «гавкаючим», вологим, (при наявності кашлю потрібне підкреслити), при цьому мокрота може бути відсутнім або бути слизової, гнійної, «іржавої», кров'яною, пінистої і т.п. мізерної або рясної і т.п. (Потрібне вказати).

Органи кровообігу. Пульс (цифра / в 1 хв.), Пульс може бути ритмічним або аритмічним (потрібне підкреслити). Наповнення пульсу може бути задовільним, слабким, різним (pulsus differens), крім того, пульс може бути відсутнім (потрібне вказати). Дефіцит пульсу - різниця між числом серцевих скорочень (ЧСС) і частотою пульсу, може виявлятися при наявності миготливої ​​аритмії або частої екстрасистолії (вказується цифрою).

Частота серцевих скорочень (цифра / в 1 хв.). Тони серця при їх вислуховуванні можуть бути звучними, приглушеними, глухими (потрібне підкреслити).

Шум може бути систолічним або діастолічним (потрібне підкреслити і вказати, в яких точках вислуховується, куди проводиться). При відсутності шумів вказати, що шуми відсутні. Шум тертя перикарда - при наявності підкреслити дану позицію, при відсутності - дана позиція не відзначається. Акцент (посилення) I або II тону (вказати який тон і над якою точкою вислуховується). Якщо акцент невислуховується - вказати, що акценту немає.

Органи травлення. Мова може бути вологий, сухий (потрібне підкреслити); чистий або обкладений нальотом (вказати колір нальоту і його локалізація); зі слідами прикусу і т.п.

Печінка може не пальпироваться, виступати з-під краю реберної дуги (вказати на скільки см). Селезінка в нормі не прощупується, стає доступною пальпації тільки при збільшенні або значному опущенні.

Блювота може бути відсутнім або бути з'їденою їжею, «кавовою гущею», жовчю і т.п. При відсутності блювоти вказати, що її немає, при наявності вказати, скільки разів і чим. Стілець може бути оформленим, рідким, кашкоподібним, мати патологічні домішки. У відведеній позиції вказується консистенція, частота, забарвлення, наявність домішок. При відсутності стільця - відобразити і вказати, протягом якого часу.

Нервова система: крім рівня свідомості, оцінка якого дається на початку опису об'єктивних даних, відбивається поведінку пацієнта: спокійне, неспокійне, збуджений (потрібне підкреслити), його доступність контакту, чутливість (не порушена, знижена (вказати де), відсутній (вказати де) і т.п.). Мова - виразна, дизартрія, афазія (потрібне підкреслити), при наявності афазії вказати яка (моторна, сенсорна, тотальна і т.п.), Зірочка - однакові, анізокорія (в відведеної позиції використовуються позначення: «=», «>», «<»), величина – обычные, широкие, узкие (нужное подчеркнуть), реакция на свет – живая, вялая, отсутствует и т.п. (нужное вписать). Наличие и вид нистагма – горизонтальный, вертикальный, ротаторный и т.д. (указать). Асимметрия лица – при выявлении описать, при отсутствии – отразить отсутствие. Очаговые симптомы – при наличии указать какие, отсутствие отразить. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), при выявлении – нужное подчеркнуть, при отсутствии – отразить отсутствие.

Сечостатева система. Необхідно відзначити дизуричні розлади або їх відсутність, наявність або відсутність крові в сечі, висоту стояння дна сечового міхура при затримці сечі і т.д. Симптомпоколачивания може бути негативним або позитивним (вказати з якого боку).

Status localis (локальний статус) - при місцевих патологічних процесах. Описуються видимі зміни в ураженій області, дані пальпації і т.д.

Додаткові методи дослідження та їх результат (описати). Надана допомога і її ефект (ефект оцінюється і вказується після кожного етапу терапії). При транспортуванні в стаціонар (травмпункт і т.д.) вказується її здійснення, стан пацієнта при транспортуванні і після прибуття в стаціонар (травмпункт і т.д.).

Витратні матеріали - вказується витратний матеріал, використаний при виконанні даного виклику (шприци, із зазначенням обсягу і кількості, бахіли, серветки, бинти і т.д.); при безрезультатних виклики витратний матеріал не вказується.

Всі показники, що містяться в трафареті карти виклику, є обов'язковими для виявлення і опису незалежно від нозологічної форми.

При відсутності свідомості у пацієнта в першу чергу необхідно визначити наявність (або відсутність) порушення вітальних функцій. При порушенні вітальних функцій, термінальному стані допустимо проведення огляду не в повному обсязі, з огляду на необхідність негайного початку інтенсивної терапії та реанімаційних заходів. При відсутності порушення вітальних функцій проводиться повний огляд.

Для внесення необхідних відомостей, які не обліковані в трафареті, використовується вільні рядки в нижній частині карти.

Якщо пацієнт, після прибуття бригади ШМД на місце виклику, перебуває без свідомості, медичний працівник бригади, при відсутності офіційних представників пацієнта, самостійно приймає рішення про необхідний медичному втручанні.

Після закінчення заповнення описової частини карти виклику вказується дата і номер наряду. Карта завіряється особистим підписом старшого по бригаді медичного працівника.

Фельдшер (медична сестра) з прийому викликів швидкої медичної допомоги та передачі їх виїзним бригадам СМП підстанцій (філій) після проведення первинної перевірки в лівому нижньому кутку ставить особистий підпис з розшифровкою.

Карта також підписується (із зазначенням П.І.Б.) відповідальною особою (старший лікар, завідувач підстанцією), що проводив перевірку карти виклику (в разі використання штампа, стежити, щоб відбиток не перекриває текст).