Поліморбідність (множинність захворювань у одного пацієнта) - одна з найскладніших проблем, з

Поліморбідність (множинність захворювань у одного пацієнта) - одна з найскладніших проблем, з якою доводиться стикатися лікарям при роботі з хворими похилого та старечого віку. Взаємовплив захворювань змінює класичну клінічну картину, характер перебігу, збільшує кількість ускладнень і їх тяжкість, погіршує якість життя, обмежує можливості лікувально-дл

ського процесу, нерідко погіршує життєвий прогноз. З віком відбувається «накопичення» хронічних захворювань.

В умовах поліморбідності відбувається складне переплетіння багатьох симптомів, знижується їх первинна діагностична цінність і, в той же час, різні прояви можуть потенціювати один одного, підсилюючи клінічні симптоми, приводячи до розвитку «синдрому взаємного обтяження», - це, коли загострення однієї хвороби викликає загострення інших. Запалення легенів викликає декомпенсацію цукрового діабету, помірна анемія з супутньою ІХС може погіршити функціональний клас стенокардії або викликати клінічні прояви серцевої недостатності.

Існує думка, що вік людини є основною умовою поліморбідності. Терміни початку захворювань, які формують синдром поліморбідності, і їх хронізації припадає на молодий вік (30-45 років) і середній вік (46-60 років), а результат їх сумарного накопичення, період яскравої клінічної демонстрації починають проявлятися в літньому віці (61-75 років), подальші прожиті роки лише додають кількість хвороб.

Дане припущення вірне лише частково. Досвід показує, що старі люди і довгожителі активніші, хронічні захворювання у них протікають менш агресивно. Вони рідше звертаються за медичною допомогою.

Механізми розвитку поліморбідності:

єдиний патогенетичний механізм;

причинно - наслідковий взаємозв'язок;

загальні інволюційні зміни;

Одним із шляхів формування поліморбідності є розвиток захворювань, що мають єдиний патогенетичний механізм. Прикладом такого типу формування є розвиток у одного хворого групи захворювань, обумовлених атеросклерозом (ішемічна хвороба серця, дисциркуляторна енцефалопатія, артеріальна гіпертензія, атеросклероз судин нижніх кінцівок, атеросклероз мезентеріальних судин).

Інший шлях розвитку поліморбідності - причинно-наслідковий трансформація. В цьому випадку розвинене захворювання призводить до функціональних, а потім і до органічних порушень в системі органів, об'єднаних спільними функціями з подальшим формуванням ряду нозологічних форм. Характерним прикладом служать захворювання шлунково-кишкового тракту, коли початок процесу з ураженням одного органу викликає розвиток ряду захворювань інших органів шлунково-кишкового тракту. Хронічний холецистит, хронічний гастрит, хронічний панкреатит, хронічний коліт і т.д.

Ланцюг таких несприятливих подій призводить до формування у людей похилого віку декількох гастроентерологічних захворювань одночасно при наявності і загальносоматичних хвороб.

Третій шлях формування поліморбідності - ятрогенний, коли тривале застосування медикаментозних препаратів призводить до виникнення побічних ускладнень, що переростають в самостійні нозологічні форми. Класичним прикладом можуть служити захворювання після тривалого застосування кортикостероїдів (АГ, остеопороз, виразкова хвороба, стероїдний діабет). Необхідно відзначити, що саме цей шлях формування поліморбідності представляється найменш вивченим.

Безсумнівно, що всі три перерахованих механізмів формування поліморбідності можуть перетинатися і вступати у взаємодію.

2.2 Артеріальна гіпертензія і супутні захворювання у літніх пацієнтів

Артеріальна гіпертензія в літньому віці і ізольована систолічна гіпертонія.

Сучасні рекомендації розглядають систолічний АТ (АТс) поряд з діастолічним (АТд) як критерій діагностики, ваги контролю і ефективності антигіпертензивної терапії. Це пов'язано з тім, що в проспективних дослідженнях (MRFIT) встановлено тісний, незалежна від віку, сильніша, ніж для АТд асоціація АТс з ризиком розвитку коронарних, мозкових і ниркових ускладнень. Зниження АТс призводить до виразно зменшення цього ризику. Таким чином, у літніх людей систолічний АТ дозволяє краще прогнозувати ризик ускладнень, ніж діастолічний АТ. Нещодавно було встановлено, що ще більше значення має підвищений пульсовий тиск.

При діагностиці гіпертензії слід враховувати, що у літніх людей можна виявити помилкове підвищення артеріального тиску ( "псевдогіпертонія") внаслідок підвищення жорсткості судин. Крім того, у літніх хворих нерідко зустрічаються "гіпертонія білого халата", постпрандіальна і ортостатична гіпотонія. Якщо АТ починає підвищуватися після 60 років або погано піддається лікуванню, необхідно виключити вторинну гіпертонію в першу чергу за рахунок стенозирования ниркової артерії атеросклеротичного генезу.

Лікування старечої гіпертензії, включаючи ізольовану систолічну, призводить до достовірного зниження частоти інсульту, ІХС, серцевої недостатності та смертності. Терапію доцільно починати з більш низьких доз антигіпертензивних препаратів. Переважно використання діуретиків. Альтернативою є довготривалі антагоністи кальцію з групи дигідропіридинів.

Лікування артеріальної гіпертензії, в тому числі ізольованою систолічною, у літніх пацієнтів повинно починатися з немедикаментозних заходів, перш за все обмеження прийому солі і зниження ваги. Якщо не досягнуто бажане зниження артеріального тиску, показано фармакологічне лікування. Початкові дози антигіпертензивних препаратів при лікуванні літніх повинні бути вдвічі менше, ніж у пацієнтів молодого і середнього віку. Рекомендується починати лікування з діуретиків зважаючи на їх доведеною в ході численних рандомізованих досліджень ефективності в плані зниження захворюваності і смертності в осіб похилого віку. Нещодавно завершилося дослідження SystEur продемонструвало здатність дигідропіридинових антагоністів кальцію тривалої дії попереджати розвиток інсультів в групі літніх пацієнтів з ізольованою систолічною гіпертонією.

В силу клінічних особливостей артеріальної гіпертонії в літньому віці з обережністю слід застосовувати препарати, що можуть спричинити ортостатичну гіпотонію (# 945; -адреноблоктори) і порушення когнітивних функцій (центральні # 945; 2-адренергічні агоністи).

Цільовий рівень АТ у літніх пацієнтів такий же, як і у молодих, однак, у випадках тяжкої, які тривалий час нелеченной систолічною гіпертензії бажаним є зниження систолічного артеріального тиску до 160 мм рт. ст.

ОСОБЛИВОСТІ АГ У ЛІТНІХ:

Гіпертонії білого халата;

Ортостатичної і постпрандиальной гіпотонії.

Підвищена солечувствітельностью і варіабельність АТ.

Артеріальна гіпертензія в постменопаузі.

Наявні дані свідчать про міжстатевих відмінності гемодинамічних показників у хворих на есенціальну гіпертонію: у жінок в порівнянні з чоловіками вище ЧСС в спокої, серцевий індекс і пульсовий АТ. У жінок менше маса міокарда лівого шлуночка при будь-якому рівні АТ, однак, ці відмінності зникають після менопаузи. Використання специфічних по підлозі критеріїв ГЛШ (134 г / м 'для чоловіків і 110 г / м "для жінок) показало, що ГЛШ у хворих, які страждають на артеріальну гіпертонію, серед жінок відзначається частіше в порівнянні з чоловіками того ж віку. Крім того, у жінок частіше виявляється "гіпертонія білого халата", висока варіабельність АТ.