Показання і техніка накладання вихідних акушерських щипців

Накладання-ня щипців застосовується у випадках, коли потрібне термінове закінчення пологів в періоді вигнання і є умови для виконання цієї опера-ції. Виділяються 2 групи показань: показання, пов'язані зі станом плоду і станом матері. Нерідко спостерігаються їх поєднання.

Показанням для накладення щипців в інтересах плода є гіпо- ксія, що розвинулася внаслідок різних причин (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, випадання пуповини, слабкість родової діяльності, пізній гестоз, коротка пуповина, обвиття пуповини навколо шиї та ін.). Акушер, провідний пологи, відповідає за своєчасність діагностики гіпоксії плода і вибору адекватної тактики ведення породіллі, в тому числі визначення способу розродження.

В інтересах породіллі накладення щипців виробляють за наступними показниками: 1) вторинна слабкість родової діяльності, що супроводжується зупинкою поступального руху плода в кінці періоду вигнання; 2) важкі прояви пізнього гестозу (прееклампсія, еклампсія, Вира-женная гіпертензія, одна з безлічі консервативної терапії); 3) кровоте-чення в II періоді пологів, обумовлене передчасної відшаруванням нор-мально розташованої плаценти, розривом судин при оболочечном при-кріпленні пуповини; 4) хвороби серцево-судинної системи в стадії декомпенсації; 5) розлади дихання внаслідок захворювань легенів, що вимагають виключення потуг; 6) захворювання загального характеру, гострі і хронічні інфекції, висока температура у породіллі. Накладення аку-шерскіх щипців може знадобитися породіллям, що перенесли напередодні пологів хірургічне втручання на органах черевної порожнини (неможливе тю м'язів черевного преса забезпечити повноцінні потуги). При-сування акушерських щипців в деяких випадках може бути показано при туберкульозі, захворюваннях нервової системи, нирок, органів зору (найбільш

частим показанням для накладення щипців є міопія високого сте-пені).

Таким чином, показання для накладання акушерських щипців в інте-ресах породіллі можуть бути обумовлені необхідністю термінового оконча-ня пологів або необхідністю виключення потуг. Перераховані показу-ня в багатьох випадках є поєднаними, які вимагають екстреного закінчення пологів в інтересах не тільки матері, але й плоду. Показання для накладення акушерських щипців не специфічні для цієї операції, вони можуть з'явитися показаннями і для інших операцій (кесарів розтин, вакуум-екстракція плода, плодоразрушающие операції). Вибір родоразрешающей операції багато в чому залежить від наявності певних умов, що дозволяють виконати конкретну операцію. Ці умови мають суще недержавні відмінності, тому в кожному випадку необхідна їх ретельна оцінка для правильного вибору способу розродження.

Умови для накладання акушерських щипців. При на-додатку щипців необхідні наступні умови:

1. Живий плід. У разі загибелі плоду і наявності показань для екс-тертя розродження виконуються плодоразрушающие операції, в ред-ких екстремальних випадках - кесарів розтин. Акушерські щипці при наявності мертвого плоду протипоказані.

2. Повне розкриття маткового зіву. Відступ від цієї умови неминуче призведе до розриву шийки матки і нижнього сегмента матки.

3. Відсутність плодового міхура. Ця умова випливає з попереднього, так як при правильному веденні пологів при настанні повного розкриття маткового зіву плодовий міхур повинен бути розкритий.

4. Головка плода повинна перебувати у вузькій частині порожнини або у виході з малого таза. При інших варіантах положення головки застосування акушерських щипців протипоказано. Точне визначення положення голівки в малому тазу можливо тільки при піхвовому обстеженні, яке обов'язково проводиться перед накладенням акушерських щипців. Якщо нижній полюс голівки визначається між площиною вузької частини малого таза і площиною виходу, то це означає, що голівка знаходиться у вузькій частині порожнини малого таза. З точки зору біомеханізма пологів, такий стан головки відповідає внутрішньому повороту головки, який буде завершений, коли головка опуститься на тазове дно, т. Е. В вихід з малого таза. При голівці, що знаходиться у вузькій частині порожнини малого тазу, сагітальний (стріловидний) шов розташовується в одному з косих розмірів таза. Після того як головка опуститься на тазове дно, при піхвовому обстеженні сагиттальний шов визначається в прямому розмірі виходу з малого таза, вся порожнину малого таза виконана голівкою, його відділи не доступні для пальпації. При цьому головка закінчила внутрішній поворот, потім слідує наступний момент біомеханізма пологів - розгинання голівки (якщо має місце передній вид потиличного вставляння).

5. Головка плоду повинна відповідати середнім розмірам голівки доношеної плоду, т. Е. Бути надмірно великий (гідроцефалія, круп-ний або гігантський плід) або дуже маленькою (недоношена плід). Це пов'язано з розмірами щипців, які підходять тільки для головки доношеної плоду середніх розмірів, застосування їх в іншому випадку стає травматичним для плоду і для матері.

6. Достатні розміри таза, що дозволяють пройти витягується щип-цями голівці. При вузькому тазі щипці є досить небезпечним инстру-ментом, тому їх застосування протипоказано.

Операція накладення акушерських щипців вимагає наявності всіх пере-чисельних умов. Приступаючи до розродження за допомогою щипців, акушер повинен мати чітке уявлення про біомеханізме пологів, якому доведеться штучно наслідувати. Необхідно орієнтуватися в тому, які моменти біомеханізма пологів головка вже встигла виконати і які їй належить зробити за допомогою щипців. Щипці є тягне інструментом, який заміняє відсутню силу потуг. Застосування щипців з іншими цілями (виправлення неправильних вставлений головки, заднього виду потиличного вставляння, як виправляє і ротаційного инстру-мента) давно виключено.

Підготовка до накладання акушерських щипців. Щипці накладаються в положенні породіллі на операційному столі (або на Рахманівському ліжка) на спині, з ногами, зігнутими в колінних і тазостегнових суглобах. Перед операцією повинні бути спорожнені кишечнику-ник і сечовий міхур, продезінфіковані зовнішні статеві органи. Перед операцією проводиться ретельне вагінальне обстеження з метою підтвердження наявності умов для накладення щипців. Залежно від положення головки визначається, який варіант операції буде застосований: порожнинні акушерські щипці при голівці, що знаходиться у вузькій частині порожнини малого тазу, або вихідні акушерські щипці, якщо головка опустилася на тазове дно, т. Е. В вихід з малого таза.

Застосування наркозу при накладенні акушерських щипців бажано, а в багатьох випадках обов'язково. Крім того, у багатьох випадках застосування акушерських щипців обумовлено необхідністю виключення потужной діяльності у породіллі, що може бути досягнуто тільки при адекватній анестезії. Наркоз потрібно і для знеболювання цієї операції, що само по собі дуже важливо. При накладенні щипців застосовують інгалят-ційний, внутрішньовенний наркоз або пудендальная анестезія.

У зв'язку з тим, що при витягу голівки плоду в щипці зростає ризик розриву промежини, накладення акушерських щипців, як правило, поєднується з перинеотомией.

Вихідні акушерські щипці. Вихідними акушерськими щипцями називається операція, при якій щипці накладаються на голівку плода, що знаходиться в виході малого тазу. При цьому головка завершила внутрішній поворот, і останній до її народження момент біомеханізма пологів здійс-ствляется за допомогою щипців. При передньому виді потиличного вставляння головки цим моментом є розгинання головки, а при задньому вигляді - згинання з наступним розгинанням голівки. Вихідні акушерські щип-ці називаються також типовими на відміну від порожнинних, атипових, щипців.

Техніка накладення як типових, так і атипових щипців включає наступні моменти: 1) введення ложок, яке завжди здійснюється відповідно до наступних правил: першої вводиться ліва ложка лівою рукою в ліву сторону ( «три лівих»), другий - права ложка правою рукою в праву сторону ( «три правих»); 2) замикання щипців; 3) пробна тракція, що дозволяє переконатися в правильному накладення щипців і відсутності загрози їх зісковзування; 4) власне тракції - витяг головки щипцями відповідно до природного біомеханізмом пологів; 5) зняття

щипців в порядку, зворотному їх накладання: першої знімається права ложка правою рукою, другий -ліва ложка лівою рукою.

Техніка накладення вихідних акушерських щипців при передньому виді потиличного вставляння.

Перший мо-мент - введення ложок. Складені щипці кладуть на стіл, щоб точно визначити ліву і праву ложки. Першою вводиться ліва ложка, так як при замиканні щипців вона повинна лежати, під правою, в іншому випадку замикання буде скрутним. Ліву ложку акушер бере в ліву руку, захоплюючи її як писальний перо або смичок. Перед введенням лівої руки в піхву в ліву сторону вводиться чотири пальці правої руки для контролю за становищем ложки і захисту м'яких тканин родових шляхів. Рука повинна бути звернена долонній поверхнею до голівки і вводиться між головкою і бічною стінкою таза. Великий палець залишається зовні і відводиться в сторону. Рукоятка лівої ложки перед її введенням встановлюється майже паралельно правому паховому згину, верхівка ложки при цьому знаходиться у статевої щілини в поздовжньому (переднезаднем) направ-лення. Нижня ребро ложки спирається на I палець правої руки. Ложка ввбдітся в статеву щілину обережно, без насильства, за рахунок підштовхування нижнього ребра I пальцем правої руки, і тільки частково введенню ложки сприяє легке просування рукоятки. У міру проникнення ложки вглиб рукоятка її поступово опускається вниз до промежини. Пальцями правої руки акушер допомагає направляти ложку з таким розрахунком, щоб вона лягла на головку збоку в площині поперечного розміру виходу таза. Про правильному положенні ложки в тазу можна судити по тому, що гачок Буша варто строго в поперечному розмірі виходу з тазу (в горизонтальній площині). Коли ліва ложка правильно лягла на головку, акушер витягує внутрішню руку з піхви і передає рукоятку лівої ложки щипців асистентові, який повинен її утримувати не зміщуючи. Після цього акушер правою рукою розводить статеву щілину і вводить 4 пальця лівої руки в піхву уздовж правого його стінки. Другий вводиться права ложка щипців правою рукою в праву половину таза. Права ложка щипців завжди повинна лежати на лівій. Правильно накладені щипці захоплюють головку через скулотеменную площину, ложки лежать кілька попереду вух у напрямку від потилиці через вуха до підборіддя. При такому розміщенні ложки захоплюють головку в найбільшому її поперечнику, лінія рукояток щипців звернена до провідної точці голівки.

Другий момент - замикання щипців. Окремо введений-ні ложки необхідно замкнути так, щоб щипці могли виконати роль інструменту для захоплення і вилучення головки. Однойменної рукою береться кожна з рукояток, при цьому великі пальці розташовуються на гачках Буша, а решта 4 охоплюють самі рукоятки. Після цього треба зблизити рукоятки і замкнути щипці. Для правильного замикання потрібно строго симетричне розташування обох ложок.

При замиканні ложок можуть зустрітися наступні труднощі: 1) замок не закривається, так як ложки розміщені на голівці не в одній площині, внаслідок чого замкові частини інструменту не збігаються. Це складне становище зазвичай легко усувається при натисканні великими паль-цями на бічні гачки; 2) замок не закривається, так як одна з ложок введена вище іншої. Глубжестоящую ложку переміщують кілька назовні, щоб гачки Буша збіглися один з одним. Якщо, незважаючи на це, щипці замикаються, значить, ложки накладено неправильно, їх необхідно через спричиняти й накласти заново; 3) замок закрився, але рукоятки щипців расхо-дяться. Це пов'язано з тим, що розмір головки кілька перевищує рассто-яние між ложками в головний кривизні. Зближення рукояток в цьому випадку викличе здавлення головки, уникнути яке можна, заклавши між ними складений рушник або пелюшку.

Замкнув щипці, слід провести піхвове обстеження і переконатися-диться, що й щипцями не захоплені м'які тканини, щипці лежать правильно й провідна точка голівки знаходиться в площині щипців.

Третій момент - пробна тракція. Це необхідний про-верочний прийом, що дозволяє переконатися в правильному накладення щипців і відсутності загрози їх зісковзування. Техніка пробної тракції сліду-ющая: права рука обхоплює рукоятки щипців зверху так, щоб указу-них і середній пальці лежали на бічних гачках; ліва рука лежить зверху правої, і її вказівний палець витягнуть і стикається з головкою в області фіксованого точки. Права рука обережно робить першу тракцию. За тракцией повинні слідувати щипці, що розташовується зверху ліва рука з витягнутим вказівним пальцем і головка. Якщо при тракції відстань між вказівним пальцем і голівкою збільшується, це свідчить про те, що щипці накладені неправильно і врешті-решт відбудеться їх зісковзування.

Четвертий момент - витяг головки щипцями (власне тракції). При тракціях щипці зазвичай захоплюють таким чином: правою рукою охоплюють замок зверху, поклавши (при щипцях Сімпсона - Феноменова) III палець в щілину між ложками над замком, а II і IV пальці - на бічні гачки. Лівою рукою охоплюють рукоятки щипців знизу. Основна сила тракції розвивається правою рукою. Існують і інші способи захоплення щипців. Н. А. Цовьянов запропонував спосіб захоплення щипців, що дозволяє одночасно виробляти тракції і відведення

головки в крижову западину. При цьому способі II і III пальці обох рук акушера, зігнуті гачком, захоплюють на рівні бічних гачків зовнішню і верхню поверхню інструменту, причому основні фаланги зазначених пальців з проходять між ними гачками Буша розташовуються на зовнішній поверхні рукояток, середні фаланги тих же пальців - на верхній поверхні, а нігтьові фаланги - на верхній поверхні рукоятки протилежної ложки щипців. IV і V пальці, також кілька зігнуті, захоплюють відходять від замка паралельні гілки щипців зверху і просуваються як можна вище, ближче до голівки. Великі пальці, перебуваючи під ручками, м'якоттю нігтьових фаланг впираються в середню третину нижньої поверхні рукояток. Основна робота при такому захопленні щипців доводиться на IV і V пальці обох рук, особливо на нігтьові фаланги. Тиском цих пальців на верхню поверхню гілок щипців головка відводиться від лобкового зчленування. Цьому ж сприяють великі пальці, що виробляють тиск на нижню поверхню рукояток, направляючи їх догори.

Під час вилучення головки щипцями необхідно враховувати напрямок тракції, їх характер і силу. Напрямок тракції залежить від того, в якому відділі таза знаходиться голівка і які моменти біомеханізма пологів необ-ходимо відтворити при витягу голівки щипцями. При передньому виді потиличного вставляння витяг головки при вихідних акушерських щипці відбувається за рахунок її розгинання навколо точки фіксації - ПОдз-тилочной ямки. Перші тракцій виробляються горизонтально до появи з-під лобкової дуги подзатилочной ямки. Після цього тракцией надають напрямок вгору (кінці рукояток акушер направляє до себе на обличчя) для того, щоб відбулося розгинання головки. Тракцій повинні проводитися в одному напрямку. Неприпустимими є качательние, вращатель-ні, маятнікообразние руху. Тракция повинна бути закінчена в тому напрямку, в якому була розпочата. Тривалість окремої тракцій відповідає тривалості потуги, тракції повторюють з перервами 30- 60 с. Після 4-5 тракції виробляють розмикання щипців, щоб зменшити здавлення головки. За силою тракцій імітують сутичку: кожна тракція починається повільно, з наростаючою силою і, досягнувши максимуму, по-статечно згасаючи, переходить в паузу.

Тракції виконуються лікарем стоячи (рідше сидячи), лікті акушера повинні бути притиснуті до тулуба, що попереджає розвиток надмірної сили при витяганні головки.

П'ятий момент - розмикання і зняття щипців. Головка плоду виводи-диться в щипцях або ручними прийомами після зняття щипців, яке в останньому випадку здійснюється після прорізування найбільшою окруж-ності голови. Для зняття щипців кожну рукоятку беруть однойменної рукою, розмикають ложки, потім розсовують їх і після цього ложки знімають так само, як вони накладалися, але в зворотному порядку: першим знімається права ложка, при цьому рукоятка відводиться до лівого паховому згину, другий знімається ліва ложка , її рукоятка відводиться до правого паховому згину.