Питання 8 пахові грижі

Анатомія пахової області. При огляді передньої черевної стінки зсередини з боку черевної порожнини можна побачити п'ять складок очеревини і поглиблення (ямки), є місцями виходження гриж. Зовнішня пахова ямка є внутрішнім отвором пахового каналу, вона проектується приблизно над серединою пахової (пупартовой) зв'язки на 1 - 1. 5 см вище за неї. У нормі паховий канал представляє щілиноподібні простір, заповнене у чоловіків насіннєвим канатиком, у жінок - круглої зв'язкою матки. Паховийканал проходить навскіс під кутом до пахової зв'язці і закінчується на-ружной отвором. У чоловіків він має довжину 4-4,5 см. Стінки пахового каналу освітньої-ни: передня - апоневрозом зовнішнього косого м'яза живота, нижня - пахової зв'язкою, задня - поперечної фасцією живота, верхня - вільними краями внутрішньої косою і поперечної м'язів живота.

Зовнішнє (поверхневе) отвір пахового каналу створено ніжками апоневроза на-ружной косого м'яза живота, одна з них прикріплюється до лонному горбку, інша - до лонному зрощенню. Величина зовнішнього отвору пахового каналу різна. Поперечний діа-метр його становить 1. 2 - 3 см. У жінок зовнішній отвір пахового каналу кілька мен-ше, ніж у чоловіків.

Внутрішній косий і поперечна м'язи живота, розташовуючись в жолобки пахової зв'язки, підходять до сім'яного канатика і перекидаються через нього, утворюючи різної форми і вели-чини паховий проміжок. Межі пахового проміжку: знизу - пахова зв'язка, зверху - краю внутрішньої косою і поперечної м'язів живота, з медіальної сторони - зовнішній край прямого м'яза живота. Паховий проміжок може мати щілинну, веретеноподібних або трикутну форму. Трикутна форма пахового проміжку свідчить про слабкість пахової області.

На місці внутрішнього отвору пахового каналу поперечна фасція воронкообразно загі-Баетов і переходить на насіннєвий канатик, утворюючи загальну вагінальну оболонку насіннєвого ка-Натіка і яєчка.

Кругла зв'язка матки на рівні зовнішнього отвору пахового каналу поділяється на під-локня, частина яких закінчується на лобкової кістки, інша втрачається в підшкірній жировій клітковині лобкової області.

Розрізняють косу пахову грижу і пряму. Коса пахова грижа про-ходить через зовнішню пахову ям-ку, пряма - через внутрішню. При канальної формі дно грижі-вого мішка доходить до зовнішнього отвору пахового каналу.

Коса пахова грижа має косий напрямок тільки в началь-них стадіях захворювання. У міру збільшення грижі внутрішній отвір пахового каналу розширюється в медіальному напрямку, відсуваючи над-чреваті судини досередини. Чим медиальнее розширюються грижові ворота, тим менше стає задня стінка пахового каналу. При тривало суще-ствующих пахово-мошоночних грижах паховий канал набуває пряме напрямок, і поверхневе отвір його знаходиться майже на одному рівні з внутрішнім отвором (коса грижа з випрямленою ходом). При великих грижах мошонка значно збільшується в розмірах, по-ловой член ховається під шкірою, вміст грижі самостійно не вправляється в черевну порожнину. При вправленні прослуховується бурчання в кишечнику.

Пряма пахова грижа виходить з черевної порожнини через ме-діальной ямку, випинаючи поперечну фасцію (задню стінку пахового каналу). Пройшовши через зовнішній отвір пахового каналу, вона розташовуючись-ється біля кореня мошонки над пахової зв'язкою у вигляді округлого освіти. Поперечна фасція перешкоджає опускання прямий пахової грижі в мо-шонку. Часто пряма пахова грижа буває двосторонньою.

Вроджені пахові грижі. Якщо вагінальний відросток очеревини залишається повністю незарощення, то його порожнину вільно сполучається з порожниною очеревини. У далекій-шем формується вроджена па-ховая грижа, при якій волога-ліщний відросток є грижі-вим мішком. Вроджені пахові грижі складають основну масу гриж у дітей (90%), але вони бувають і у дорослих (близько 10-12%).

Клінічна картина і діагностика. Розпізнати сформувалася па-ховую грижу неважко. Типовим є анамнез: раптове возникно-вение грижі в момент фізичної напруги або поступовий розвиток грижового випинання, поява випинання при напруженні в вер-тікальном положенні тіла хворого і вправлення - в горизонтальному. Хворих турбують болі в області грижі, в животі, відчуття незручності при ходьбі.

Огляд хворого у вертикальному положенні дає уявлення про асиметрію пахових областей. При наявності випинання черевної стінки можна визначити його розміри і форму. Пальцеве дослідження зовнішньо-го отвору пахового каналу виробляють в горизонтальному положенні хворого після вправлення вмісту грижового мішка. Лікар покажчик-ним пальцем, долонна поверхня якого звернена до задньої стінки пахового каналу, для того щоб визначити стан задньої стінки, инвагинируя шкіру мошонки, потрапляє в поверхневе отвір пахового каналу, розташоване досередини і дещо вищий від лонного горбка. У нормі по-поверхневі отвір пахового каналу у чоловіків пропускає кінчик паль-ца. При ослабленні задньої стінки пахового каналу можна вільно завести кінчик пальця за горизонтальну гілку лонної кістки, що не вдається зро-лать при добре вираженої задній стінці, утвореної поперечної фасцією живота. Визначають симптом кашльового поштовху. Досліджують обидва пахових каналу. Обов'язковою є дослідження органів мошонки (пальпація сім'яних канатиків, яєчок і придатків яєчок).

Діагностика пахових гриж у жінок грунтується на огляді і паль-пації, так як ввести палець в зовнішній отвір пахового каналу практи-но неможливо. У жінок пахову грижу диференціюють від кісти круглої зв'язки матки, що в паховій каналі. На відміну від Гри-жи вона не змінює свої розміри при горизонтальному положенні хворий, перкуторний звук над нею завжди тупий, а над грижею можливий тимпаніт.

Коса пахова грижа на відміну від прямої частіше зустрічається в дитячому і середньому віці; вона зазвичай опускається в мошонку і буває од-носторонней. При косою пахової грижі задня стінка пахового каналу хо-рошо виражена, напрямок кашльового поштовху відчувається збоку з сторо-ни глибокого отвору пахового каналу. Грижовий мішок проходить в еле-ментів сім'яного канатика, тому при об'єктивному обстеженні отме-чає потовщення сім'яного канатика на стороні грижі.

Пряма пахова грижа частіше буває у людей похилого віку. Грижовоговипинання округлої форми, розташовується у медіальної частини пахової зв'язки. Грижа рідко опускається в мошонку, зазвичай буває двосторонньою; при об'єктивному обстеженні задня стінка пахового каналу завжди ослаб-лена. Кашлевой поштовх відчувається прямо проти зовнішнього отвору па-хового каналу. Грижовий мішок розташовується до середини від сім'яного кана-тика.

Ковзна пахова грижа має патогномонічних призна-ков. Зазвичай це велика грижа з широкими грижового воротами. Зустрів чає в основному в осіб похилого або старечого віку. Діагностику ковзних гриж товстої кишки доповнюють ірігоскопії.

При ковзних грижах сечового міхура хворий може відзначати рас-стройства сечовипускання або сечовипускання в два етапи: спочатку опо-рожняется сечовий міхур, а потім після натискання на грижове випя-чування з'являється новий позив на сечовипускання і хворий починає мочитися знову. При підозрі на ковзну грижу сечового міхура необхідно виконати його катетеризацію і цистографию. Остання мо-же виявити форму і розмір грижі сечового міхура, наявність в ньому каменів.

Диференціальна діагностика. Пахову грижу слід дифференциро-вать від гідроцеле, варикоцеле, від стегнової грижі, збільшення лімфатичних вузлів, кіста круглої зв'язки матки.

Невправімая пахова грижа, викликаючи збільшення мошонки, приобрета-ет подібність з гідроцеле (водянкою оболонок яєчка). При цьому між лист-ками власної оболонки яєчка накопичується рідина і в результаті збільшуються розміри мошонки. Відмінність гідроцеле від невправімой пахово-мошоночной грижі полягає в тому, що воно має округлу або овальну, а не грушоподібної форми, плотноеластіческую консистенцію, гладку поверхню. Пальпируемое освіту не можна відмежувати від яєчка і його придатка. Гидроцеле великих розмірів, досягаючи зовнішнього від-верстия пахового каналу, може бути чітко від цього відокремлена при пальпації. Перкуторний звук над гідроцеле тупий, над грижею може бути тимпанічний. Важливим методом диференціальної діагностики є діафаноскопія (просвічування). Її роблять у темній кімнаті за допомогою фо-Наріка, щільно приставленого до поверхні мошонки. Якщо пальпіруя-моя освіта містить прозору рідину, то воно при просвічуючи-ванні матиме червонуватий колір. Знаходяться в грижового мішку кишеч-ні петлі, сальник не пропускають світлові промені.

З пахової грижею має схожість варикоцеле (варикозне розширення вен сім'яного канатика), при якому в вертикальному положенні хворого з'являються тупі розпираючий біль в мошонці і відзначається деяке збільшення її розмірів. При пальпації можна виявити змієподібне рас-ширення вен сім'яного канатика. Розширені вени легко спадаються при натисканні на них або при піднятті мошонки догори. Слід мати на увазі, що варикоцеле може виникнути при здавленні яичковой вени опу-холью нижнього полюса нирки.

Профілактика пахових гриж

У плані профілактики виникнення гриж мають значення регулярні заняття фізичною культурою як засіб зміцнення м'язів передньої черевної стінки і організму взагалі. Важливим також є боротьба з ожирінням і, що важливо, з сильним схудненням після нього, так як ці патологічні стани створюють сприятливі умови для утворення гриж. Як організаційних заходів на виробництві необхідний правильний підбір працівників на важка фізична праця відповідно до їх фізичними можливостями та станом здоров'я.

Носіння бандажів, поясів, що перешкоджають виходженню внутрішніх органів.

1. Розсічення шкіри, підшкірної клітковини, фасції, м'язів живота, m. Cremaster

2. Виділення грижового мішка

3. Розтин грижового мішка

4. Виправлено вмісту

5. У шийки прошиває грижової мішок

6. Видалення грижового мішка.

Спосіб Боброва-Жирара забезпечує зміцнення передньої стінки па-хового каналу. Над насіннєвим канатиком до пахової зв'язці пришивають сну-чала краю внутрішньої косою і поперечної м'язів живота, а потім окремими швами - верхній шматок апоневроза на-ружной косого м'яза живота. Нижній лос-кут апоневроза фіксують швами на верх-ньому клапті апоневрозу, утворюючи таким обра-зом дубликатуру апоневроза зовнішнього косого м'яза живота.

Спосіб Спасокукоцького є моди-фікації способу Боброва-Жирара і отли-чає від нього лише тим, що до пахової зв-ке одночасно (одним швом) підшивають внутрішню косу і поперечного-ву м'язи разом з верхнім клаптем апоневроза зовнішнього косого м'яза живота.

Спосіб Бассини передбачає зміцнення задньої стінки пахового ка-налу. Після видалення грижового мішка насіннєвий канатик ото-рухають в сторону і під ним підшивають нижній край внутрішнього косого і поперечного м'яза разом з поперечною фасцією живота до пахової зв'язці. Насіннєвий канатик укладають на освічену м'язову стінку. Подат-ються глибоких швів сприяє відновленню ослабленою задньої стінки пахового каналу. Краї апоневроза зовнішнього косого м'яза живота зшивають край в край над (насіннєвим канатиком.