підстава носа

Підстава носа включає в себе колону і крила носа. Їх естетична оцінка є початковим етапом побудови плану операції.

Естетичні характеристики підстави носа

Естетична оцінка різних характеристик підстави носа проводиться в різних проекціях.

У фронтальній проекції оцінюють такі показники:
1) загальна симетрія і форма особи;
2) ступінь розльоту крил носа по відношенню до медіального Кантус;
3) індивідуальна симетрія крил носа, і зокрема рівень підстав, відстань від середньої лінії і кут Інклінація;
4) вісь крила носа;
5) дно ніздрі (розміри, конфігурація, зовнішній вигляд);
6) розташування основних точок кінчика, колони і крил носа, які утворюють фігури трьох «чайок» (рис. 36.8.1).

Мал. 36.8.1. Основні точки кінчика, колони і крил носа, які утворюють фігури трьох «чайок».
1 - кінчик носа - купола; 2 - точка зламу колони - щілину крил носа; 3 - підстава колони - підстава крил носа.

У бічній проекції оцінюють:
1) загальну лінію колони і розташування точки її зламу;
2) носоверхнегубной кут (величина, глибина, розташування подносовой точки);
3) висота і кут нахилу верхньої губи.

В аксіальній (базилярної) проекції оцінюють:
1) загальну конфігурацію підстави носа (трикутна, прямокутна, асиметрична);
2) конфігурацію ніздрів - вісь, розміри, форму;
3) колону - позицію, контур, довжину;
4) ЛТЩМШОПК щілини - розміри, асиметрії;
5) крила носа - товщину;
6) дно ніздрі - конфігурацію, асиметрії.

Шкірна частина носової перегородки

Втручання на хрящовому скелеті шкірної частини носової перегородки носа виконують виключно часто. Воно може бути спрямоване на вирішення трьох основних завдань:
1) зміна висоти колони для корекції положення кінчика носа;
2) зміцнення колони, елементи якої ослаблені в результаті операції;
3) корекція положення і форми колони, а також її співвідношень з крилами носа.

Одним з ключових елементів у вирішенні цих завдань є використання хрящових трансплантатів, що імплантуються в область колони.

Підтримка кінчика носа при значному збільшенні його проекції. Для вирішення цих завдань використовують міцний хрящової трансплантат, який може бути встановлений в двох варіантах.

При нормальному стані куполів і (або) необхідності помірного збільшення проекції кінчика носа вершина трансплантата повинна розташовуватися нижче рівня куполів, а підстава - спиратися на передню поверхню верхньої щелепи. Наслідком цієї операції є утворення щодо жорсткого котика носа, що не подобається деяким хворим.

При значному ослабленні куполів і (або) необхідності суттєвого збільшення проекції кінчика носа при значному опорі м'яких тканин доцільно використовувати міцний реберний трансплантат, основа якого спирається на поверхню верхньої щелепи, а вершина (разом з підшитими до неї куполами) - в шкіру кінчика носа.

Зміцнення медіальних ніжок. Поділ медіальних ніжок саме по собі значно послаблює міцність колони, що в подальшому може призвести до зменшення проекції кінчика носа і його ротації вниз. Для запобігання цьому медіальні ніжки зміцнюють хрящовим трансплантатом. Його довжина повинна бути менше довжини медіальних ніжок. Трансплантат поміщають між медіальними ніжками і фіксують поперечними матрацними швами. Переважно накласти два шви на різних рівнях, хоча в деяких випадках допустимо і один шов. При накладенні верхнього шва важливо не допустити не передбаченого планом операції зближення куполів.

Корекція положення, розмірів і форми колони здійснюється за допомогою наступних основних прийомів:
1) поперечна резекція медіальних ніжок великих ЛТЩМШОПК хрящів проводиться для зменшення проекції і (або) для ротації кінчика носа вниз; в подальшому медіальні ніжки зміцнюють хрящовим трансплантатом;

2) резекція каудального краю медіальних ніжок виконується на останньому етапі операції, коли медіальні ніжки (при необхідності) вже укріплені хрящовим трансплантатом; резекція надлишково вистояти каудального краю ніжок дозволяє надати їм правильну форму і тим самим скорегувати лінію колони носа (рис. 36.8.2, а); це може бути необхідно ще й тому, що при резекції і подальшому накладення швів на кожну з ніжок їх хвостові краю можуть бути зміщені по відношенню один до одного;

3) резекція каудального краю носової перегородки, що дозволяє в залежності від рівня резекції (в поєднанні з реалізацією інших прийомів) змінити положення долечкамі колони або перемістити точку її зламу (рис 36.8.2, б, в);

Мал. 36.8.2. Деякі варіанти корекції положення і форми колони носа.
а - резекція каудального краю медіальних ніжок (МН) для змішування контуру колони в цефаліческую напрямку; б - резекція каудального краю носової перегородки для зміни точки зламу колони; в - резекція мембранозной (M) і хряшевой (Хр) частин носової перегородки для ротації кінчика носа вгору.

4) заповнення загостреного носоверхнегубного утла і зміна положення підстави колони шляхом використання хрящових трансплантатів, розташованих в області підстави медіальних ніжок і переднього носового відростка (рис. 36.8.3);

Мал. 36.8.3. Схема використання хрящового трансплантата для зміни глибини носоверхнегубного кута.

5) накладення поперечного шва, що зближує підстави медіальних ніжок, застосовується при надмірному заглибленні носоверхнегубного кута в поєднанні з латеропозіції підстав медіальних ніжок; зближення останніх поперечним швом призводить до випинання контуру м'яких тканин наперед і до зменшення глибини носоверхнегубного кута (рис. 36.8.4); при цьому збільшуються розміри зовнішнього отвору носового ходу, що може зіграти позитивну роль при вузьких зовнішніх отворах носових ходів; поперечний матрацний шов еталоном № 4/0 проводять через два розрізи довжиною 2-2,5 мм, зроблених на рівні вистояти під шкірою підстав медіальних ніжок.

Мал. 36.8.4. Схема зміни глибини носоверхнегубного кута при зближенні підстав медіальних ніжок поперечним матрацна швом.

крила носа

Резекція підстав крил носа - відносно часте втручання. Показанням до нього є збільшення відстані між крилами носа більш ніж на 2 мм в порівнянні з інтеркантальним відстанню. Відзначимо, що дана величина не є абсолютною, так як хірург повинен оцінити загальну гармонію на обличчі. Так, при вузько і при широко розташованих очах нормально розташовані крила носа можуть оцінюватися в першому випадку як широкі, а в другому - як вузькі. Тому при широких вилицях і нижньої щелепи кілька розширені крила носа можуть бути гармонійними і не вимагають корекції.

Якщо операція доцільна, то її виконують на завершальному етапі ринопластики, коли вже зашиті всі рани.

Це важливо насамперед тому, що зміна положення кінчика носа суттєво впливає на розліт крил носа. При використанні відкритого доступу крила носа приймають остаточне положення лише після накладення швів на шкіру по всій довжині рани.

Залежно від стану крил носа і ширини дна ніздрі виділяють чотири типи резекції крил носа (рис. 36.8.5).

Мал. 36.8.5. Основні типи операцій корекції крил носа (пояснення в тексті).

Тип 1 передбачає пряму резекцію підстави крил носа для зменшення їх розльоту. При цьому розмір ніздрі не змінюється.

Тип 2 включає резекцію підстави крил носа і невеликої порції дна ніздрі. Це призводить до зменшення її розміру.

Тип 3 спрямований на значне зменшення ширини дна ніздрі в поєднанні зі зменшенням розльоту крил носа. Це досягається шляхом видалення більш значного ділянки дна ніздрі.

Тип 4 показаний при значному розширенні крил носа за рахунок ширини дна ніздрі. Операція може бути виконана в двох варіантах. При простій резекції тканин подальше накладення швів на рівні рубця може привести до поступового збільшення його ширини (рис 36.8.6, а). Більш ефективним є викроювання в області дна ніздрі деепідермізірованного клаптя, який впроваджують в тканини в бік колони і фіксують до її основи (рис. 36.8.6, б, в). Тим самим досягається більш надійна фіксація переміщених тканин при більш високій якості післяопераційного рубця.

Мал. 36.8.6. Варіанти зменшення ширини дна ніздрі (тип 4).
а - проста резекція дна ніздрі; б - в - переміщення деепідермізірованного клаптя.

В.І. Ніжин, В.Ф. Кирилов