Первинна гипероксалурия, симптоми, лікування
Оксалоз (первинна гипероксалурия) - рідкісний рецессивно успадкований дефіцит одного з двох ферментів а-кетоглутаратгліоксалаткарболігази або D-гліцератдегідрогенази, що призводять до генерализованному накопичення і гіперсекреції оксалатів.
Етіологія. Патогенез.
Захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Розрізняють 2 типу первинної гипероксалурии. У разі розвитку першого типу спостерігають дефект в перетворенні гліоксилової кислоти в мурашину внаслідок недостатності ферменту а-кетоглутаратгліоксалаткарболігази. Накопичуються і підвищується виділення з сечею оксалатів, гліоксилової і гліколевої кислот. У разі другого типу оксалоз - з сечею виділяється щавлева і гліцеринова кислоти, так як порушується перетворення гліоксилової кислоти в гліколат внаслідок дефіциту дегліцератдегідрогенази. Внаслідок дефіциту цих ферментів єдиним шляхом метаболізму щавлевої кислоти є перетворення її в оксалат, внаслідок чого підвищується концентрація оксалатів в крові і їх виділення з сечею (до 100-400 мг на добу).
Відкладення кристалів оксалату кальцію починається в прямій частині проксимальних канальців нирки внаслідок реабсорбції і шляхом зв'язування з мукополисахаридами. Епітелій канальців руйнується, що призводить до рубцювання интерстиция. Внаслідок облітерації інтерстиціальних капілярів в зонах склерозу з'являється апоксія епітелію канальців. Запустіння клубочків, очевидно, пов'язано з важкими пре-і постгломерулярної змінами судин. Накопичення кристалів в клубочках відбувається внаслідок недостатності перфузії.
Морфологія.
При світловій мікроскопії біоптатів нирок зазвичай спостерігають значні колаптоїдний запустіння клубочків з важкої осередкової атрофією канальців з огрубіння їх базальних мембран і виразним збільшенням інтерстиціальної сполучної тканини, инфильтрированной лімфоцитами. Відкладення кристалів можна спостерігати при фарбуванні перйодною кислотою (PAS-забарвлення), але їх можна розпізнати і на зрізах, забарвлених гематоксиліном і еозином. Вони зустрічаються і в інтерстиції і канальцях, де зазвичай змінюють і руйнують епітеліальні клітини. У більш інтактних клубочках спостерігають неспецифічний гломерулосклероз і огрубіння мезангії без збільшення клітин. Кілька кристалів оксалату видно в судинах. В останніх також відзначають фіброз інтими.
При електронній мікроскопії простежують огрубіння базальних мембран клубочків, що містять маленькі депозити кристалів. Подоціти і клітини епітелію капсули набряклі. Мезангий грубий, в ньому є велика кількість матриксу. Значно розщеплена базальнамембрана канальців перфорированая. У перфораціях мембрани можна спостерігати накопичення кристалів оксалату кальцію.
Первинна гипероксалурия, клінічна симптоматика, діагноз
Зазвичай перші неспецифічні ниркові симптоми в разі розвитку першого типу первинної гипероксалурии з'являються в дитячому віці. Такі хворі часто помирають після 10-го року захворювання. У 80% хворих захворювання розвивається до 20-річного віку. Спочатку первинна гипероксалурия проявляється ізольованим сечовим синдромом; в такому випадку поряд з мінімальною протеїнурією основному спостерігають еритроцитурія і наявність кристалів оксалату кальцію. У деяких хворих з'являється помірна лейкоцитурія, пов'язана з ураженням інтерстицію нирки або нашаруванням інфекції сечовивідних шляхів - симптоми пієлонефриту. XПH може розвиватися дуже непомітно, і хворі вперше звертаються до лікаря при наявності термінальної ступеня ниркової недостатності. Приблизно у 50% хворих на уролітіаз (оксалати кальцію), що з'являється в юнацькому віці, вказує на оксалоз як основне захворювання. Порівняно сприятливий перебіг захворювання спостерігають за умови появи перших ниркових симптомів після 40 років. У разі виражених змін в нирках відкладення кристалів розпізнають рентгенологічно при наявності ніжних щільних тіні. На аутопсії відкладення оксалату кальцію знаходять у багатьох органах.
За умови розвитку другого типу в клінічній картині превалює нефролітіаз і еритроцитурія. Ниркова недостатність практично не розвивається.
Для первинної оксалурии типово виділення з сечею 200 - 400 мг оксалату в добу. У разі розвитку першого типу поряд з підвищеною екскрецією оксалатів виділяється до 100 мг на добу гліоксилової кислоти і гліколат. У разі розвитку другого типу первинної гипероксалурии з сечею виділяється до 300 - 600 мг на добу гліцеринової кислоти.
Диференціацію проводять з вторинними формами оксалурии, що спостерігають у хворих XПH при анестезії метоксифлураном або галотаном, попадання всередину етиленгліколю (антифризу), дефіциту піридоксину, після резекції тонких кишок.
Прогноз і лікування.
У разі первинного оксалоз (перший тип) прогноз несприятливий. Використовують дієту з обмеженням продуктів, що містять оксалати (шоколад, селера, петрушка, щавель, буряк і ін.), Спеціальне дитяче харчування. Застосовують вітаміни B1 і B6, оскільки фосфорілірованний форма першого є кофактором а-кетоглутаратгліоксалаткарболізата, а при дефіциті другий спостерігають вторинний оксалоз. Препарати приймають не менше 1-2 міс. Для зменшення утворення каменів в нирках рекомендують значна кількість рідини і прийом окису магнію до 200 мг на добу.
Результати діалізу негативні, так само як і трансплантація нирки. Більшого успіху можна досягти в результаті енергійного предтрансплантаціонного гемодіалізу, якщо негайно після трансплантації почати лікування пиридоксином, ортофосфати і магнезією.