Період розкриття шийки матки
У першому періоді пологів відбувається поступове згладжування шийки матки, розкриття зовнішнього зіву шийкового каналу до ступеня, достатньої для вигнання плоду з порожнини матки, встановлення голівки у вході тазу.
Згладжування шийки матки і розкриття зовнішнього зіву здійснюються під впливом родових сутичок.
Під час сутичок у м'язах тіла матки відбуваються: а) скорочення м'язових волокон - контракция, б) зміщення скорочуються м'язових волокон, зміна їх взаємного розташування - ретракція.
Сутність ретракции полягає в наступному. При кожному скороченні матки відзначається тимчасове переміщення і переплетення м'язових волокон; в результаті м'язові волокна, що лежать до сутичок одне за іншим по довжині, коротшають, вдвигаются в шар сусідніх волокон, лягають поруч один з одним.
У проміжках між переймами зміщення м'язових волокон зберігається. При наступних скороченнях матки ретракція м'язових волокон посилюється, що веде до наростаючого потовщення стінок тіла матки.
Крім того, ретракція викликає розтягнення нижнього сегмента матки, згладжування шийки і розкриття зовнішнього зіву шийкового каналу. Відбувається це тому, що скорочуються м'язові волокна тіла матки відтягують кругову (циркулярну) мускулатуру шийки матки в сторони і вгору - дистракція шийки матки; при цьому відзначаються збільшуються з кожною сутичкою вкорочення і розширення каналу шийки матки.
Розкриттю шийки матки сприяє переміщення навколоплідних вод у бік каналу шийки матки. При кожній сутичці мускулатура матки виробляє тиск на вміст плодового яйця, головним чином на навколоплідні води.
Відбувається значне підвищення внутрішньоматкового тиску. Внаслідок рівномірного тиску з боку дна і стінок матки навколоплідні води за законами гідравліки спрямовуються в бік нижнього сегмента матки.
Тут в центрі нижнього відділу плодовместилища розташовується внутрішній зів каналу шийки матки, де опір відсутній. До внутрішнього зіву і спрямовуються навколоплідні води під дією підвищеного внутриматочного тиску (рис. 74).
Мал. 74. Під впливом зростаючого внутрішньоматкового тиску навколоплідні води спрямовуються в бік внутрішнього зіву; плодовий міхур вклинюється в зів.
Під напором навколоплідних вод нижній полюс плодового яйця відшаровується від стінок матки і впроваджується у внутрішній зів каналу шийки. Ця частина оболонок нижнього полюса яйця, упроваджується разом з навколоплідними водами в канал шийки матки, називається плодовим міхуром.
Під час сутичок плодовий міхур натягується і все глибше вклинюється в канал шийки матки, розширюючи його. Плодовий міхур сприяє розширенню шийного каналу зсередини (ексцентрично), згладжування (зникнення) шийки і розкриття зовнішнього зіву матки.
Таким чином, процес розкриття зіву здійснюється за рахунок розтягування кругової мускулатури шийки матки (дистракція), що відбувається в зв'язку з скороченням м'язів тіла матки, впровадження напруженого плодового міхура, який розширює зів, діючи на зразок гідравлічного клина.
Головне, що призводить до розкриття шийки матки, це її скорочувальна діяльність; сутички обумовлюють і дистракцію шийки матки, і підвищення внутрішньоматкового тиску, в результаті якого відбуваються напруження плідного міхура і впровадження його в зів.
Плодовому міхурі в розкритті зіву належить додаткова роль. Основне значення має дистракція, пов'язана з ретракционной перегрупуванням м'язових волокон.
Внаслідок ретракції м'язів довжина порожнини матки трохи зменшується, вона як би сповзає з плодового яйця, прямуючи вгору. Однак це сповзання обмежується зв'язковим апаратом матки.
Круглі, крижово-маткові і частково широкі зв'язки утримують скорочується матку від надмірного зміщення. Напружені круглі зв'язки вдається промацати у породіллі через черевну стінку. У зв'язку з зазначеним дією зв'язкового апарату сила скорочень матки використовується для просування плодового яйця донизу.
При ретракції матки розтягується не тільки її шийка, а й нижній сегмент. Нижній сегмент (перешийок) матки порівняно тонкостінний, м'язових елементів у ньому менше, ніж в тілі матки.
Розтягування нижнього сегмента починається ще під час вагітності і посилюється під час пологів в зв'язку з ретракцией м'язів тіла або верхнього сегмента матки (полого м'яз). З розвитком сильних сутичок починає позначатися межа між скорочується порожнистим м'язом (верхній сегмент) і розтягується нижнім сегментом матки.
Ця межа називається контракціонним, або прикордонним, кільце м. Контракціонное кільце зазвичай утворюється після відходження навколоплідних вод; воно має вигляд поперечно розташованої борозни, яку можна промацати через черевну стінку.
При нормальних пологах контракціонное кільце не піднімається високо над лоном (не вище ніж на 4 поперечних пальця).
Таким чином, механізм періоду розкриття визначається взаімодействіемдвух сил, що мають протилежний зміст: потяг від низу до верху (ретракція м'язових волокон) і тиск зверху вниз (плодовий міхур, гідравлічний клин).
В результаті шийка матки згладжується, її канал разом із зовнішнім маточним зевом перетворюється в розтягнуту трубку, просвіт якої відповідає розмірам народжується головки і тулуба плода.
Згладжування і розкриття каналу шийки матки у первородящих і у повторнородящих відбуваються неоднаково.
У первісток спочатку розкривається внутрішній зів; далі поступово розширюється канал шийки матки, який набуває форму воронки, що звужується донизу (рис. 75, 76).
Мал. 75. Шийка матки первородящей до початку пологів. 1-внутрішній зів закритий; 2 - канал шийки; 3 - зовнішній зів закритий.
Мал. 76. Шийка матки первородящей в період розкриття; згладжування шийки. 1 - місце, відповідне внутрішнього зіву; 2 - зовнішній зів закритий.
У міру розширення каналу коротшає і, нарешті, повністю згладжується (розправляється) шийка матки; залишається закритим тільки зовнішній зів. Надалі відбувається розтягнення і стоншення країв зовнішнього зіву, він починає розкриватися (рис. 77, 78), краю його відтягуються в сторони. З кожною сутичкою розкриття зіву зростає і, нарешті, стає повним.
Мал. 77. Шийка матки первородящей в період розкриття; шийка матки згладжена. 1 - місце, відповідне внутрішнього зіву; 2 - зовнішній (акушерський) зів.
Мал. 78. Пологи У. Шийка матки згладжена, розкриття зовнішнього зіву повне. 1 - місце, відповідне внутрішнього зіву; 2-край зовнішнього зіву.
У повторнородящих зовнішній зів буває відкритий вже в кінці вагітності (рис. 79) у зв'язку з його розширенням і надривами при попередніх пологах. В кінці вагітності і на початку пологів зів вільно пропускає кінчик пальця.
Мал. 79. Шийка матки повторнороляшей. Початок періоду розкриття. 1 - внутрішній зів; 2 зовнішній зів; канал шийки розкритий на один палець.
У періоді розкриття зовнішній зів розкривається майже одночасно з розкриттям внутрішнього зіву і згладжуванням шийки матки (рис. 80, 81).
Мал. 80. Шийка матки повторнородящої. Згладжування верхньої половини шийки і одночасне відкриття зовнішнього зіву. 1 - місце, відповідне внутрішнього зіву; 2 - зовнішній зів (розкривається одночасно з внутрішнім).
Мал. 81. повторнородящих. Шийка згладжена, зовнішній зів розкритий повністю. Край зіву має вигляд вузького валика. 1 - місце, відповідне внутрішнього зіву; 2 - зовнішній зів.
Розкриття зіву відбувається поступово. Спочатку він пропускає кінчик одного пальця, потім у відкритому зіві поміщаються два пальця і більше.
У міру розкриття зіву краю стає дедалі більш стоншуються; до кінця періоду розкриття вони мають форму вузької, тонкої облямівки, що розташовується на кордоні між порожниною матки і піхвою. Розкриття вважається повним, коли зів розширився на 11-12 см.
При такому ступені розкриття зів пропускає голівку і тулуб зрілого плоду. Під час кожної сутички навколоплідні води спрямовуються до нижнього полюсу плідного яйця; плодовий міхур натягується (наливається) і впроваджується в зів.
Після закінчення сутички води частково переміщуються догори, напруга плодового міхура слабшає. Вільне переміщення навколоплідних вод у напрямку до нижнього полюсу плідного яйця і назад відбувається до тих пір, поки передлежачої частина рухома над входом в таз.
Коли голівка опускається, вона з усіх боків стикається з нижнім сегментом матки і притискує цю область стінки матки до входу в таз. Місце охоплення головки стінками нижнього сегмента називається поясом зіткнення.
Пояс зіткнення ділить навколоплідні води на передні і задні (рис. 82). Навколоплідні води, що знаходяться в плодовому міхурі нижче пояса дотику, називаються передніми водами.
Велика частина навколоплідних вод, що розташовується вище пояса дотику, носить назву задніх вод.
Освіта пояса дотику збігається з початком вступу головки в таз. У цей момент визначаються передлежання голівки (потиличний, переднеголовное і ін.), Характер вставляння (сінклітіческое, асінклітіческое).
Найчастіше головка встановлюється стрілоподібним швом (малим косим розміром) в поперечному розмірі таза (потиличний передлежання), сінклітіческое. У цей період починається підготовка до поступальним рухам в періоді вигнання.
Плодовий міхур, заповнений передніми водами, під впливом встановлюються сутичок наливається все більше; до кінця періоду розкриття напруження плідного міхура не слабшає в паузах між переймами; він готовий до розриву.
Мал. 82. Повне розкриття зовнішнього зіву, головка у вході тазу. - пояс дотику; 2-передні води; 3 - задні води.
У нормі плодовий міхур розривається при повному або майже повному розкритті зіва, під час сутички (своєчасне відходження вод). Після розриву плодового міхура відходять передні води.
Задні води звичайно виливаються негайно після народження дитини. Розрив оболонок відбувається головним чином у зв'язку з їх перерастяжением навколоплідними водами, спрямовуються до нижнього полюсу плідного міхура під впливом підвищеного внутриматочного тиску.
Розриву оболонок сприяють також виникають в них до кінця вагітності морфологічні зміни (витончення, зниження еластичності).
Рідше плодовий міхур розривається при неповному розкритті зіву, іноді навіть до настання пологів. Якщо плодовий міхур розривається при неповному розкритті зіву, говорять про ранньому излитии вод; відходження навколоплідних вод до початку пологової діяльності називається передчасним.
Раннє і передчасне відходження навколоплідних вод несприятливо впливає на перебіг пологів. В результаті несвоєчасного розриву оболонок усувається дія плодового міхура (гідравлічного клина), що грає важливу роль в згладжуванні шийки матки і розкритті зіва.
Ці процеси відбуваються під впливом скоротливої діяльності матки, але в більш тривалий термін; при цьому нерідко виникають ускладнення пологів, несприятливі для матері і плоду.
При надмірній щільності оболонок плодовий міхур розривається пізніше настання повного розкриття зіву (запізнілий розрив плодового міхура); іноді він зберігається до періоду вигнання і випинання з статевої щілини перед частини.
Частина головки, розташована нижче пояса дотику, після відходження передніх вод знаходиться під атмосферним тиском; вищестояща частина головки, тіло плода відчувають внутриматочное тиск, яке вище атмосферного.
У зв'язку з цим змінюються умови відтоку венозної крові з передлежачої частини і на ній утворюється родова пухлина.