Перешкоди на ЕКГ

Три типу перешкод на ЕКГ (пояснення нижче).

Перешкоди на ЕКГ в лексиконі медпрацівників називаються наводкою. а) наведені струми: мережева наводка у вигляді правильних коливань з частотою 50 Гц, відповідні частоті змінного електричного струму в розетці. б) «плавання» (дрейф) ізолінії з причини поганого контакту електрода з шкірою; в) наводка, обумовлена ​​м'язової тремтінням (видно неправильні часті коливання).

Миготлива аритмія (мерехтіння передсердь, фібриляція передсердь) - аритмія, при якій по передсердям постійно і безладно циркулюють хвилі збудження. викликають хаотичні скорочення окремих м'язових волокон передсердь. Стінки передсердь не скорочуються ритмічно, а "мерехтять", як полум'я на вітрі.

Зліва: синусовий ритм і поширення збудження в нормі. Справа: миготлива аритмія. в передсерді видно безліч незалежних центрів збудження.

Що це таке? У нормі м'язові волокна передсердь збуджуються з синусно-передсердного вузла та скорочуються узгоджено. При миготливої ​​аритмії збудження рухається в передсердях по одному або декільком колам і самостійно не може зупинитися. Це так званий механізм "повторного входу хвилі збудження" (re-entry). Хвилі збудження на ЕКГ позначаються літерою f. вони з'являються на електрокардіограмі безладно і мають різну висоту і довжину. Частота хвиль f дорівнює від 350 до 700 в хвилину. тому висота хвиль мерехтіння невелика. Чим менше частота, тим вище висота хвиль мерехтіння. Нагадаю, в нормі висота зубця P дорівнює не перевищує 1.5-2.5 мм. Якщо висота хвиль f перевищує 0,5 мм, миготлива аритмія вважається крупноволновая. Крупноволновая форма зазвичай зустрічається при гіпертрофії передсердь, наприклад, при стенозі мітрального клапана. Також миготлива аритмія часто буває при ішемічній хворобі серця і тиреотоксикозі.

Порівняння синусового ритму (знизу) і пароксизмальної миготливої ​​аритмії (зверху) на ЕКГ. Стрілочками показані зубець P і хвиля f.

Різна частота серцевих скорочень (тобто комплексів QRS) пояснюється різною провідністю предсердно-желудочкового вузла. який пропускає імпульси від передсердь до шлуночків. Без цього фільтра шлуночки скорочувалися б з частотою 350-700 за хвилину, що неприпустимо і було б фібриляцією шлуночків, а це однозначно клінічна смерть. Під дією лікарських препаратів провідність предсердно-желудочкового вузла може як збільшуватися (адреналін, атропін), так і зменшуватися (серцеві глікозиди, бета-блокатори, антагоністи кальцію).

Як часто буває? Частота поширеності миготливої ​​аритмії становить менше 1% у людей молодше 60 років і більше 6% у хворих старше 60 років. Серед пацієнтів швидкої - ще частіше.

Які бувають? Для пацієнта має значення, яка це аритмія - постійна (тобто вже є тривалий час) або жепароксізмальная (приступообразная). Якщо аритмія пароксизмальна (тобто не "старше" 48 годин), ритм пробують відновити негайно. Якщо аритмія постійна або виникла більше 2 діб тому, спершу проводятантікоагуляціонную терапію ( "розрідження крові") тривалістю до 3 тижнів. При миготливої ​​аритмії передсердя не можуть скорочуватися повноцінно, тому в них застоюється кров, яка без руху згортається і утворює згустки (тромби). Якщо тепер без антикоагуляційної "підготовки" відновити синусовий ритм, ці тромби будуть виштовхнуті в шлуночки і потім в аорту, звідки потраплять в артерії, закупоривши їх і викликавши інфаркт міокарда, тромбоемболія легеневої артерії, інсульт і т. Д. (Кому як "пощастить" ). Такі випадки були і нерідко закінчувалися летально.

Виникнення і переміщення тромбу в головний мозок при миготливої ​​аритмії. Тромб, що утворився в лівому передсерді, потрапляє по внутрішній сонній артерії в головний мозок, викликаючи інсульт.

Постійну миготливу арітміію класифікують на частоті серцевих скорочень (ЧСС). Оскільки ритм нерегулярний, вважають середнє значення ЧСС. наприклад, між мінімальним і максимальним значенням відповідно самому довгому і короткому інтервалі R-R. Нормосістоліческая форма має ЧСС від 60 до 90 в хвилину. При> 90 - це тахісістоліческаяформа. <60 — брадисистолическая. Если помните из статьи Как работает сердце . чем выше ЧСС, тем меньше времени остается остается сердцу для отдыха. При тахикардии сердце начинает болеть, пациент вызывает скорую. После восстановления ритма или медикаментозного снижения ЧСС самочувствие улучшается, боли проходят.

Наскільки небезпечно? Пароксизмальна миготлива аритмія зазвичай важко переноситься через високу частоти серцевих скорочень, тому що серце працює з підвищеним навантаженням. Постійна форма миготливої ​​аритмії небезпечна вознікновеніемтромбов в передсердях і прогресуванням серцевої недостатності (задишка, набряки). При правильному лікуванні постійної форми МА можна прожити до 10-20 років і більше.

Частота розвитку ішемічного інсульту у пацієнтів з миготливою аритмією неревматичного походження в середньому становить 5% на рік, що в 2-7 разів вище. ніж у людей без аритмії. Кожен шостий інсульт відбувається у хворого з миготливою аритмією.

Ознаки [пароксизмальної] миготливої ​​аритмії на ЕКГ:

Зубець P відсутнє у всіх відведеннях.

Замість зубців P реєструються безладні і хаотичні хвилі f з різною формою і висотою. Краще видно у відведеннях II, III, aVF і V1-V2.

Інтервали R-R різні за тривалістю.

Комплекси QRS нормальні. Сегмент S-T і зубець T можуть дещо змінюватися за рахунок ішемії міокарда, адже серце працює в "посиленому" режимі.

Приклад миготливої ​​аритмії на ЕКГ. Клацніть по малюнку для збільшення.

Як лікується пароксизмальна миготлива аритмія? Відновлення синусового ритму здійснюється 2 способами:

медикаментозно. повільним внутрішньовенним введенням новокаїнаміду або кордарона.

електроімпульсна терапія (розряд струму, схожий на дефібриляцію). Застосовується у важких випадках, коли час - гроші у хворого шок або набряк легенів. Процедура не дуже проста (наприклад, якщо пацієнт у свідомості, його потрібно занурити в медикаментозний сон за допомогою діазепаму).

При постійній формі МА призначаються препарати для зменшення згортання крові (зазвичай як мінімум аспірин), зменшення ЧСС (серцеві глікозиди, при необхідності додають бета-блокатори або антагоністи кальцію), профілактики серцевої недостатності (інгібітори АПФ).

Надшлуночкова пароксизмальнатахікардія (НВТ)

Що це таке? Взагалі пароксизмальнатахікардія - раптово починається і так само раптово закінчується напад регулярних серцевих скорочень з частотою 140-250 за хвилину. Коли виникає пароксизмальнатахікардія, серце раптово починає битися з шаленою частотою, як ніби ви тікали від трьох розлючених бегемотів (це умовно). І так само різко напад обривається, причому пацієнт чітко відчуває початок і закінчення пароксизму. При цьому ЧСС під час нападу має постійне значення і не змінюється від фізичного навантаження, фаз дихання або після введення атропіну.

Формування наджелудочковой пароксизмальної тахікардії.

Які бувають? За джерелом виникнення патологічної імпульсації пароксизмальні тахікардії діляться на передсердні. з предсердно-шлуночкового вузла і шлуночкові. Оскільки дві перші тахікардії відрізняються лише формою і розташуванням зубця P на ЕКГ, їх об'єднують в одну групу і називають надшлуночкові, або суправентрикулярними (Супра - зверху, вентрІкулюс - шлуночок). Це можливо, тому що різні види надшлуночкових тахікардій лікуються однаково. Таким чином, все пароксизмальні тахікардії діляться нажелудочковие і надшлуночкові.

Наскільки небезпечно? Надшлуночкова пароксизмальнатахікардія зустрічається приблизно у 1-3 людини з 1 000. переважно у дітей і молоді. У період між нападами серце працює нормально. Дана аритмія нерідко обумовлена ​​деякими вродженими особливостями будови серця (наприклад, наявністю додаткових провідних шляхів, що створюють умови для механізму "повторного входу хвилі збудження" - re-entry).

Для довідки. Шлуночкові пароксизмальні тахікардії зустрічаються, на щастя, рідше, але протікають украй важко, з різким падінням артеріального тиску і без екстреної допомоги нерідко закінчуються смертю хворого. Шлуночкова ПТ свідчить про важке ураження серця і у здорових не зустрічається.

Шлуночковатахікардія. На ЕКГ розширені комплекси QRS. Приклад ЕКГ.

Ознаки пароксизмальної надшлуночкової тахікардії на ЕКГ:

Раптовий початок і раптове закінчення пароксизму.

ЧСС від 140 ударів в хвилину.

Правильний (регулярний) ритм.

Зазвичай комплекси QRS нормальні.

Зубці P можуть мати різний вигляд. При передсердній ПТ вони знаходяться перед комплексами QRS, але знижені або деформовані. При ПТ з AV-вузла зубці P знаходяться після комплексів QRS або нашаровуються на них.

Приклад пароксизмальної надшлуночкової тахікардії на ЕКГ. Клацніть по малюнку для збільшення.

Як лікується? Цікаво, що наджелудочковая пароксизмальнатахікардія - одна з небагатьох аритмій, при якій пацієнт може допомогти собі самостійно, використовуючи так звані вагусні проби. Вагусні проби - це дії, спрямовані на рефлекторне роздратування блукаючого нерва (nervus vagus - нЕрвус вагус), який є 10-й парою черепно-мозкових нервів (всього їх 12) і іннервує, грубо кажучи, внутрішні органи верхньої половини тіла.

При надшлуночкової пароксизмальної тахікардії використовуються наступні вагусні проби:

проба Вальсальви: різке натуживание після глибокого вдиху,

занурення особи в крижану воду,

штучне викликання блювоти шляхом натискання 2 пальцями на корінь язика.

Масаж каротидного синуса і натиснення на очні яблука зараз не рекомендуються.

Саме через можливість купірувати (зняти) пароксизм НВТ самим пацієнтом число викликів швидкої допомоги не така велика в порівнянні з поширеністю цієї аритмії (0.1-0.3%). Викликають ті, у кого зняти напад самостійно не вийшло.

На етапі швидкої допомоги зазвичай вводиться верапаміл. При неефективності потім додають новокаїнамід або кордарон.

Особливості лікування та діагностики аритмій:

вперше виникла (пароксизмальную) аритмію будинку не знімають. а в цілях безпеки відвозять до лікарні. Неможливо передбачити реакцію конкретного хворого на конкретний антиаритмический препарат, тому в разі розвитку ускладнень більше шансів вижити в стаціонарі.

якщо аритмія вже виникала раніше і була успішно куповані, пацієнт повинен пам'ятати назву препарату. який йому допоміг. Якщо ж він не пам'ятає, і немає його медичної документації (наприклад, виписки з лікарні), безпечніше відвезти його в стаціонар знову. Висновок: назва препарату потрібно вивчити. Чи не можете вивчити - напишіть на кілька папірців, які тримаєте вдома на видною місці і носите з собою.

вкрай бажано мати під рукою кілька останніх ЕКГ. зняті як під час порушення ритму, так і в нормальному стані. Лікарю буде легше зорієнтуватися. Це в інтересах пацієнта, адже причиною будь аритмії може бути патологічний процес в серце (напр. Інфаркт міокарда).

всі антиаритмічні препарати здатні самі зрідка викликати різні види аритмій. тому будь-яке медикаментозне відновлення ритму - це "фармакологічний експеримент", який періодично закінчується погано. Це сумно, але як кому пощастить. У деяких випадках хворого вдається врятувати.

в умовах дефіциту часу аритмії слід диференціювати рівно настільки, наскільки відрізняється лікування при них.

наскільки мені відомо, в США пароксизми миготливої ​​аритмії в домашніх умовах не знімають, а доставляють пацієнта в стаціонар (на швидкої там в основному парамедиків). Оскільки медична допомога дорога, після кількох таких нападів пацієнта просто переводять на постійну форму миготливої ​​аритмії. У нас же до таких пацієнтів їздять роками, іноді по 2 рази в день, купируя пароксизм будинку.

Наведена тут інформація - тільки сама загальна характеристика 2 видів аритмій. В реальності все складніше. Наприклад, звичайну наджелудочковую пароксизмальную тахікардію потрібно відрізняти від такої ж при синдромі WPW (Вольффа-Паркінсона-Уайта), оскільки відрізняється лікування. ЕКГ з надшлуночкової ПТ і повною блокадою ніжки пучка Гіса дуже нагадує шлуночкову ПВ.

Для швидкої допомоги є невелике, але розумне керівництво для лікарів В. В. Руксін "Невідкладна кардіологічна допомога в амбулаторній практиці". Книга не для студентів, і для повного розуміння тексту необхідно мати базові знання з кардіології.