Переломи проксимального відділу стегна медіальні і латеральні переломи

Проксимальний відділ стегна знаходиться в особливих анатомо-фізіологічних умовах.

1. Шийка стегна не покрита окістям. У вертельной області окістя добре виражена.

2. Капсула тазостегнового суглоба прикріплюється до стегна біля основи шийки кілька проксимальніше межвертельной лінії (спереду) і межвертельного гребінця (ззаду). Таким чином, не тільки головка, а й більша частина шийки стегна знаходиться в порожнині тазостегнового суглоба.

3. Шийка і головка стегна забезпечуються кров'ю за рахунок:

а) артерії круглої зв'язки (у літніх ця артерія, як правило, про л ітерованих);
б) артерій, що проникають в шийку з місця прикріплення капсули; частина цих судин проходить під синові-альної оболонкою безпосередньо по шийці стегна і входить в головку у місця переходу кісткової частини в хрящову;
в) артерій, що проникають в кістку в межвертельной області.

Таким чином, чим проксимальніше від місця прикріплення капсули відбувається перелом, тим гірше кровопостачання голівки стегна. Область же вертелів стегна добре забезпечується кров'ю за рахунок артерій, що проникають з м'язів.

4. шеечную-діафізарний кут, утворений осями шийки і діафіза стегна, в середньому дорівнює 127 ° (від 115 до 135 °). Чим менше цей кут, тим більше навантаження припадає на шийку стегна і тим легше виникають її переломи. Зменшення шеечно-діафізарного кута у літніх людей є однією з умов, що привертають до перелому шийки стегна.

Мал. 199. Схема переломів проксі-мального відділу стегна. а - зона капітальних переломів; б - зона субкапітальние переломів; в - зона транс-цервікальних переломів; г - зона базальних переломів; д - зона вертельние переломів

Якщо площину перелому проходить проксимальніше прикріплення капсули кульшового суглоба до стегна, перелом називається медіальний. По тому, де проходить лінія перелому, розрізняють капітальні (перелом головки), субкапітальние (у осно-вання головки) і трансцервікально (чресшеечние) медіальні переломи (рис. 199). Всі вони внутрісуглобні, але кровопостачання проксимального уламка страждає по-різному. Так, при капі-Тальному і субкапітальние переломі голівка, як правило, знахо-диться в аваскулярних умовах, т. Е. Її кровопостачання порушено повністю. При трансцервікально переломах кровопостачання проксимального фрагмента частково збережено і страждає тим менше, чим ближче до основи шийки стався перелом. За деформації шеечно-діафізарного кута при медіальному переломі виділяють:

1) Вальгусний, або Абдукціонно, перелом. Шеечно-діафізарний кут при цьому виді перелому збільшується. Такі переломи, як правило, вбиті;

2) Варусна, або аддукціі-ційний, перелом. При цьому виді перелому шеечно-діафізарний кут зменшується. Варусні переломи, як правило, невколоченние (рис. 200).

Мал. 200. Медіальний перелом шийки стегна. а - нормальний шеечно-діафізарний кут; б - варусна, невколоченний перелом; в - Вальгусний вколоченний перелом.

Якщо площину перелому прохо-дить дистальніше прикріплення ка-Псулом суглоба до шийки стегна, пере-лом називається латеральним, або вертельной. Латераль-ний, або вертельной, перелом мо-же бути межвертельной, коли площина перелому проходить у ос-вання шийки поблизу межвертель-ної лінії, або чрезвертельний, т. Е. Які проходять в області верте-лов (див. Рис. 199). Через вертельние переломи часто бувають оскольча-тими і супроводжуються відривом малого рожна. Ці переломи мо-гут бути вбитими чи Невка-лоченнимі. Як медіальні, так і вертельние переломи частіше спостерігаються в осіб похилого віку та зазвичай наступають при навантаженні (частіше при падінні) на область великого вертіла. Сила травмуючого агента може бути і невеликий, так як пошкодження настає на тлі старечого остеопорозу.

Клініка. Біль при переломах шийки стегна локалізується в паховій області і в стані спокою виражена не різко. При спробі рухів в тазостегновому суглобі біль посилюється. Гематома в паховій (при медіальних переломах) або вертельной області не є ранньою ознакою, і зазвичай кровпросочує шкіру тільки через кілька днів після травми.

Зовнішня ротація ноги виявляється по положенню стопи, коли вона всім своїм зовнішнім краєм лежить на горизонтальній площині, і по положенню колінного суглоба, відповідного зовнішньої ротації стопи (рис. 201).

Мал. 201. Положення зовнішньої ротації при переломах проксимального відділу стегна.

Хворобливість при осьової навантаженні на великий рожен. Лупцювання по п'яті випрямленою ноги або по області великого вертіла викликає посилення болю.

Укорочення кінцівки. Абсолютна довжина кінцівки не змінюється. Відносне вкорочення кінцівки в межах 2-4 см відзначається при переломах з варусной деформацією.

При таких переломах визначається посилення пульсації стегнової артерії під пупартовой зв'язкою (симптом Гірголава).

Симптом «прилиплої п'яти». Хворий не може ні підняти, ні утримати підняту і випрямлену ногу, але згинає її в колінному і тазостегновому суглобах так, що п'ята ковзає по опорі.

При переломах з варусной деформацією великий вертел стоїть вище лінії Розера - Нелатона (лінія, що з'єднує сідничний бугор з передневерхней остю).

При медіальних і вертельние переломах зі зміщенням лінія Шумахера, що з'єднує вершину великого рожна з передньо-верхньої остю крила клубової кістки, проходить нижче пупка (рис. 202).

Мал. 202. Проходження лінії Шумахера. а - в нормі; 6 - при переломах проксимального відділу стегна.

При вбитих переломах більшість описаних симптомів можуть бути виражені не різко або взагалі бути відсутнім. Такі хворі іноді навіть ходять протягом декількох днів або тижнів, поки не настає расколачіванія перелому. Найбільш постійний ознака вбитих переломів - біль в паховій або вертельной області, що підсилюється при навантаженні на ногу і на великий рожен. Іноді біль переходячий в колінний суглоб.

Рентгенологічне дослідження переломів шийки стегна вимагає дотримання деяких умов. Рентгенограми виробляють в передньозадній і бічній проекції. При необхідності для визначенні-ня вбитих переломах роблять додаткові рентгенограм-ми з максимальним відведенням і приведенням стегна.

Для отримання передньозадній рентгенограми хворого укладають на спину. Під область суглоба підкладають касету. Рентгенівський промінь спрямовують зверху на стегнову артерію на 2-4 см нижче пупартовой зв'язки. Для отримання бічний рен-тгенограмми касету сильно вдавлюють в м'які тканини над крилом клубової ко-сти під кутом 70 ° до поверхні тіла (паралельно шийці стегна), центральний пучок рентгенівських променів направляють на внутрішню поверхню стегна перпендикулярно установпенной касеті.

Травматологія та ортопедія. Юмашев Г.С. 1983р.