Переломи п’ясткових кісток

Перелом підстави I п'ясткової кістки

Це пошкодження спостерігається часто, особливо у дорослих чоловіків. Переломи підстави I п'ясткової кістки вимагають особливої ​​уваги, так як руху I пальця мають величезне значення при трудових процесах: відведення, приведення, протиставлення (протиставлення) відбуваються в сідловидну п'ястно-запястном суглобі. Неправильне лікування цього перелому знижує функціональні можливості не тільки I пальця, але і всієї кисті. Перелом виникає в тих випадках, коли поштовх по осі пальця викликає різке згинання наведеної I п'ясткової кістки (рис. 94). Розрізняють два типи переломів підстави I п'ясткової кістки. При першому типі відбувається перелом тільки ліктьового краю підстави I п'ясткової кістки. Відламок має трикутну форму і залишається на місці. Палець разом з периферичним уламком п'ясткової кістки вивіхівается в запястно-п'ястно суглобах в тильно-променеву сторону; такий перелом називається переломом Беннета. Таким чином, тут має місце типовий переломовивіх I п'ясткової кістки. При другому типі відбувається згинальний перелом основи I п'ясткової кістки. Лінія перелому проходить на 1,5 см дистальніше суглоба і не проникає в нього. Дистальна частина зміщується і розташовується під кутом, вершина якого звернена в тильну сторону. Другий тип перелому на відміну від першого є внесуставним. У дітей при переломі підстави I п'ясткової кістки відбувається епіфізеоліз, при якому відламати трикутний фрагмент діафіза зазвичай залишається пов'язаним з епіфізом.

Симптоми і розпізнавання. Перелом підстави I п'ясткової кістки часто не розпізнають. При цьому переломі палець кисті встановлюється в положенні приведення. На тильній поверхні в області підстави його прощупується хворобливий виступ. Визначається біль в області основи при тиску в напрямку осі пальця і ​​битті по голівці I п'ясткової кістки. Витягування за палець болісно, ​​іноді при цьому відчувається кістковий хрускіт і ненормальна рухливість. Кутове викривлення при витягуванні та відведенні пальця вирівнюється; з припиненням витягнення воно знову позначається. Перелом підстави I п'ясткової кістки часто змішують з розтягуванням зв'язок п'ястно-фалангового зчленування і вивихом I п'ясткової кістки. Рентгенограми, зроблені в двох проекціях, уточнюють діагноз і дають можливість встановити тип перелому.

Лікування. Одномоментне вправлення переломів підстави I п'ясткової кістки проводиться під місцевим знеболенням. Помічник утримує руку хворого за II- IV пальці. Зручніше це зробити на розтягується апараті, на якому проводиться витягування за II-IV пальці по довжині в напрямку осі передпліччя. Хірург тягне за один палець і відводить його разом з I п'ясткової кісткою. Зачекавши 3 хв, хірург натискає з променевої сторони на підставу I п'ясткової кістки, одночасно відводячи I палець ще більше в променеву сторону. У цьому положенні накладають безпідстилковий гіпсову пов'язку з тильної лонгетой. Лонгету між I і II пальцями надсекают. Утворився клаптем лонгет охоплюють I палець до міжфалангового зчленування і потім лонгету прибинтовують гіпсовим бинтом. З променевої боку підстави I п'ясткової кістки хірург пальцем натискає на гіпсову пов'язку і утворює тут поглиблення (рис. 95). У більшості випадків, особливо при стійких переломах, які зустрічаються частіше, цього цілком достатньо, щоб утримати відламки в правильному положенні (рис. 96).

Мал. 94. Перелом підстави I п'ясткової кістки. а - I тип (переломовивіх Беннета); б - II тип.

Скелетневитягування. При переломах першого типу, а також при нестійких переломах (наприклад косих і осколкових) підстави п'ясткової кістки, коли відламки мають тенденцію до повторного зміщення після вправляння, накладають гіпсову пов'язку від ліктя до підстави фаланг. Через нігтьову фалангу під місцевим знеболенням проводять невелику спицю або спеціальну шпильку для скелетного витягування. На спицю надягають невелику дужку. До гіпсовій пов'язці відповідно I пальця прігіпсовивают дротяну рамку для витягнення. Пальцю надають положення абдукції з невеликим протиставленням. Між дротяної рамкою і дужкою зі спицею, проведеної через нігтьову фалангу (рис. 97, а), після репозиції відламків для постійного витягнення зміцнюють в натягнутому положенні еластичну тягу. Для цього можна використовувати гумову трубку. Положення уламків контролюється рентгенівськими знімками. З перших же днів хворий повинен виробляти активні рухи пальцями, а також в плечовому і ліктьовому суглобах. Гіпсову пов'язку і витягування знімають через 4-6 тижнів. Після зняття мобілізують пов'язки особливу увагу звертають на рухи в першому п'ястно-фаланговомзчленуванні. Крім рухів, призначають масаж кисті, теплові ванни або парафінотерапія. Працездатність відновлюється через 5 8нед.

Оперативне лікування. При легко зміщуються переломах після вправляння відламки можна фіксувати спицею закритим шляхом. При невправімих переломах показаний відкритий остеосинтез (рис. 97, б). Техніка остеосинтезу. Розріз довжиною 6 см роблять на тильній поверхні пальця вище і нижче перелому. П'ясткової кістки виділяють поднадкостнично між сухожиллям m. abductor pollicis brevis і сухожиллям m. extensor pollicis longus. Розсікають капсулу пястно- зап'ястного суглоба. Шляхом витягування за палець і відведення його уламки ретельно зіставляють і утримують під виправлення положенні за допомогою невеликого затиску. З дистального фрагмента, в косому напрямку, через площину перелому в проксимальний уламок проводять тонку спицю. Кінець спиці залишається над поверхнею шкіри. Рану пошарово зашивають і потім накладають гіпсову пов'язку. Пальцю надають положення відведення і протистояння і легкого згинання в п'ястно фаланговомзчленуванні. Спицю, не знімаючи гіпсової пов'язки, видаляють через 3 тижні, а ще через 2-3 тижнів знімають гіпсову пов'язку.

Мал. 95. Виправлено перелому основи I п'ясткової кістки. а - витягування за великий палець і тиск в області першого п'ястно-зап'ястного зчленування: б - утворення поглиблення в гіпсовій пов'язці.

Перелом тіла I п'ясткової кістки

Переломи тіла I п'ясткової кістки виникають при прямій травмі. Переломи без зміщення уламків лікують гіпсовою пов'язкою, яку накладають від ліктя до II-V п'ястно-фалангового суглоба та до середини нігтя I пальця. Палець фіксують в положенні абдукції, опозиції і легкого згинання в п'ястно-фаланговом суглобі. Переломи зі зміщенням, стійкі після вправляння, наприклад поперечні, потрібно попередньо репоніровать шляхом витягування за палець в відведеному положенні і тиску на проксимальний кінець дистального уламка. Після цього накладають таку ж гіпсову пов'язку, як при переломах без зміщення. Переломи зі зміщенням, нестійкі після вправляння, наприклад косі і осколкові переломи, лікують після вправляння скелетним витяжкою, яке проводиться за допомогою спиці, проведеної через нігтьову фалангу, і дужки, одягненою на спицю. Витягування здійснюється за допомогою еластичної тяги, пов'язаної з дротяної рамкою, вмонтованої в гіпсову пов'язку.

Мал. 96. переломовивіх I п'ясткової кістки. а - до лікування; б - через 32 дні після лікування - кісткове зрощення.

Мал. 97. переломовивіх I п'ясткової кістки, а - скелетневитягування; б - остеосинтез спицею.

Оперативне вправлення показано при невправімих і легко зміщуються переломах п'ясткової кістки. Відламки фіксують внутрикостно введеної спицею. При всіх способах лікування призначають лікувальну гімнастику з перших же днів після травми. Гіпсову іммобілізацію і скелетневитягування припиняють через 3-4 тижнів після травми. Якщо спиця при внутрикостном остеосинтезе була залишена на поверхні шкіри, її в цей час також видаляють.

Переломи тіла п'ясткових кісток

Переломи п'ясткових кісток в більшості випадків виникають під впливом прямої травми. При ударі молотком по тильній поверхні кисті спостерігаються поперечні переломи, а удар молотком по голівці п'ясткової кістки, що лежить на якомусь твердому предметі, зазвичай викликає роздроблений перелом. Нерідко переломи п'ясткових кісток пов'язані з непрямою травмою. Це спостерігається в тих випадках, коли удар доводиться по тильній поверхні головок п'ясткових кісток стиснутого кулака, наприклад при невдалому ударі під час боксу або в інших видах спорту. Лінія перелому проходить в косому або, рідше, гвинтоподібно напрямку. Гвинтові переломи виникають також при викручування пальців з передачею насильства на діафіз п'ясткових кісток. Під впливом сили удару, що діє по поздовжній осі п'ясткової кістки, в області шийки її може статися перелом з впровадженням діафіза в головку. Перелом п'ясткової кістки локалізується в області підстави, діафіза або тіла і головки. Поряд з переломами однієї кістки спостерігаються переломи кількох п'ясткових кісток. Переломи бувають без зміщення і зі зміщенням уламків. Часто відламки стоять під кутом, вершина якого звернена в тильну сторону. Положення це частково підтримується дією міжкісткових і червоподібний м'язів. Бічний зсув спостерігається при переломах декількох п'ясткових кісток. У таких випадках між уламками нерідко відбувається интерпозиция м'яких тканин.

Симптоми і розпізнавання. П'ясткові кістки доступні для обмацування, і завдяки цьому зміщення легко розпізнається. Виявляється крововилив, іноді на тильній поверхні кисті видно виступ. Обмацування, тиск по осі п'ясткових кісток, потягування за відповідний палець викликає біль на місці перелому. Іноді відчувається кістковий хрускіт. Більш точно переломи розпізнаються по рентгенограмах, зроблених у двох проекціях.

Лікування. При переломах тіла п'ясткових кісток без зміщення і з невеликим зсувом накладають безпідстилковий лонгетную гіпсову пов'язку на передпліччя і кисть. При переломах з кутовим викривленням, коли верхівка звернена в тильну сторону, після місцевого знеболювання хірург натискає пальцем на тильну сторону кисті над місцем перелому і одночасно виробляє тиск своїм пальцем з долоннійбоку на головку п'ясткової кістки в протилежному напрямку. Після цього накладають гіпсову пов'язку. Над місцем перелому з тильного боку і під головкою п'ясткової кістки до застигання гіпсу, натискаючи пальцем, в пов'язці утворюють поглиблення. З перших же днів призначають активні рухи в пальцях і в вільних суглобах руки. Гіпсову пов'язку знімають через 4 тижні. Працездатність відновлюється через 5-6 тижнів. Переломи однієї або декількох п'ясткових кісток зі зміщенням і нестійкі після вправляння переломи лікують скелетним витяжкою. Для цього через нігтьову фалангу проводять тонку спицю і надягають на неї маленьку дужку або користуються спеціальною шпилькою. Накладають гіпсову пов'язку на передпліччя і кисть, до неї прігіпсовивают шини, згинають їх відповідно п'ястно-фаланговомзчленуванні на 10-20 °, в першому міжфаланговому зчленуванні на 90 ° і в другому - на 45 °. Відламки вправляють витяжкою за відповідний палець і утримують еластичної тягою. Хворий з перших же днів повинен рухати всіма вільними пальцями. Витягування знімають через 3 тижні, а гіпсову пов'язку - через 4 тижні. Надалі призначають руху раніше обездвиженного пальця, масаж і теплові ванни. Працездатність відновлюється через 6 тижнів.

Оперативне лікування при легко зміщаються переломах має переваги перед скелетним витяжкою. При відповідних умовах операція повинна проводитися як в цих випадках, так і при невдалому вправленні. Оперувати найкраще в 1-5-йп день. Операцію проводять під внутрішньокістковий знеболенням. Роблять поздовжній розріз по тильній поверхні кисті. Сухожилля розгиначів відтягують убік. Оголюють місце перелому. Кінці відламків звільняють від навколишніх м'яких тканин і зіставляють. Поперечні переломи після вправляння уламків добре утримуються і не вимагають додаткової фіксації. При переломах, що мають тенденцію до зміщення, застосовується внутрішньокісткова фіксація уламків за допомогою спиці з нержавіючої сталі. Спицю проводять через тильну поверхню великого фрагмента в костномозговой канал обох уламків. Кінець спиці загинають над місцем введення. Можна також кінець спиці залишити над поверхнею шкіри. Рану зашивають наглухо, на передпліччя і кисть накладають глуху гіпсову пов'язку. Терміни іммобілізації і подальше лікування такі ж, як і при консервативному лікуванні. Якщо кінець спиці був залишений над шкірою, її видаляють через 3 тижні після операції; в іншому випадку - спицю видаляють пізніше. Незрощення переломи тіла п'ясткових кісток спостерігаються найчастіше після відкритих переломів. Зміщуються кінці п'ясткових кісток порушують функції кисті і при рухах пальцями викликають біль. Особливо страждає хапальний функція кисті; руху в пальцях також обмежені. Лікування оперативне - внутрішньокістковий остеосинтез металевим спицею із застосуванням зовнішніх кісткових ауто- або гомотрансплантатів. Переломи в області шийки п'ясткових кісток Ці переломи зустрічаються часто і служать причиною порушення функції кисті. При цьому головка п'ясткової кістки зазвичай обертається в долонну сторону. Ось її при цьому викривляється і утворює кут-з вершиною до тилу кисті. Основне в лікуванні таких переломів шийки полягає в тому, щоб усунути нахил головки і відновити правильну вісь кістки. Однак втримати Вправлену головку в нормальному положенні важко і часто в подальшому, незважаючи на гіпсову * іммобілізацію, головка знову нахиляється в долонну сторону і вісь п'ясткової кістки викривляється (рис. 98). Зрощення головки п'ясткової кістки в такому хибному положенні обмежує розгинання відповідного пальця. При цьому обмеження прямо пропорційно ступеня нахилу головки і викривлення осі в долонну сторону. Вправлення уламків проводиться таким чином. Відповідний палець згинають у пястно- фаланговомзчленуванні до прямого кута. При-допомоги зігнутою під прямим кутом в цьому зчленуванні основної фаланги виробляють безпосередній тиск в тильну сторону на головку п'ясткової кістки. Одночасно створюють протитиск на верхівці викривлення і по тильній поверхні п'ясткової кістки. Після вправляння уламків для попередження рецидиву нахилу головки через неї закритим шляхом проводять спицю, по можливості поза суглобом, збоку від разгибательного сухожилля, в дистальний і проксимальний уламки. Спицю на відстані 1 см від шкіри відкушують. Потім накладають тильну гіпсову лонгету від ліктя до верхівки відповідного пальця. Палець в п'ястно-фаланговом і міжфаланговому суглобах фіксують в положенні легкого згинання. З самого початку хворий повинен виробляти активні рухи всіх нефіксованих пальців. Спицю видаляють через 3 тижні після введення. В цей же час припиняють іммобілізацію. Надалі призначають лікувальну гімнастику для всіх пальців і фізіотерапію.

Мал. 98. Закритий остеосинтез спицею при переломі шийки п'ясткової кістки.