Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти 1

ПЕРЕДЧАСНА відшарування нормально розташованої плаценти

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - відшарування плаценти до народження плода (під час вагітності, в першому і в другому періодах пологів).

КОД ПО МКБ-10
О45 Передчасне відшарування плаценти (abruption placentae).
О45.0 Передчасне відшарування плаценти з порушенням згортання крові.
О45.8 Інша передчасне відшарування плаценти.
О45.9 Передчасне відшарування плаценти неуточнена.

Епідеміологія

Частота ПОНРП має тенденцію до підвищення і в даний час зустрічається в 0,3-0,4% пологів.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Залежно від площі виділяють часткову і повну відшарування плаценти. При часткової відшарування плаценти від маткової стінки відшаровується частина її, при повній - вся плацента. Часткова ПОНРП може бути крайової, коли відшаровується край плаценти, або центральної - відповідно центральна частина.

Часткова відшарування плаценти може бути прогресуючою і непрогрессірующім.

Етіологія (ПРИЧИНИ) передчасне відшарування плаценти

Остаточно етіологія ПОНРП не визначена. Відшарування плаценти є проявом системної, іноді приховано протікає патології у вагітних. Серед причин патології виділяють кілька факторів: судинний (васкулопатия, ангіопатія плацентарного ложа, поверхнева інвазія цитотрофобласту в неповноцінний ендометрій), гемостатический (тромбофілія), механічний. Васкулопатия і тромбофілія щодо часто виникають при гестозі, АГ, гломерулонефриті.

Зміни гемостазу - причина і наслідок ПОНРП. У розвитку ПОНРП важливе значення надають АФС, генетичних дефектів гемостазу (мутація фактора Лейдена, дефіцит ангіотензину-II, дефіцит протеїну C і ін.), Що призводять до тромбозів. Тромбофілія, що розвивається внаслідок цих порушень, перешкоджає повноцінній інвазії трофобласта, сприяючи дефектів плацентации, ПОНРП.

Порушення гемостазу можуть виникати внаслідок ПОНРП, наприклад гостра форма ДВС-синдрому, що призводить до масивного кровотечі і розвитку ПОН. Ситуація характерна для центральної відшарування, коли в області скупчення крові підвищується тиск, виникають умови для проникнення клітин плацентарної тканини, що володіють тромбопластичних властивостями, в материнський кровотік.

У пологах ПОНРП можлива при різкому зниженні обсягу перерастянутой матки, частих і інтенсивних сутичках.

Плацента, не здатна до скорочення, не може пристосуватися до змінилося обсягом матки, в результаті чого втрачає зв'язок із стінкою матки.

Таким чином, до факторів, що привертають ПОНРП можна віднести такі стани:

· Під час вагітності:
- судинна екстрагенітальна патологія (АГ, гломерулонефрити);
- ендокринопатії (СД);
- аутоімунні стану (АФС, системний червоний вовчак);
- алергічні реакції на декстрани, гемотрансфузії;
- гестоз, особливо на тлі гломерулонефриту;
- інфекціонноаллергіческіе васкуліти;
- генетичні дефекти гемостазу, що призводять до тромбозів.

· Під час пологів:
- вилиття ОВ при багатоводді;
- гіперстимуляція матки окситоцином;
- народження першої плоду при багатоплідності;
- коротка пуповина;
- запізнілий розрив плодового міхура.

Можлива насильницька відшарування плаценти в результаті падіння і травми, зовнішніх акушерських поворотів, амніоцентезу.

Розрив судин і кровотеча починається в decidua basalis. Утвориться гематома порушує цілісність всіх верств децидуальної оболонки і відшаровує від м'язового шару матки плаценту, яка прилягає до цієї ділянки.

При непрогрессірующім варіанті відшарування плаценти вона може не поширюватися далі, гематома ущільнюється, частково розсмоктується, в ній відкладаються солі. При прогресуючому варіанті ділянка відшарування може швидко збільшуватися. Матка при цьому розтягується. Судини в області відшарування НЕ перетискаються.

Випливає кров може продовжувати відшаровуватися плаценту, а потім оболонки і витікати з статевих шляхів. Якщо кров при триваючої відшарування плаценти не знаходить виходу, то вона накопичується між стінкою матки і плацентою з утворенням гематоми. Кров при цьому проникає як в плаценту, так і в товщу міометрія, що веде до перерастяжению і просочуванню стінок матки, подразнення рецепторів міометрія. Розтягування може бути настільки значним, що в стінці матки утворюються тріщини, які поширюються до серозної оболонки і навіть на неї. При цьому вся стінка матки просочується кров'ю, і вона може проникати в навколоматкову клітковину, а в ряді випадків - через тріщини серозної оболонки і в черевну порожнину. Серозний покрив матки при цьому має синюшний колір з петехіями (або з петехіальними крововиливами). Такий патологічний стан називають маточно- плацентарної апоплексією; вперше патологія описана А. Кувелера в 1911 р і отримала назву «матка Кувелера». Стан порушує скоротливу здатність міометрія, що приводить до гіпотонії, прогресуванню ДВЗ-синдрому, масивного кровотечі.

Клінічна картина (симптоми) відшарування плаценти

Основними симптомами ПОНРП є:
· Кровотеча і симптоми геморагічного шоку;
· біль в животі;
· Гіпертонус матки;
· Гостра гіпоксія плода.

Виразність і характер симптомів ПОНРП визначаються величиною та місцем відшарування.

Кровотеча при ПОНРП може бути:
· Зовнішнім;
· Внутрішнім;
· Змішаним (внутрішнім і зовнішнім).

При крайової відшаруванні плаценти з'являється зовнішня кровотеча. Кров відокремлює оболонки від стінки матки і швидко виходить з статевих шляхів. Кров при цьому яскравого кольору. Якщо кров витікає з гематоми, розташованої високо у дна матки, то кров'яні виділення, як правило, темного кольору. При зовнішній кровотечі загальний стан визначається величиною крововтрати. При внутрішній кровотечі, яке, як правило, буває при центральній відшарування, кров не знаходить виходу назовні і, утворюючи ретроплацентарную гематому, просочує стінку матки. Загальний стан визначається не тільки внутрішньої крововтратою, але і больовим шоком.

Біль в животі обумовлена ​​імбібіціі кров'ю стінки матки, розтягуванням і подразненням очеревини. Больовий синдром виникає, як правило, при внутрішній кровотечі, коли є ретроплацентарная гематома. Болі можуть бути інтенсивними. При ПОНРП, розташованої на задній стінці матки, болі локалізовані в ділянці нирок. При великий ретроплацентарной гематоми на передній поверхні матки визначають різко хворобливу локальну «припухлість».

Гіпертонус матки можливий при внутрішній кровотечі і обумовлений наявністю ретроплацентарной гематоми, імбібіціі кров'ю і перерастяжением стінки матки. У відповідь на постійний подразник стінка матки скорочується і не розслабляється.

Гостра гіпоксія плода виникає внаслідок гіпертонусу матки, порушення маточноплацентарного кровотоку і відшарування плаценти. Плід може загинути при відшаруванні третини і більше поверхні плаценти. При повній відшаруванні відбувається миттєва загибель плода. Іноді интранатальная загибель плода - единст-венний симптом відшарування плаценти.

За клінічним перебігом розрізняють легку, середню і важку ступеня тяжкості стану вагітної при відшаруванні плаценти.

Легка форма - відшарування невеликої ділянки плаценти, незначні виділення зі статевих шляхів. Загальний стан не порушено. При УЗД можна визначити ретроплацентарную гематому, якщо ж кров виділяється з зовнішніх статевих органів, то при УЗД вона не виявляється. Після пологів виявляють організувати згусток на плаценті.

Середній ступінь тяжкості - відшарування плаценти на 1 / 3-1 / 4 поверхні. З статевих шляхів відбувається відділення крові зі згустками в значній кількості. При утворенні ретроплацентарной гематоми виникає біль в животі, гіпертонус матки. Якщо відшарування сталася під час пологів, матка між переймами не розслабляється. При великий ретроплацентарной гематоми матка може стати асиметричною, різко хворобливою при пальпації. Без своєчасного розродження плід гине. Одночасно розвиваються симптоми шоку (геморагічного і больового).

Важка форма - відшарування більш 1/2 площі поверхні плаценти. Раптовість виникає біль в животі, кровотеча (спочатку внутрішнє, а потім і зовнішнє). Досить швидко з'являються симптоми шоку. При огляді та пальпації матка напружена, асиметрична, в області ретроплацентарной гематоми можна виявити вибухне. Відзначають симптоми гострої гіпоксії або загибелі плоду.

Важкість стану, крововтрату додатково посилює розвиток ДВС-синдрому внаслідок проникнення в кровотік матері великої кількості активних тромбопластинів, що утворюються в місці відшарування плаценти.

ДІАГНОСТИКА передчасне відшарування плаценти

Діагностика ПОНРП заснована на:
· Клінічній картині захворювання;
· Даних УЗД;
· Зміни гемостазу.

фізикальне ДОСЛІДЖЕННЯ

Клінічні симптоми, що дозволяють запідозрити ПОНРП: кров'яні виділення і болі в животі; гіпертонус, хворобливість матки; відсутність розслаблення матки в паузах між переймами під час пологів; гостра гіпоксія плода або антенатальна загибель; симптоми геморагічного шоку.

При піхвовому дослідженні під час вагітності шийка матки зазвичай збережена, зовнішній зів закритий. У першому періоді пологів при відшаруванні плаценти плодовий міхур зазвичай напружений, іноді спостерігають помірне кількість кров'яних виділень зі згустками з матки. При розтині плодового міхура виливаються ОВ можуть містити домішки крові.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

УЗД при підозрі на ПОНРП слід проводити якомога раніше. При поздовжньому і поперечному скануванні можна визначити місце і площа відшарування плаценти, розміри і структуру ретроплацентарной гематоми. У ряді випадків при незначній відшарування плаценти по краю з зовнішнім кровотечею за даними УЗД відшарування виявити не вдається.

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Аналіз показників гемостазу вказує на розвиток ДВС-синдрому.

Виявлення прихованої тромбофилии у пацієнток групи ризику по розвитку ПОНРП.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику проводять з гістопатіческіх розривом матки, предлежанием плаценти, розривом судин пуповини.

ПОНРП має ідентичні симптоми з гістопатіческіх розривом матки: біль в животі, напружена, нерасслабляющаяся стінка матки, гостра гіпоксія плода. УЗД виявляє ділянку відшарувалася плаценти. Якщо такий відсутній, то диференційний діагноз утруднений. Незалежно від діагнозу необхідно екстрене розродження.

Відшарування передлежачої плаценти встановлюється легко, так як при наявності кров'яних виділень із статевих шляхів, інші характерні симптоми відсутні. При УЗД визначити розташування плаценти не становить труднощів.

Запідозрити розрив судин пуповини вкрай складно. Зазначена патологія часто спостерігається при оболонковому прикріплення судин. Для неї характерні виділення крові яркоалого кольору, гостра гіпоксія і антенатальна загибель плода. Локальна болючість і гіпертонус відсутні.

ЛІКУВАННЯ ВАГІТНИХ ПРИ ПЕРЕДЧАСНОМУ ВІДШАРУВАННЮ плаценти

Тактика ведення вагітності при ПОНРП залежить від наступних показників:

· Величина крововтрати;
· Стан вагітної та плода;
· Термін гестації;
· Стан гемостазу.

Під час вагітності та в пологах при вираженій клінічній картині (середня і важка ступінь) ПОНРП показано екстрене розродження шляхом КС, незалежно від терміну гестації та стану плода. Під час операції необхідний огляд матки для виявлення крововиливу в м'язову стінку і під серозну оболонку (матка Кувелера). При діагностиці матки Кувелера на першому етапі, після розродження проводиться перев'язка внутрішніх клубових артерій (a. Iliaca interna). При відсутності кровотечі обсяг операції цим обмежується, і матка зберігається. При триваючій кровотечі слід здійснювати екстирпацію матки.

Для збору і переливання власної крові пацієнтки використовуються апарати для реінфузії еритроцитів аутокрови (наприклад, «Cell saver», «Haemolit» і ін.). За допомогою цих апаратів кров відсмоктується в резервуар, де вона проходить очистку від вільного гемоглобіну, факторів згортання, тромбоцитів, і після цього еритроцити повертають в організм. Одночасно проводиться інфузійно-трансфузійна терапія (див. «Геморагічний шок»).

При легкій формі перебігу ПОНРП, якщо стан вагітної та плода значно не страждає, немає вираженого зовнішнього або внутрішнього кровотечі (невелика Непрогрессірующая ретроплацентарная гематома за даними УЗД), анемії, при терміні гестації до 34-35 тижнів, можлива вичікувальна тактика. Ведення вагітної проводиться під контролем УЗД, при постійному спостереженні за станом плода (допплерометрия, КТГ). Терапія передбачає постільний режим вагітної і полягає у введенні b-адреноміметиків, спазмолітичних засобів, дезагреганти, полівітамінів, антианемічних препаратів. За свідченнями - переливання свіжозамороженої плазми.

Якщо стан вагітної та плода задовільний, немає вираженого зовнішнього або внутрішнього кровотечі (невелика Непрогрессірующая ретроплацентарная гематома за даними УЗД), анемії, при терміні гестації до 34- 36 тижнів можлива вичікувальна тактика. Ведення вагітної виконують під контролем УЗД, при постійному спостереженні за станом плода (допплерометрия, КТГ). Лікування передбачає постільний режим вагітної.

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ ПРИ ПЕРЕДЧАСНОМУ ВІДШАРУВАННЮ плаценти

При невеликій відшаруванні, задовільному стані породіллі і плоду, нормальному тонусі матки пологи можна вести через природні родові шляхи. Виконують ранню амніотомія з метою зменшення кровотечі і надходження тромбопластину в материнський кровотік, прискорення пологів (особливо при доношенном плоді). Пологи слід вести під постійним моніторним наглядом за характером материнської гемодинаміки, скоротливої ​​діяльності матки і серцебиття плода. Проводять катетеризацію центральної вени, за показаннями - інфузійну терапію. При слабкості пологової діяльності після амниотомии вводять утеротонікі. Доцільна епідуральна анестезія. Після прорізування головки застосовують окситоцин з метою посилення маткових скорочень і зменшення кровотечі.

При прогресуванні відшарування або появі виражених симптомів у другому періоді пологів тактика визначається місцем знаходження перед частини в малому тазу. При голівці, розташованої в найширшій частині порожнини малого тазу і вище, показано КС. Якщо передлежачої частина розташовується у вузькій частині порожнини малого тазу і нижче, то при головному передлежанні накладаються акушерські щипці, а при тазовому передлежанні проводиться екстракція плода за тазовий кінець.

У ранньому післяпологовому періоді після відділення плаценти проводять ручне обстеження матки. Для профілактики кровотечі вводиться динопрост в фізіологічному розчині внутрішньовенно крапельно 2-3 ч.

У ранньому післяпологовому і післяопераційному періодах при ПОНРП важливим є корекція гемостазу. При наявності ознак порушення коагуляції здійснюється переливання свіжозамороженої плазми, тромбоцитарної маси, проведення за показаннями гемотрансфузії (еритроцитарна маса). У рідкісних ситуаціях при масивної крововтрати, явищах геморагічного шоку можливе переливання свіжої донорської крові від обстежених донорів.

ПІД ЧАС ВИХОДУ ДЛЯ ПЛОДА

При ПОНРП плід, як правило, страждає від гострої гіпоксії. Якщо акушерську допомогу надають несвоєчасно і недостатньо швидко, настає антенатальна загибель плода. При передчасному розродженні у новонароджених можливий розвиток РДС.

ПРОФІЛАКТИКА відшарування плаценти

Специфічної профілактики не існує. Попередження ПОНРП полягає в предгравидарной підготовці, лікуванні ендометриту і екстрагенітальних захворювань до настання вагітності, корекції виявлених дефектів гемостазу.

Прогноз при ПОНРП визначається не тільки тяжкістю стану, але і своєчасністю надання кваліфікованої допомоги.

ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ

Вагітна повинна знати, що при появі кров'яних виділень із статевих шляхів, вона повинна бути негайно госпіталізована в стаціонар.