печінкова недостатність

Печінкова недостатність - симптомокомплекс, що характеризується порушеннями функцій печінки різного ступеня вираженості (від легкого до важкого - печінкової коми) внаслідок гострого або хронічного пошкодження її паренхіми (гепатоцитів).

Портосистемна або печінкова енцефалопатія - це симптомокомплекс порушень ЦНС, що виникає при печінкової недостатності.

Виникає портосистемная або печінкова енцефалопатія внаслідок гострого метаболічного стресу (наприклад, при кровотечі з варикозних вен, інфекціях, порушеннях електролітного обміну) у пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки і портосистемного шунтами. Клінічно проявляється оборотними розладами свідомості і когнітивних функцій, сонливістю, монотонної промовою, тремором, дискоординацией рухів.

Лікування полягає в обмеженні кількості білка в харчовому раціоні, призначення лактулози. Пацієнти з печінковою енцефалопатією є кандидатами на трансплантацію печінки.

Епідеміологія печінкової недостатності

Щорічно в світі від фульмінантний печінкової недостатності гинуть 2 тис. Чоловік. Смертність від цього симптомокомплексу становить 50-80%.

Фульмінантна печінкова недостатність може бути результатом вірусних гепатитів, аутоімунних гепатитів, спадкових захворювань (наприклад, болезніВільсона-Коновалова); бути результатом прийому лікарських препаратів (наприклад, парацетамолу), впливу токсичних речовин (наприклад, токсинів блідої поганки). У 30% випадків причина фульмінантний печінкової недостатності не визначена.

Пацієнти з фульмінантний печінкової недостатністю потребують трансплантації печінки.

При гострої печінкової недостатності можливий розвиток печінкової енцефалопатії. Це ускладнення при гострих хворобах печінки зустрічається досить рідко, але летальність при ньому досягає 80-90%.

Класифікація печінкової недостатності

Гостра печінкова недостатність.

Гостра печінкова недостатність може розвиватися на тлі попередніх хвороб печінки або виникнути вперше, на тлі гострого гепатиту.

При гострої печінкової недостатності печінкова енцефалопатія розвивається не пізніше 8 тижнів з моменту появи перших симптомів ураження печінки. При гострих хворобах печінки печінкова енцефалопатія зустрічається досить рідко.

Найчастішими причинами гострої печінкової недостатності є блискавичні (фульмінантні) форми гострого вірусного гепатиту і лікарські ураження печінки.

Причинами гострої печінкової недостатності можуть бути віруси гепатиту А, В, С, Д, Е, G, а так же віруси герпесу, цитомегаловірус, вірус інфекційного мононуклеозу, простого і оперізуючого лишаю, Коксакі, збудник кору; септицемія при абсцесах печінки, прийом ліків, алкоголю, вплив промислових токсинів, мікотоксинів і афлатоксинов, вуглекислий газ.

Описана гостра печінкова недостатність при токсичних гепатозах (гостра жирова печінка у вагітних, синдром Рея, стан після відключення тонкої кишки), хвороби Вільсона-Коновалова, синдромі Бадда-Кіарі.

Хронічна печінкова недостатність.

Хронічна печінкова недостатність виникає при прогресуванні хронічних захворювань печінки (цирозу печінки), злоякісних пухлин.

Стадії печінкової недостатності

Стадії печінкової енцефалопатії

0 стадія. Субклінічна печінкова енцефалопатія.

Характеризується мінімальної симптоматикою: легкі порушення пам'яті, концентрації уваги, когнітивних функцій, координації рухів. «Хлопаючий» тремор (астериксис) відсутній.

Розлади сну, порушення ритму сну, ейфорія, дратівливість. Уповільнена здатність до виконання інтелектуальних завдань. Зниження уваги, порушення рахунки (складання). Може виявлятися астериксис.

Летаргія або апатія. Дезорієнтація, неадекватна поведінка, невиразна мова. Астеріксіс. Запаморочення. Атаксія. Порушення рахунку (віднімання). Легка дезорієнтація в часі і в просторі.

Сопор. Значна дезорієнтація в часі і в просторі. Амнезія, напади гніву. Дизартрія.

Кома. Може бути відсутнім реакція на больові подразники.

Етіологія печінкової недостатності

Причини виникнення печінкової недостатності

Причини виникнення фульмінантний печінкової недостатності

Причини розвитку печінкової енцефалопатії

Патогенез печінкової енцефалопатії

Виникнення печінкової енцефалопатії при печінковій недостатності пов'язано з порушеннями кислотно-лужної рівноваги та електролітного складу крові (дихальний і метаболічний алкалоз, гіпокаліємія, метаболічний ацидоз, гіпонатріємія, гіпохлоремія, азотемія). Крім того, у пацієнтів з печінковою недостатністю є порушення гомеостазу та гемодинаміки: гіпо- і гіпертермія, гіпоксія, бактеріємія, гіповолемія, дегідратація, портальна гіпертензія і колатеральної кровотік, змінене онкотическое і гідростатичний тиск. А механізм ураження тканини головного мозку пов'язаний з порушенням функції астроцитів, якими представлено приблизно 30% клітинного складу головного мозку.

Важливе значення має порушення функції астроцитів. Астроцити грають ключову роль в регуляції проникності гематоенцефалічний бар'єр, у підтримці електролітного балансу, в забезпеченні транспорту нейротрнасміттеров до нейронам головного мозку; в руйнуванні токсичних речовин (зокрема, аміаку).

При хронічному ураженні печінки аміак, вступаючи в головний мозок, призводить до порушення функціонування астроцитів, викликаючи в них морфологічні зміни. В результаті при печінкової недостатності виникає набряк головного мозку, підвищується внутрішньочерепний тиск.

Крім того, порушується експресія генів, що кодують ключові білки астроцитів, приводячи до розладів нейротрансмиссии.

Крім аміаку токсичні ефекти на тканину головного мозку здатні надавати такі речовини, як: жирні кислоти, меркаптани, помилкові нейротрансмітери (тирамін, октопамин, бета-фенілетаноламіни), магній, ГАМК. При печінковій недостатності в системний кровотік з шлунково-кишкового тракту і печінки надходять церебротоксіческіх речовини: амінокислоти і продукти їх розпаду (аміак, феноли, меркаптани), продукти гідролізу і окислення вуглеводів (молочна, піровиноградна кислоти, ацетон); продукти порушеного метаболізму жирів (низькомолекулярні кислоти, ГАМК); помилкові нейротрансмітери (аспарагін, глутамін).

Найбільше практичне значення мають дві теорії розвитку печінкової енцефалопатії: токсична теорія і теорія порушення обміну ГАМК.

Токсична теорія розвитку печінкової енцефалопатії.

Згідно токсичної теорії токсичні речовини (аміак, феноли, фенілаланін, тирозин) проникають через гематоенцефалічний бар'єр, накопичуються в головному мозку і призводять до порушення функції клітин ЦНС і розвитку енцефалопатії.

Найбільш виражене шкідливу дію на головний мозок надає аміак. У здорових людей в печінці аміак трансформується в сечову кислоту в циклі Кребса. Крім того, він необхідний в реакції перетворення глутамату в глутамін, яка опосередкована ферментом глутаматсінтетазой.

При хронічному ураженні печінки (наприклад, при цирозі печінки) кількість функціонуючих гепатоцитів зменшується, створюючи передумови для гипераммониемии. А при виникненні портосистемного шунтування аміак, минаючи печінку, потрапляє в системний кровотік. В результаті його рівень в крові збільшується, виникає гипераммониемия.

В умовах цирозу печінки і портосистемного шунтування зростає активність глутаматсінтетази скелетної мускулатури, де починає відбуватися процес руйнування аміаку. Цим пояснюється зменшення м'язової маси у пацієнтів з цирозом печінки, що в свою чергу також сприяє гипераммониемии. Процеси метаболізму і екскреції аміаку відбуваються і в нирках.

Глутамінсінтетаза міститься також і в астроцити головного мозку. Однак в умовах гипераммониемии в астроцити не відбувається посилення активності цього ферменту. Тому головний мозку виявляється чутливим до впливу аміаку.

Аміак надає різні патологічні ефекти на тканину головного мозку: порушує транспорт амінокислот, води і електролітів, пригнічує процеси утилізації енергії; призводить до розладів метаболізму амінокислот; гальмує утворення постсинаптических потенціалів.

Токсичну теорію розвитку печінкової енцефалопатії підтверджує той факт, що проведення заходів, спрямованих на зниження вмісту аміаку в крові, у пацієнтів з цією патологією може зменшити вираженість симптомів захворювання.

Теорія порушення обміну ГАМК.

ГАМК володіє нейроінгібірующім дією. У головному мозку більшість синапсів (24-45%) є ГАМК-ергіческімі. Крім того, в головному мозку існує нейрональне комплекс рецепторів ГАМК, чутливих до ГАМК, бензодиазепинам, барбітуратів і нейростероідов. Саме нейростероідов відводиться ключова роль у розвитку печінкової енцефалопатії.

Нейротоксини (аміак, магній) підсилюють експресію бензодіазепінових рецепторів в астроцити, що сприяє стимуляції метаболізму холестерину в прегненолон і далі, в нейростероідов. Нейростероідов, вивільняючи з астроцитів, зв'язуються з нейрональних комплексом рецепторів ГАМК. Це призводить до розладів нейротрансмиссии.

Теорію порушення обміну ГАМК підтверджує факт виявлення в головному мозку пацієнтів, які померли від печінкової коми, підвищеного вмісту аллопрегнолона (нейроактивности метаболіту прегнолона).

Клініка печінкової недостатності і енцефалопатії

Симптоми печінкової енцефалопатії у пацієнтів з печінковою недостатністю з'являються при порушенні функції ЦНС.

Рухове занепокоєння і манія - не часто ознаки печінкової енцефалопатії. Характерно поява астеріксіса, «хлопающего» тремору (швидкі сгибательно-розгинальні руху в п'ястно-фалангових і променезап'ясткових суглобах, часто супроводжуються латеральними рухами пальців). Неврологічні розлади симетричні. Симптоми ураження стовбура головного мозку виникають у пацієнтів, що знаходяться в комі, за кілька годин або днів до летального результату.

Крім того, у пацієнтів з печінковою недостатністю виявляються неврити, посилюється жовтяниця. Може підвищуватися температура тіла. Відзначаються набряки і асцит. З'являється специфічний печінковий запах з рота (обумовлений утворенням диметилсульфіду і триметиламіну). Можуть виявлятися ендокринні розлади (зниження лібідо, тестикулярная атрофія, безпліддя, гінекомастія, облисіння, атрофія молочних залоз, матки, поява телеангіоектазій, «феномен білих нігтів»).

Градація печінкової недостатності за стадіями

Перша стадія - початкова компенсована.

Характеризується порушеннями ритму сну, поведінки і настрою, адинамією, підвищенням температури, геморагій. Жовтяниця посилюється.

Друга стадія - виражена декомпенсована.

Посилення симптомів першої стадії. Сонливість. Неадекватність поведінки іноді агресія, Дезорієнтація. Запаморочення, непритомність. Уповільнення і невиразність мови. «Хлопаючий тремор», пітливість, печінковий запах з рота.

Третя стадія - термінальна дистрофічна.

Ступор, пробудження з працею. Порушення, занепокоєння, крики. Сплутаність свідомості. Порушення контакту при збереженні адекватної реакції на біль.

Четверта стадія - печінкова кома.

Втрата свідомості. Спонтанні руху і реакція на біль на початку коми і надалі зникають. Розходиться косоокість. Відсутність зіничних реакцій. Патологічні (підошовні) рефлекси. Судоми. Ригідність. ЕЕГ - уповільнення ритму, зменшення амплітуди в міру поглиблення коми.

Діагностика печінкової недостатності

Розвиток печінкової недостатності можна припускати, якщо у пацієнта, на тлі хронічного захворювання печінки, посилюється жовтяниця, підвищується температура тіла, виникає набряково-асцитичної синдром, з'являється специфічний печінковий запах з рота; виявляються ендокринні розлади, ознаки геморагічного діатезу: петехіальні висипи, повторні носові кровотечі, кровоточивість ясен, тромбози. При появі симптомів ураження ЦНС можна думати про розвиток печінкової енцефалопатії.

Визначити тип печінкової недостатності (гостра або хронічна).

Виявити симптоми, які свідчать про розвиток печінкової енцефалопатії.

Встановити ступінь тяжкості печінкової енцефалопатії.

Збір анамнезу і фізикальне дослідження

При підозрі на печінкову недостатність необхідно з'ясувати чи зловживає пацієнт алкоголем, чи є у нього в анамнезі вірусні гепатити, хвороби обміну речовин (хвороби Вільсона-Коновалова. Бадда-Кіарі), хронічні захворювання печінки (цироз печінки), злоякісні пухлини; чи брав хворий лікарські препарати (парацетамол).

Симптоми печінкової енцефалопатії у пацієнтів з печінковою недостатністю з'являються при порушенні функції ЦНС. Рухове занепокоєння і манія не часто ознаки печінкової енцефалопатії.

Характерно поява астеріксіса, «хлопающего» тремору (після тонічного розгинання кисті виникають швидкі сгибательно-розгинальні руху в п'ястно-фалангових і променезап'ясткових суглобах, часто супроводжуються латеральними рухами пальців; також пацієнт не може тримати кулаки щільно стиснутими - вони мимоволі стискаються і розтискаються).

Астеріксіс - «грюкання» тремор.

Неврологічні розлади симетричні. Симптоми ураження стовбура головного мозку виникають у пацієнтів, що знаходяться в комі, за кілька годин або днів до летального результату.

Крім того, у пацієнтів з печінковою недостатністю виявляються неврити, посилюється жовтяниця. Може підвищуватися температура тіла. З'являється специфічний печінковий запах з рота (обумовлений утворенням диметилсульфіду і триметиламіну). Можуть виявлятися ендокринні розлади (зниження лібідо, тестикулярная атрофія, безпліддя, гінекомастія, облисіння, атрофія молочних залоз, матки, поява телеангіоектазій, «феномен білих нігтів»).

Виникають порушення гемодинаміки: розвиваються периферичні набряки і асцит; спостерігається гіпотонія. Можуть виявлятися ознаки геморагічного діатезу: петехиальная висип, повторні носові кровотечі, кровоточивість ясен, тромбози, ДВС-синдром.

Лабораторні методи дослідження

Інструментальні методи діагностики