Патології клапанів серця (хвороби клапанів серця)

Патології клапанів серця.

Поразка клапана може бути наслідком зрощення його стулок (стенозирование відповідного отвору) або ж наслідком сморщивания або руйнування стулок, що призводить до неповного закриття відповідного отвору, який супроводжує регургитацией крові. Широко поширений термін «недостатність клапана» є синонімом регургітації.

Допплер ЕхоКГ - самий інформативний метод дослідження хворих при ураженні клапанів, але часто вона показує незначні і навіть «фізіологічні» відхилення від норми (наприклад, незначна регургітація через мітральний клапан). Захворювання клапанів серця можуть розвиватися з плином часу і долі хворих вимагають регулярного огляду, зазвичай кожні 1-2 роки. Це гарантує, що погіршення буде виявлено перш, ніж розвинуться такі ускладнення, як серцева недостатність. Хворі з ураженням клапанів схильні до розвитку інфекційного ендокардиту, який попереджають гігієною порожнини рота і профілактичним застосуванням антибіотиків, якщо існує ймовірність появи бактеріємії, наприклад при екстракції зуба, цистоскопії, ректороманоскопії, видаленні мигдалин.

Головні причини поразки клапанів

Клапанна регургітація (недостатність клапана)

Вроджені.
Гострий ревматичний кардит.
Рецидивуючий ревматичний кардит.
Інфекційний ендокардит.
Сифілітичний аорти.
Дилатація отвори клапана (наприклад, при дилатаційноюкардіоміопатії).
Травматичний розрив клапана.
Сенільна дегенерація стулок клапана.
Пошкодження хорди або папілярних м'язів (наприклад, при ІМ)

Природжений.
Ревматичний кардит.
сенільна дегенерація

Екстрені некардіохірургіческіх операції

Наявне ураження клапана у пацієнта, якому потрібне екстрене хірургічне втручання, може виявитися серйозною проблемою. На практиці ж пошкодження, що зумовлюють регургитацию, рідко служать протипоказанням-зменшення післянавантаження від застосування анестетиків і гіповолемія зазвичай зменшують ступінь регургітації.

Важкий стеноз аорти, легеневого стовбура або мітрального клапана може викликати труднощі (помірний стеноз рідко веде до інтраопераційним ускладнень). Основна проблема - неможливість адекватного збільшення серцевого викиду, і ризик операції для таких пацієнтів більш високий, потрібен ретельний контроль рідинного балансу і гемодинаміки щоб уникнути різких коливань.

У деяких випадках перед некардіальной хірургією потрібно протезування клапана, проте слід зважити відносні ризики, обумовлені відстрочкою операції, викликаної втручанням по заміні клапана, і операція повинна проводитися з адекватною підтримкою. При наявності загрози для життя некардіальной операцію треба негайно проводити, незважаючи на високий ризик серцево-судинних ускладнень.

Хронічна патологія клапанів серця

Більшість хвороб клапанів лікують консервативно. При відсутності ознак прогресуючої дисфункції ЛШ рідко потрібне оперативне втручання, і такі хворі можуть спостерігатися амбулаторно, проходячи диспансеризацію, як правило, один раз на рік. При прогресуванні дисфункції ЛШ / надлишкової дилатації або посиленні симптоматики необхідно приймати рішення про оперативне лікування. При помірному ураженні спостереження не потрібно, але необхідна профілактика ендокардиту.

У більшості пацієнтів з хронічною патологією клапанів є невеликий ризик ендокардиту, і їм показана антибіотикопрофілактика перед стоматологічними та хірургічними втручаннями. Рекомендації з профілактики ендокардиту постійно оновлюються.

аортальний стеноз

Це найпоширеніша патологія клапанів, яка трапляється більше ніж у 2% людей старше 65 років.

Дегенеративні зміни (найбільш часті).
Природжений двухстулковий аортальний клапан (дегенерація відбувається швидше). Ця аномалія зазвичай супроводжується коарктацией і дилатацією аорти з розшаруванням або без (навіть при нормальній функції аортального клапана).
Ревматична лихоманка в анамнезі.

клінічна картина

Можуть бути відсутніми.
Можливе виникнення задишки, запаморочення і стенокардії; означає несприятливий прогноз.

Гучний грубий систолічний шум вигнання з точкою максимуму на аорті, який проводиться на судини шиї.
У важких випадках пульс низького наповнення, незміщеної верхівковий поштовх, другий тон приглушений або відсутній.
Гіпертрофія лівого шлуночка на ЕКГ.

Субаортальним обструкція, гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія.

гострі ситуації

Раптове виникнення симптомів

Швидкий розвиток симптомів (дні / тижні), вимагає негайного вирішення питання про протезування.
При зниженні функції ЛШ може виникнути рефрактерний набряк легенів, і в даному випадку заміна аортального клапана є єдиним способом лікування.

Гострий аортальнийстеноз

Зустрічається рідко.
Причини: тромбоз клапанного протеза, вегетації на клапані.
Звичайно потрібно екстрене протезування.

Протезування аортального клапана

Це єдиний ефективний метод лікування; проводиться протезування при важкому аортальному стенозі.

Медикаментозне (тимчасовий ефект)

При задишці можна призначити діуретики.
β-блокатори можуть бути ефективні, особливо при стенокардії.
Судинорозширювальні засоби слід застосовувати з обережністю.

Можна проводити у молодих пацієнтів (менше кальциновані клапани) в якості підтримуючої процедури, щоб відстрочити операцію.

аортальна регургітація

Гострі. розшарування аорти типу А, ендокардит аортального клапана, травма.

Хронічні. інфекційний ендокардит в анамнезі, розширення кореня аорти (включаючи синдром Марфана), дегенеративні зміни клапана, ревматична лихоманка в анамнезі.

Клінічні ознаки

Гостра АР викликає раптовий сильний задишку і набряк легенів.
При важкому хронічному захворюванні задишка може бути єдиним симптомом.

Протодиастолический шум у формі декрещендо, вислуховується у нижнього лівого краю грудини, найкраще - при видиху.
± Систолічний шум вигнання (збільшений потік крові через клапан).
При важкому захворюванні:
- високий пульс;
- зміщена верхівка серця (через дилатації ЛШ);
- інші симптоми - епонімом, основна причина яких - збільшення пульсового тиску.

гострі ситуації

Гостра (раптова) регургітація

Пацієнти в украй важкому стані, як правило, з набряком легенів.
Необхідно екстрене протезування клапана (± кореня аорти, якщо є розшарування).
Забезпечте підтримуючу терапію на час підготовки до операції: діуретики, судинорозширювальні, інотропним препарати, вентиляцію легенів. (Внутрішньоаортальної балон контрпульсация протипоказана, т. К. Вона погіршує АР.)

Гострі прояви хронічної хвороби клапана

На тлі хронічного захворювання це служить показанням для протезування.

легенева регургітація

Вроджена, інфекційний ендокардит як наслідок легеневої гіпертензії, наслідок балонної вальвулопластика або відкритої вальвулотоміі.

Клінічні особливості

У вкрай важких формах виникають задишка або ПЖ-недостатність.

Ознаки. вибухне ПЖ, гучний Р2 ± розщеплений м'який шум вигнання, діастолічний шум у формі декрещендо у лівого краю грудини, ПЖ-недостатність.

гострі ситуації

Рідко - може гостро розвиватися недостатність ПЖ, гостро розвинулася легенева гіпертензія (наприклад, при ТЕЛА) може викликати легеневу регургитацию.

Зазвичай не потрібно (переноситься дуже добре).
Лікування ПЖ-недостатності.
Лікування причини легеневої гіпертензії.
При тяжких симптомах і недостатності ПЖ може бути прийнято рішення про протезування клапана легеневого стовбура. У разі відповідного розміру і розташування вихідного тракту можна розглянути можливість використання черезшкірної імплантації клапана, прикріпленого до стент (біопротез, вмонтований всередину стента).

трикуспидальная регургітація

У легкого ступеня зустрічається дуже часто, як правило, клінічно не значима.

Будь-які причини дилатації ПЖ, легенева гіпертензія, вроджені (включаючи аномалію Ебштейна), синдром Марфана, інфекційний ендокардит, карциноїдних синдром.

Клінічні особливості

Симптоми мінімальні.
У важких випадках може розвинутися ПЖ-недостатність.

Ознаки. пульсація яремної вени, пульсація і збільшення розмірів печінки (периферичні набряки, асцит ± жовтяниця при явній ПЖ-недостатності), дуже м'який пансистолічний шум у лівого краю грудини.

гострі ситуації

Рідко зустрічаються.
У тих, хто приймає внутрішньовенні наркотики, може розвинутися ендокардит трикуспідального клапана, зазвичай стафілококової етіології. Він розвивається агресивно і вимагає інтенсивного лікування антибіотиками.

Зазвичай не потрібно.
Діуретики - це препарат вибору для симптоматичного лікування і терапії недостатності ПЖ.
Такі методи, як трикуспидальная вальвулопластіка, аннулопластика або протезування клапана, рідко застосовують, т. К. Їх довготривалий прогноз несприятливий.