Патогенез варикозної хвороби

НЕСПРОМОЖНІСТЬ остіального клапана великої підшкірної вени

У спеціальній літературі неспроможності осталь-ного клапана великої підшкірної вени відводилася завжди значна роль до тих пір, поки не був напрацьований досвід ультразвукового дуплексного сканування, що розділив хворих на варикозну хворобу на кілька умовних груп.

У одних хворих остіального клапан був несостоят-них, а все нижче розташовані демонстрували повну смикаемость. Прямо протилежними були спостереження дієздатності остиального клапана прі не-спроможності дистальних стовбурових клапанів. Найчисельнішою виявилася група хворих з рефлюксом крові через всі клапани стовбура великої підшкірної вени на стегні, включаючи клапан сафено-феморального Анастейша-моза. Рідше ретроградний кровотік поширювався до нижньої третини гомілки. Ці результати змусили специали стов переглянути деякі тактичні позиції. Преж-де всього, це торкнулося частини стовбура великої підшкірної вени на гомілки, збереження якого при нормальній ширині визнається доцільним, якщо рефлюкс крові обривається на рівні стегна.

Однак надзвичайно важливими слід визнати ре-зультати ультразвукового дуплексного сканування, по-здаватися, що через неспроможний клапан сафено-феморального соустя скидання крові може відбуватися не в стовбур великої підшкірної вени, а в її приток, який не завжди візуалізується через шкіру. При цьому сафена може бути абсолютно нормальною, і видалення її НЕ тре-буется.

Також несподіванкою виявилися діагностичні дані про те, що варикозно змінені вени на стегні можуть не мати ніякого відношення до сафено-феморального сполучення і остіального клапану великої підшкірної піни, а отримують рефлюкс крові з тазових вен. Необ-ність хірургічного втручання на венах пахової вени при останньому джерелі рефлюксу ставала аб-сурдной.

Далеко неповне перерахування всіх можливих вари-антів діагностики стану остиального клапана біль-шою підшкірної вени у хворих на варикозну хворобу свідчить, що тільки результати ехосканірованія при цій патології можуть бути підставою як для пока-заний, так і для протипоказань до операції на сафено-феморального сполучення .

НЕСПРОМОЖНІСТЬ остіального клапана МАЛОЇ підшкірної вени

Рефлюкс крові по малої підшкірної вени по порівняй-нію з великої підшкірної веною діагностувати край-не важко, так як притоки її менш виражені, а тому проба на кшталт тесту Троянова-Тренделенбурга дає нена-надійно результат. Тим більше немає прийомів для виборець-ної діагностики функції остиального клапана короткою сафени. Відому допомогу можна було отримати від фле-бографіі, особливо при використанні чресподколенного введення рентгеноконтрастного препарату, але широку поширеність цей метод не отримав.

Інша діагностична ситуація сьогодні при викорис-танні ультразвукового дуплексного сканування. Ми отримали клінічне підтвердження анатомічним дослідженням, який демонстрував невідому відсутність сафено-поплітеального соустя у третини людей. Раніше, коли рішення про НЕ-обходимости втручання приймалося на підставі хімічних даних - видимих ​​розширенні вен на задній поверхні гомілки - операція в підколінної області нерідко виявлялася марною.

За допомогою ультразвукового ангіосканування може бути отримана відповідь про наявність анастомозу між стовбуром малої підшкірної і підколінної венами. Якщо його немає, то, як правило, мала підшкірна вена триває на стегно і з'єднується з при струмами великої підшкірної вени або йде під фас-цію на будь-якому рівні (по типу перфорантної вени). При цьому саме тут мо-же бути зафіксований перехід крові в стовбур короткою сафени. Природно, що тоді втручання в підступ-ної області абсолютно не показано.

Особливо важливе значення набувають відомості про відно-шении малої підшкірної вени в приустьевой зоні до суральним венах. За допомогою ультразвукового дуплексного сканування було виявлено, що ці вени можуть зливатися до підколінної вени і впадати в неї загальним стволом. Якщо при цьому рефлюкс крові відсутній, то рішення просто - не втручання-тися. А як бути, якщо відбувається ретроградний заповнення-ня загального стовбура? Одностайного відповіді на це питання в сучасній літературі ми не знайшли. Мені-ня про необхідність перев'язки загального стовбура нам показує-ся не зовсім нешкідливим, так як блокада суральной вени може привести до застою крові у відповідній зоні. Більш безпечним може стати рішення про перев'язці стовбура малої підшкірної вени дистальніше з'єднання її з суральной веною. Остання жодного разу не демонструвала протя-женной клапанної неспроможності і, мабуть, її роль у відведенні крові з м'язи повинна бути пріоритетною. Так як в такій ситуації притоки сафени, в яких име-лись варикозні зміни, завжди було видно дистальніше загального стовбура, то низька лігування малої підшкірної вени для них має лікувальний ефект. Якщо ж рефлюкс по малої підшкірної вени не ма-ет ніякого відношення до її загального стовбура з суральной веною. то поверхневу вену доцільно відсікти від загального стовбура, але не забути знайти і ліквідувати джерело ретроградного потоку на стегні.

НЕСПРОМОЖНІСТЬ КЛАПАНІВ перфорантних вен

Роль неспроможності клапанів перфорантних вен у розвитку трофічних розладів шкіри відома вже більше 50 років. Трохи пізніше з'явилися роботи про зв'язок рецидив-ва варикозного розширення вен з наглядом в його зоні рефлюксу по перфорантної вені. З тих пір діагностика га до їх патологічних скидів стала першою необходимос-ма. Відразу обмовимося, що надійної точної діагностики неспроможних перфорантних вен до ультразвукової ери не існувало. За допомогою пальпації дефектів в фас-ції вдавалося ідентифікувати близько половини таких судин, та й то при досить широкої ревізії подкожу-ного простору під час операції. Приблизно така ж ситуація складалася і під час флебографії: про те, що неспроможний перфоранти є, можна було стверджувати з помилкою в 10-20%, а точна (тим більше точкова) локалі-зація його вдавалася ще рідше.

Не у всіх хворих на варикозну хворобу є неспроможні перфорантні. Найчастіше вони відсутні в осіб з початковими проявами захворювання, а й при значної патології поверхневих вен їх може не бути. Навпаки, спостерігаються хворі з неспроможності перфорантнихвен венами і без патології стовбура великої підшкірної вени. Однак серед пацієнтів превалюють особи з клапанної недостатності-точністю і стовбура сафени і перфорантних вен гомілки.

Локалізація неспроможних перфорантних вен ін-індивідуальну не тільки для різних людей, але навіть і для кожної з ніг одного і того ж людини. Неспроможний-ними можуть бути перфорантні вени, що впадають в стовбур сафени, але частіше такими бувають вени, що з'єднуються з притоками основних підшкірних магістралей. За даними ультразвукового дослідження, в зоні трофічних расст-ройств шкіри неспроможні перфорантних вени наблю-даються: в центрі - не більше 10%, по периферії - близько 30%. Найчастіше ж такий рефлюкс знаходиться проксимальніше патологічних змін шкіри. Нерідко можна виявити неспроможності перфорантнихвен вену у «кінця» (вірніше, почала) варикозно зміненої припливу сафени.

Заперечувати роль клапанної недостатності перфорантних вен протягом варикозної хвороби немає необхідності, але стверджувати, що кожна зв'язок підшкірних вен з подфасціальной венозними судинами може в подальшому зіграти негативну роль, ми також би не стали. Тому сама діагностика будь-яких перфорантних вен не є самоціллю для хірурга. Показанням для оперативного втручання служать ті з них, клапани яких неспроможні. Точна ж діагностика може допомогти хі-Рург перев'язати ці судини з міні-доступу.

Ультразвукове дослідження вен дало підставу для появи терміна - стовбурової рефлюкс. Вище ми вже писали про спостереженнях, коли остіального клапан біль-шою підшкірної вени був функціонально повноцінні-ним, а по ходу стовбура її за допомогою мануальних проб діагностували рефлюксна зони. Іноді в таку зону відкривалася неспроможності перфорантнихвен вена або великий варикозно змінений приплив, які, мабуть, і були винуватцями розширення сафени з виникненням клапанної недостатності. Зберегти таку велику підшкірну вену після перев'язки перфорантної вени або відсікання припливу в сучасній флебологіческой практиці вважається цілком обгрунтований-ним. Особливо незрозумілими залишаються спостереження, коли ні перфорантних вен, ні приток не було видно, а крім остиального клапана, всі інші демонстраційних-вали свою неспроможність. Можна припустити, що видалення такої сафени доцільно, особливо при збільшенні її діаметра. До кінця вирішеною цю пробле-му вважати рано.

Клапаннанедостатність ГЛИБОКИХ ВЕН

Діагностика функції клапанів глибоких вен за допомогою на-гою ультразвукового дуплексного сканування дозво-ла внести корекцію в уявлення про її ролі при вари-підступи хвороби, створене на підставі результатів рет-роградной флебографії. По-перше, загальна частота недо-статочно клапанів стегнової вени впала з 80% до 10-20%. У пізній стадії захворювання показник возрас-тане до 40-50%, але на початку хвороби не перевищує 2-3%. Крім того, встановлено, в основному страждає проксі-мінімальний клапан стегнової вени. Тотальна клапаннанедостатність стегнової-підколінного сегмента зустрів чає рідко навіть у хворих із запущеною формою забо-левания.

Спостереження за оперованими хворими, у яких були показання до корекції клапана стегнової вени, але втручання не було виконано через анатомічних причин, свідчили, що ектазія глибокої вени і супроводжувала її дисфункція клапана «самоліквідується-валися» більш, ніж у половини обстежених. При цьому відновлення функції клапана частіше мало місце у хворих, у яких був відсутній рецидив варикозу, і на-оборот, продовження варикозної хвороби нерідко опору-тися збереженням Ектазій і клапанної недостатність-ності стегнової вени.

Таким чином, клапаннанедостатність глибоких вен первинного характеру (НЕ виникла внаслідок вітром-боза) навряд чи грає роль в походженні варикозної хвороби. Ще більш сумнівною роль в цьому процесі не-спроможності одного проксимального клапана бедрен-ної вени. У більшості сучасних флебологов поки-знаннями до корекції функції клапана є тоталь-ва клапанна неспроможність стегнової вени, а тим більше - стегнової-підколінного сегмента.