Особливості лікування серцево-судинних захворювань у людей похилого віку, сорокин е
НДІ кардіології ім. А.Л. Мясникова РКНПК МОЗ РФ, Київ
Н еуклонное старіння населення розвинених країн збільшує питому вагу серцево-судинних хвороб у загальній структурі захворюваності, а отже, призводить до збільшення кількості літніх пацієнтів в практиці лікарів багатьох спеціальностей. Тому знання геріатричних аспектів кардіології - важливий елемент знань не тільки сучасного лікаря-кардіолога, але і геріатрії, сімейного лікаря та лікаря загальної практики.
До недавнього часу існувала думка про необхідність лише симптоматичного лікування серцево-судинних захворювань (ССЗ) у літніх і старих і про незначний вплив медикаментозного втручання на прогноз життя в цьому віці. Тим часом великі клінічні дослідження переконливо свідчать, що вік пацієнта не є перешкодою до активного медикаментозного та хірургічного лікування багатьох серцево-судинних захворювань - ІХС, артеріальної гіпертонії, стенозуючий атеросклероз магістральних артерій, порушень ритму серця. Більш того, оскільки абсолютний ризик серцево-судинних ускладнень у літніх вище, лікування ССЗ у літніх навіть ефективніше, ніж у осіб молодого і середнього віку.
Цілі лікування серцево-судинних захворювань у людей похилого
Так само, як і в інших вікових групах, головні цілі лікування у літніх - поліпшення якості та збільшення тривалості життя. Для лікаря, знайомого з основами геріатрії і особливостями клінічної фармакології у літніх, обидві ці цілі в більшості випадків досяжні.
Що важливо знати, призначаючи лікування людям похилого віку?
- Особливості перебігу захворювань в літньому віці (інша симптоматика, поліморбідність)
- Особливості обміну речовин у літніх, що впливають на фармакокінетику і фармакодинаміку препаратів (табл. 1)
В рамках даної статті розглянуті особливості лікування у літніх хворих найчастіших серцево-судинних захворювань:
- Артеріальна гіпертонія, в т.ч. ізольована систолічна АГ
- Серцева недостатність
- ІХС
Артеріальна гіпертонія у літніх
Артеріальна гіпертонія (АГ), за різними оцінками, зустрічається у 30-50% осіб старше 60 років. Діагностика і лікування цього захворювання мають ряд важливих особливостей (табл. 4). Літнім необхідно вимірювати артеріальний тиск (АТ) особливо ретельно, оскільки у них нерідко виявляється «псевдогіпертонія». Причини цього - як ригідність магістральних артерій кінцівок, так і велика варіабельність систолічного артеріального тиску. Крім того, для літніх хворих характерні ортостатичні реакції (через порушення барорецепторного апарату), тому настійно рекомендується порівняння АТ в положенні хворого лежачи і відразу після переходу в вертикальному становище.
Через високу поширеність АГ, особливо ізольованого підвищення систолічного артеріального тиску серед осіб похилого віку, це захворювання довгий час розглядалося, як якесь порівняно доброякісний вікова зміна, активне лікування якого могло погіршити самопочуття через надмірне зниження артеріального тиску. Також побоювалися більшого, ніж в молодому віці, числа побічних ефектів лікарської терапії. Тому лікарі вдавалися до зниження тиску у літніх тільки при наявності клінічних симптомів (скарг), пов'язаних з підвищеним АТ. Однак до початку 90-х років XX століття було показано, що регулярна тривала антигіпертензивна терапія достовірно знижує ризик розвитку основних серцево-судинних ускладнень АГ - мозкового інсульту, інфаркту міокарда та серцево-судинної смертності. Мета-аналіз 5 рандомізованих клінічних досліджень, що включали понад 12 тис літніх хворих (у віці> 60 років), показав, що активне зниження АТ супроводжувалося зниженням серцево-судинної смертності на 23%, випадків ІХС - на 19%, випадків серцевої недостатності - на 48%, частоти інсультів - на 34%.
Огляд основних проспективних рандомізованих досліджень показав, що у літніх хворих з АГ медикаментозне зниження артеріального тиску протягом 3-5 років достовірно зменшує частоту виникнення серцевої недостатності на 48%.
Таким чином, сьогодні немає ніяких сумнівів в тому, що хворі похилого віку з АГ отримують реальну вигоду від зниження артеріального тиску. Однак після постановки діагнозу і прийнятого рішення про лікування літнього хворого з АГ необхідно врахувати ряд обставин.
Люди похилого віку дуже добре реагують зниженням АТ на обмеження споживання солі і зменшення маси тіла. Стартові дози гіпотензивних препаратів становлять половину звичайної початкової дози. Титрування дози відбувається повільніше, ніж у інших хворих. Слід прагнути до поступового зниження АТ до 140/90 мм рт.ст. (При супутньому цукровому діабеті і ниркової недостатності цільовий рівень АТ - 130/80 мм рт.ст.). Необхідно враховувати вихідний рівень АТ, тривалість гіпертонії, індивідуальну переносимість зниження АТ. Супутнє зниження діастолічного АТ у хворих з ізольованою систолічною АГ не є перешкодою для продовження терапії. У дослідженні SHEP середній рівень діастолічного АТ по групі лікованих хворих склав 77 мм рт.ст. і це відповідало поліпшенню прогнозу.
У проведених дослідженнях показана ефективність анатагоніста кальцію амлодипін (Амловас). Показано перевагу використання амлодипіну в зниженні АТ у порівнянні з іншим антагоністом кальцію - дилтіаземом. Тривалість дії амлодипіну 24 години, що сприяє однократному прийому на добу і забезпечує зручність в застосуванні. У дослідженні THOMS відзначено зниження індексу маси міокарда лівого шлуночка в групі хворих, які приймали амлодипін.
a-адреноблокатори (празозин, доксазозин) не рекомендуються для лікування АГ у літніх через частого розвитку ортостатичних реакцій. Крім того, у великому клінічному дослідженні ALLHAT показано підвищення ризику серцевої недостатності на тлі лікування АГ a-адреноблокаторами.
Серцева недостатність у людей похилого
В даний час хронічною серцевою недостатністю (ХСН) страждає 1-2% населення розвинених країн. Щорічно хронічна серцева недостатність розвивається у 1% осіб старше 60 років і у 10% осіб у віці> 75 років.
Незважаючи на досягнутий в останні десятиления значний прогрес в розробці терапевтичних алгоритмів лікування ХСН за допомогою різних препаратів і їх комбінацій, специфіка лікування літніх і старих хворих залишається маловивченою. Основною причиною цього виявилося цілеспрямоване виключення з більшості проспективних клінічних досліджень з лікування ХСН осіб старше 75 років - перш за все жінок (які складають більше половини всіх літніх осіб з ХСН), а також осіб із супутніми захворюваннями (також, як правило, літніх). Тому до отримання даних клінічних досліджень, спеціально спланованих для популяції літніх і старих людей з ХСН, слід керуватися доведеними принципами лікування ХСН у людей середнього віку - з урахуванням вищевикладених вікових особливостей літніх і індивідуальних протипоказань. Літнім хворим з ХСН призначають інгібітори АПФ, діуретики, b-адреноблокатори, спіронолактон. як препарати, доведено поліпшують виживання і якість життя. При надшлуночкових тахиаритмиях на тлі ХСН вельми ефективний дігоксин. При необхідності лікування шлуночкових аритмій на тлі ХСН перевагу слід віддавати амиодарону, оскільки він в мінімальному ступені впливає на скоротність міокарда. При важких брадиаритмиях на тлі ХСН (синдром слабкості синусового вузла, внутрішньосерцеві блокади) слід активно розглядати можливість імплантації кардіостимулятора, який нерідко істотно полегшує можливості фармакотерапії.
Вкрай важливе значення для успішного лікування ХСН у літніх має своєчасне виявлення і усунення / корекція супутніх захворювань, часто прихованих і малосимптомних (виснаження, анемія, дисфункція щитовидної залози, хвороби печінки і нирок, обмінні порушення і ін.).
Стабільна ІХС у літніх
Особливості ІХС в похилому віці:
- Атеросклероз відразу декількох коронарних артерій
- Часто зустрічається стеноз стовбура лівої коронарної артерії
- Часто зустрічається зниження функції лівого шлуночка
- Часто зустрічаються атипова стенокардія, безбольова ішемія міокарда (аж до безбольової ІМ)
Ризик ускладнень при планових інвазивних дослідженнях у літніх підвищено незначно, тому похилий вік не повинен бути перешкодою для направлення хворого на коронароангіографіческое дослідження.
Особливості лікування стабільної ІХС у літніх
Підбираючи медикаментозну терапію літнім хворим, слід пам'ятати, що лікування ІХС у літніх здійснюється за тими ж принципами, що і в молодому і середньому віці, проте з урахуванням деяких особливостей фармакотерапії (табл. 5,6).
Узагальнені дані досліджень по вторинній гіполіпідемічної профілактики статинами LIPID. CARE і 4S свідчать, що при порівнянному зниженні відносного ризику серцево-судинних ускладнень серед молодих і літніх хворих абсолютна користь лікування статинами (симвастатин і правастатин) вище серед літніх. Ефективне лікування 1000 літніх (у віці <75 лет) пациентов в течение 6 лет предотвращает 45 смертельных случаев, 33 случая инфаркта миокарда, 32 эпизода нестабильной стенокардии, 33 процедуры реваскуляризации миокарда и 13 мозговых инсультов. Клинические испытания с участием больных старше 75 лет продолжаются. До получения результатов этих исследований вопросы профилактического назначения статинов больным с ИБС самого старшего возраста следует решать индивидуально.
Таким чином, клінічне випробування PROSPER на високому методичному рівні довело ефективність і хорошу переносимість тривалого прийому правастатину літніми людьми з ІХС, іншими серцево-судинними захворюваннями і факторами серцево-судинного ризику.
Ефективність операцій коронарного шунтування та стентування коронарних артерій у літніх порівнянна з ефективністю цих втручань у більш молодих пацієнтів, тому вік, сам по собі, не є перешкодою до інвазивного лікування. Обмеження можуть бути викликані супутніми захворюваннями. З урахуванням того, що у літніх частіше зустрічаються ускладнення після шунтуючих операцій, а також симптоматичне поліпшення, як найбільш часта бажана мета втручання у літніх, необхідно враховувати всі супутні захворювання під час передопераційної підготовки і при можливості вибору віддавати перевагу балонної коронарної ангіопластики і стентування коронарних артерій .
2. Brookes L. «More antihypertensive treatment trials in the elderly: PROGRESS, Syst-Eur, VALUE, HYVET» Medscape coverage of 1st Joint Meeting of the International and European Societies of Hypertension