Основні операції, вироблені на печінці

Операційний доступ. Вибір доступу операції диктується локалізацією патологічного процесу, його характером і обсягом оперативного втручання. Існують трансабдомінальні, трансплеврал'ние, комбіновані доступи і їх окремі варіанти. При локалізації патологічного процесу в лівій долі печінки показаний верхнесредінний розріз. При необхідності він може бути подовжений у бік реберного хряща по IХ-ХII міжреберному простору (розріз Ріо-Бранко). Застосовують також розрізи паралельно правої реберної дузі (Федоров, Кохер), поперечний розріз (Шпренгер), розріз Петровського, Пачечаева і ін. При трансплеврального доступі оголюється сферична поверхня печінки, що важко здійснити при лапаротомії. При згаданому розрізі діафрагма піднімається до міжреберних м'язів, після чого операція набуває черевної характер. Цей доступ застосовується при наявності ехінококової і Непаразитарні кіст на сферичної поверхні печінки. Внеполостних (внебрюшінние і внеплевральном) доступи показані лише при розтині і дренуванні кіст, гнійників.

Для підходу до всіх ділянок печінки (гемігепатектомія і ін.) Застосовується комбінований доступ. Щодо більше поширена торакофрені-колапаротомія.

Ушивання ран печінки, генатонексія. Перед ушиванням рани печінки проводиться її хірургічна обробка, обсяг якої залежить від місця і характеру пошкодження органу. У практиці невідкладної хірургії вибором доступу є серединна лапаротомія. Якщо пошкодження локалізовано в області купола правої частки печінки, виникає необхідність цей доступ перетворити в тораколапаротомію. При масивних пошкодженнях печінки іноді доводиться тимчасово здавлювати гепатодуоденал'ную зв'язку, а іноді і НПВ. Для забезпечення остаточного гемостазу на печінку накладають шви (рисунок 4). При цьому операція повинна проводитися швидко, дбайливо, без зайвого травмування печінки, максимально зберігаючи тканину печінки і прохідність НПВ. Паралельно з операцією здійснюються реанімаційні заходи, в тому числі і аутогемотрансфузия.

Малюнок 4. Шви печінки: а - шов Джордона; б - шов Оарея; в - шов опель; г - шов Лабоккі; д - шов Заміщина; в - шов Бетанелі; ж-шов Варламова; з - шов Телкова; і - шов Гришина; до - спеціальний шов печінки з додатковими вузлами

Якщо після ретельної обробки рани печінки (видалення нежиттєздатних тканин, надійний гемостаз) вона отримує клиноподібну форму, то рекомендується її краю наблизити (зіставити). П-образними або матрацними швами. А якщо після обробки забитою або рваної рани печінки краю не вдається наблизити, то її ізолюють від черевної порожнини, покриваючи поверхню рани сальником або парієтальної очеревиною (гепатопексія). Дно рани (при її формі у вигляді жолоба) дренують, дренажні трубки виводять назовні через додаткові розрізи черевної стінки. Другий дренаж завадять в подпеченочном просторі. Після ушивання кровоточивих країв печінки при колото-різаних глибоких ранах може утворитися внутрипеченочная гематома і виникнути гемобілія. Щоб уникнути цього ускладнення спочатку необхідно з'ясувати можливість кровотечі, його характер і життєздатність розташованої поблизу рани печінки. Після зупинки кровотечі рану дренують тонкої силіконової трубкою і зашивають наглухо. Дренується також подпеченочное простір. У післяопераційному періоді необхідно стежити за характером виділяється через дренажну трубку рідини.

Резекція печінки. Розрізняють типові (анатомічні) і нетипові резекції печінки. При анатомічної резекції виробляють попередній гемостаз і висічення анатомічно виділень ділянки печінки. Основними етапами операції є перев'язка судин в області воріт печінки, перев'язка ПВ в області воріт порожнистої вени, біопсія печінки у напрямку фісури, що відмежовує резецируемой частина, остаточне відділення підлягає резекції частини печінки, її видалення і закриття поверхні рани. Певні труднощі представляють відділення і перев'язка глиссоновой елементів в області воріт печінки, обробка печінкових вен і відкриття междолевих щілин. Зазначені етапи операції проводять різними методами.

Головними з них є:
1) перев'язка судин в області воріт печінки;
2) перев'язка судин після виявлення междолевой щілини;
3) перев'язка судин після гальетінной ампутації сегмента або частки;
4) відділення печінки пальцями (дігітоклазія) і послідовне зшивання судин;
5) здійснення операції в момент здавлювання гепатодуоденальной зв'язки;
6) комбіноване застосування методів.

Правобічна гемігепатектомія. Для цього втручання кращим доступом вважається торакофреніколапаротомія. Для видалення правої частки перев'язують праву гілку ВВ, ПА і правий печінковий протік. Із системи НГЗ перев'язують праві протоки серединної ПВ, праву верхню ПВ, а також середні і нижні вени. Відокремлюють зв'язки правої частки і перев'язують судини на відстані. Потім перетинають печінку у напрямку до середньої щілини.

На поверхні розрізу печінки перев'язують дрібні судини. Культ печінки покривають сальником, який підшивають до країв розрізу. Після ізоляції поверхні рани печінки зашивають перитонеальні листки і зв'язки. Рани діафрагми, живота і важкою клітини зашивають звичайним способом.

Лівобічна гемигепатектомія. Це втручання технічно легше виконати, ніж правостороннім гемітепатектомію. Ліву частку печінки відносно легше відокремити, співвідношення судин тут вигідно відрізняється від судин правої частки. При цій операції більш зручним вважається застосування серединної лапаротомії. Відділення і перев'язка судин виробляються за тими ж принципами, що і при правобічної гемігепатектоміі. Печінка перетинається у напрямку головної щілини. Краї її рани зашиваються або покрьваются сальником.

Лобектомія, сегментектомія і субсегментектомія. Здійснюються різними способами і їх комбінацією. Сосулістосекреторную ніжку перев'язують в області воріт печінки або через її розітнуту тканину. Видалення часткою печінки вважається більш важким завданням, ніж сегментектомія. Для визначення меж часткою потрібно застосовувати спеціальні діагностичні методи.

Портокавальние анастомози (малюнок 5). Здійснюється лапарофренікотоміческім розрізом з правого боку через 10-е міжреберні простір. На передній стінці живота в косому або поперечному напрямку оголюється подпеченочное простір. Піднімають край печінки і розсікають очеревину, що покриває гепатодуоденальну зв'язку та НПВ. ОЖП переміщують догори, а ВВ тупим шляхом відділяють на відстані 5-6 см. НПВ оголюють від печінки до місця злиття з правою ПВ. Звільняючи НПВ і ВВ, на першу (ближче до печінки) накладають закінчать зажим, а на ВВ - затиск Сатінского. Обидві вени, наближаючи один до одного, фіксують вузловими швами в межах передбаченого анастомозу. Потім на стінках ВВ і НПВ відкривають півовальні отвори довжиною 10-15 мм. На задній стінці анастомозу накладають безперервний шов, кінці швів зав'язують з кінцями вузлів колишніх швів-держалок. Такий шов накладають і на передній стінці анастомозу.

Малюнок 5. Схема операцій при портальній гіпертензії:
1 - портокавальний анастомоз: 2 - сіленоренальний анастомоз; 3 - перев'язка селезінкової, печінкової і лівої шлункової артерій; 4,5 - підшивання сальника до стінки живота (по Хельлеру)

Затискачі знімають послідовно, спочатку з ВВ, а потім - з НПВ. При накладенні анастомозу кінець в бік розсікають стінку ВВ на максимально близьку до печінки ділянці. Проксимальний кінець перев'язують, а дистальний підводять до НПВ. Операцію завершують зашиванням рани наглухо.

Спленоренальний венозний анастомоз. Цей анастомоз наколюється по типу кінець в бік. При цій операції застосовується лапарофренікотомний розріз. Після видалення селезінки виділяють її вену на відстані не менше 4-6 см. Потім виділяють ниркову вену також на відстані не менше 5-6 см від воріт. На виділену вену накладають затиск Сатінского. На стінці вени відкривають овальний отвір відповідно діаметру селезінкової вени. Кінець селезінкової вени підводять до ПВ і знімають накладений на дистальному кінці цієї вени затиск, освіжають краю вени, а просвіт промивають гепарином. Підведені один до одного судини зшивають кінцем в бік. Затискачі знімають послідовно, спочатку з ниркової вени, а потім - селезінкової. При кровотечі з області анастомозу на краю судин накладають додаткові вузлові шви. Коли необхідно зберегти селезінку, накладається спленоренальний анастомоз бік у бік або дистальний кінець селезінкової вени зшивають в бік ниркової вени (спленоренальний селективний анастомоз).

Мезентеріко-кавальний анастомоз. Проводиться широка лапаратомия. В області брижі ТК у напрямку ПЖ розсікають очеревину і знаходять верхню брижових вену. Тупим і гострим шляхом виділяють її на відстані не менше 4-5 см. Потім оголюють НПВ, безпосередньо під горизонтальною частиною ДПК на виділених венах в поздовжньому напрямку накладають затискачі. На вільних від затискачів стінках відкривають отвори діаметром 1,5-2 см і накладають анастомоз на зразок букви «Н», тобто вени приєднують між собою судинним протезом або аутовенозного трансплантатом. При мезентерікокавальном анастомозі проксимальний кінець пересіченій вени підшивають до бічної частини верхньої брижової вени вище біфуркації НПВ.

Перев'язка вен шлунка і стравоходу (рисунок 6). Ці вени перев'язують підслизовим способом. Верхнесредінним розрізом розкривають черевну порожнину. Проводять широку гастротомію, починаючи від дна шлунка до малої кривизни в косому напрямку. Шлунок звільняють від вмісту і переходять до перев'язці розширених вен, через слизову покривала дана ділянка. Спочатку прошиванням перев'язують вени кардіального відділу, а потім вени стравоходу. Операція завершується зашиванням стінки шлунка дворядними швами. Рану черевної стінки зашивають наглухо.

Малюнок 6. гастротомія, прошивання і перев'язка розширених вен

Ультразвукове дослідження захворювань печінки. пухлини злоякісні

Первинний рак печінки по гістогенезом поділяють на гепатоцелюлярний рак, що виходить із гепатоцитів, холангіоцеллюлярний рак або холангіокарцинома # 41 ;, що виходить з епітелію жовчних проток, і змішаний гепатохолангіоцеллюлярний рак. Основна частка поразок доводиться на гепатоцелюлярний рак, в саме ст.

Доброякісні пухлини печінки. гемангіоми

В останні роки відзначають неухильне зростання захворюваності населення як доброякісними, так і злоякісними новоутвореннями печінки, що пов'язано, перш за все, з погіршенням екологічної ситуації та збільшенням частоти вірусних гепатитів В і С. Певну роль у розвитку ряду.

Доброякісні пухлини печінки. Фокальна нодулярна гіперплазія

Являє собою пухлиноподібне утворення, в основі якого лежить гіперплазія печінкової паренхіми, розділене на вузли фіброзними прошарками. Вважається, що провідну роль в розвитку вузлової гіперплазії грає підвищена концентрація ендогенного естрогену, оскільки ця пухлина зустрічається в.