Опісторхоз (opisthorchiasis) етіологія, клініка, симптоми, операція, лікування - медичний журнал
Опісторхоз (opisthorchiasis): етіологія, клініка, симптоми, операція
Опісторхоз (opisthorchiasis) - гельмінтоз печінки, шлункового міхура та підшлункової залози, збудником якого є два види трематод - Opisthhorchic felineum і Opisthhorchic viverin.
Зустрічається в Західному Сибіру, Казахстані, в Поволжі, Придніпров'я, на Дону. У Білорусі в басейні Німану. Основними господарями є людина, кішки, собаки, лисиці. Проміжним - прісноводні молюски, а додатковим коропові риби. Зараження відбувається при вживанні в їжу недостатньо обробленої риби, що містить зародки гельмінта.
У патогенезі опісторхозу основну роль грають сенсибілізація організму хворого продуктами обміну паразита, механічний вплив, нервово-рефлекторні впливу, вторинна бактеріальна інфекція.
Дорослі паразити ушкоджують стінки жовчних проток при-сосками, а молоді шипиками. Скупчення паразитів в вивідних протоках ускладнюють ток жовчі і секрету підшлункової залози. Таким чином, в жовчних протоках створюються умови для приєднання вторинної бактеріальної інфекції. Роздратування гельмінтами рецепторів веде до рефлекторного порушення функції шлунка, дванадцятипалої кишки, серцево-судинної системи. В результаті тривалого роздратування стінок жовчних проток і сенсибілізації організму людина наступають залозиста гіперплазія їх епітелію і Периканалікулярна склероз.
Основними патоморфологическими проявами описторхоза служать холангіт і холецистохолангит. Запальний процес в жовчних протоках часто має характер гнійного. В результаті тривалої інвазії в жовчних протоках, головним чином периферичних, розташованих під капсулою печінки, її зв'язках і ложе жовчного міхура, відбуваються грубі морфологічні зміни. Стінки таких проток піддаються склерозированию, епітелій в них слущить, в просвіті скупчуються нагноившаяся жовч і опісторхіси.
Жовч в більшості випадків інфікована, найчастіше в ній знаходять кишкову паличку. У протоках утворюються множинні внутрішньо- і позапечінкові холангоектази, аж до ретенційних кіст у печінці.
Клінічна картина. У гострій фазі опісторхозу (через 2-4 тижні після зараження) з'являються головний біль, нездужання, сла-бость, болі в м'язах і суглобах, іноді субиктеричность склер, рідше виражена жовтяниця, нудота, блювота, пронос. Температура тіла підвищується до 39-40˚С. Іноді на шкірі, виникають папульозно-еритематозні висипання. Хворих турбують кашель і астматичні задуха. У легенях вислуховуються сухі і вологі хрипи. При рентгенологічному контролі визначаються інфільтрати в легенях. У всіх хворих збільшуються печінка, іноді селезінка та лімфатичні вузли.
Опісторхоз в ранній фазі протікає як гострий аллергоз з алергічним холангіогепатіта. Поступово, через 3 міс. захворювання переходить в пізню хронічну фазу, в якій найчастіше спостерігаються ускладнення, що вимагають невідкладного хірургічного втручання. У цей період хворі скаржаться на болі в надчеревній і правій підреберній областях з іррадіацією в спину, а іноді і в ліву подреберную область. Нерідко болю загострюються у вигляді нападів жовчної коліки. Дуже часто бувають запаморочення, головний біль, диспепсичні розлади. Температура тіла зазвичай субфебрильна або навіть нормальна.
Печінка нерідко збільшена і ущільнена. У окремих хворих може наступити гостре короткочасне збільшення печінки. Нерідко пальпується різко збільшений і напружений жовчний міхур.
Пальпація підшлункової залози болюча. У деяких хворих виявляються зліва зони шкірної гіперестезії Захар'їна-Геда. Іноді з'являється висип. Селезінка збільшується тільки при розвитку цирозу печінки. У вмісті дванадцятипалої кишки збільшується кількість слизу, лейкоцитів і епітеліальних клітин. Рефлекс жовчного міхура вдається отримати тільки при повторному зондуванні. Кількість жовчі другої порції часто вище норми, її концентрація збільшена або, навпаки, зменшена. Функції печінки, як правило, не порушені. Нерідко виникають порушення екскреторної, а іноді і инкреторной функцій підшлункової залози.
У крові виявляються еозинофілія і помірна анемія з нормомакробластіческім типом кровотворення. У половини хворих в шлунковому вмісті визначається зниження кислотності або навіть ахілія. Часто опісторхоз супроводжується ангіохолітах, ангіохолецістітом, дискінезією жовчних шляхів, хронічним гепатитом і панкреатитом. У окремих хворих розвивається цироз печінки.
Нерідко зустрічаються і легкі стерті форми хронічного опісторхозу. Діагностика опісторхозу грунтується на факт виявлення яєць паразита в калі і вмісті дванадцятипалої кишки, характер клінічної картини і даних епідеміологічного анамнезу. Велике значення набувають епідеміологічний анамнез із зазначенням на вживання в їжу незнешкодженої риби в осередку розповсюдження описторхоза, а також дані імунологічних реакцій. Уже через місяць після зараження яйця описторхисов можна виявити в дуоденальному вмісті і калі хворого.
Ускладнені форми описторхоза. Опісторхоз печінки і жовчних шляхів може викликати такі небезпечні для життя ускладнений-ня, як гострий опісторхозной холецистохолангит, жовчний перитоніт, гнійний холангіт і абсцеси печінки.
Клініка. У клініці гострого опісторхозной холецістохолангіта розрізняють дві фази. Перша фаза відповідає виникненню холестазуі жовчної гіпертензії. Для неї характерний раптовий початок, частіше після похибки в дієті, з появою сильних болів в правому підребер'ї або в епігастральній ділянці. Больовий синдром супроводжується нудотою, блювотою, відрижкою, здуттям живота, збільшенням печінки і жовчного міхура, явищами інтоксикації, симптомами панкреатиту і навіть печінково-ниркової недостатності. Нерідко напад протікає без температурної реакції, збільшення кількості лейкоцитів або значного підвищення ШОЕ. Особливістю гострого холециститу, що виникає на тлі опісторхозу, є висока алергізація організму, яка проявляється еозинофілією.
Якщо ці явища не вдається лікувати, то настає друга фаза опісторхозной холецістохолангіта, якій властива клінічна картина гострого холангіту. З'являються постійні болі в області печінки, озноб, лихоманка, лейкоцитоз, жовтяниця, напруга м'язів передньої черевної стінки в області проекції жовчного міхура, сухість губ і язика, тахікардія. При пальпації визначається щільна хвороблива печінку з мелкобугристой поверхнею і гострим краєм. Жовчний міхур досягає великих розмірів, під час нападу стає напруженим, туго еластичним, болючим, поверхня його гладка, вдається пальпувати дно. Жовтяниця різної інтенсивності обумовлена не тільки холестазом і опісторхозной холангитом, а й розвитком вторинного гепатиту. У крові визначаються зрушення лейкоцитарної формули крові вліво, зникнення еозинофілів і моноцитів. Клінічна картина описторхоза підтверджується виявленням в калі і в жовчі яєць описторхисов. У цій фазі опісторхозной холецістохолангіта швидко наростає інтоксикація. Фазність розвитку клінічної картини необхідно враховувати при обранні методу лікування.
Жовчний перитоніт при описторхозе виникає внаслідок пропотівання жовчі через розтягнуту стоншену стінку застійного жовчного міхура і стінки численних холангіоектазов, розташованих під капсулою печінки, або спонтанної їх перфорації, а також в результаті механічного пошкодження холангіоектазов під час операції.
Клінічна картина (симптоми) має стертий характер і нагадує таку млявої перитоніту. Характерні рівномірна болючість по всьому животі, гектическая температура тіла, озноб, помірний парез кишечника, наявність вільної рідини в пологих місцях черевної порожнини, різке збільшення жовчного міхура, збільшення і хворобливість печінки, тахікардія, жовтяниця, иктеричность склер, лейкоцитоз, наростання інтоксикації.
Однак клінічна картина пропотной перитоніту може розвиватися і гостро. В цьому випадку в правому підребер'ї з'являються сильні болі (симптом подразнення очеревини), які поширюються по всьому животу. На операції в черевній порожнині знаходять мутну рідину з інтенсивною домішкою желчі.Серозная оболонка жовчного міхура блискуча, під неї ділянки тканини, просоченої жовчю. Навколо розширених субкапсулярних жовчних протоків печінки тканини пофарбовані жовчю.
Нерідко гострий опісторхозной холецистохолангит ускладнюється жовчним перитонітом в результаті перфорації або навіть мікроперфорації подкапсулярних розширених холангіоектазов на тлі жовчної гіпертензії і запального процесу в жовчних шляхах.
Це ускладнення може виникнути як в фазі холестазу, так і у фазі холангіту, але зазвичай у літніх людей і при далеко зайшов паразитарному процесі. Перфорація, як правило, настає на висоті тривалого нападу опісторхозной холецістохолангіта і особливо при розвитку гнійного холангіту. Спочатку виникає клінічна картина гострого запального процесу з боку жовчних шляхів і жовчного міхура. Потім в правому підребер'ї з'являються різкі болі, визначається напруження м'язів черевної стінки.
Клінічна картина опісторхозной гнійного холангіту з холангітичних абсцесами печінки характеризується появою гострого болю в правому підребер'ї, що посилюються на глибині вдиху, ознобом, підвищенням температури тіла, наростанням жовтяниці, збільшенням печінки і жовчного міхура. Однак під впливом інтенсивного консервативного лікування може наступити період тимчасового благополуччя, протягом якого зменшується інтенсивність жовтяниці, знижується температура тіла, поліпшується самопочуття. Характер і поширеність болю відповідають локалізації абсцесів, їх величині, кількості, стадії розвитку запального процесу. При солітарних гнійника, розташованих в глибині тканини печінки, больовий синдром мало виражений або може навіть сходити нанівець.
Абсцеси печінки утворюються в результаті гнійного розплавлення стінок жовчних проток і тромбів судин портальної системи.
Вони можуть виникати і під капсулою печінки. При їх перфорації мож-ли розвиток перитоніту і заочеревинної флегмони. На операційних холангіограмах, вироблених у хворих з холангіотіческімі абсцесами, видно множинні холангіоектази внутрішньопечінкових проток з утворенням порожнин. Зазвичай вони добре дренуються через стому жовчного міхура або холедоха.
Хірургічна тактика при ускладнених формах описторхоза. Всім хворим, які надходять в хірургічне відділення з тим чи іншим ускладненням опісторхозу, проводять інтенсивну інфузійну терапію, спрямовану на зняття больового синдрому та інтоксикації, декомпресію жовчовивідних шляхів, купірування гострого запального процесу. Одночасно таке лікування є підготовкою до можливої операції. Тривалість проведення консервативної терапії залежить від її ефективності, стану хворого, характеру наявного ускладнення.
При невідкладному оперативному втручанні, зробленому з приводу ускладненого перебігу опісторхозу, доцільно здійснити верхнесредінную лапаротомию.
Лікування. Питання про обсяг оперативного втручання вирішується в кожному конкретному випадку індивідуально з урахуванням тяжкості стану хворого, ступеня запальних змін з боку жовчного міхура і протоків печінки, стану дистальної частини гепатікохоледоха і великого дуоденального сосочка, вираженості периферичних холангіоектазов і наявності перитоніту. Однак у всіх випадках необхідно ретельно санувати черевну порожнину, вшити перфорації на холангіоектазах, зробити декомпресію жовчних шляхів, адекватно дренувати черевну порожнину і зробити посів жовчі для визначення виду мікрофлори та чутливості до неї антибіотиків.
