ОПХ - шовний матеріал (планшетні версія)
в тому, що на їх кінцях є гострі зубці (один або кілька), які при захопленні тканини частково проніка- ють в неї, забезпечуючи надійну фіксацію, але при цьому травмі- ють тканини. Хірургічні пінцети призначені для захоплення і утримання щільних тканин (шкіра, апоневроз, кістки).
Пінцети бувають прямими і вигнутими. Існують ко Ротко пінцети (довжиною 150 мм) - для роботи на поверхні і в неглибоких ранах і довгі (довжиною 200 і 250 мм) - для роботи в грудній і черевній порожнинах і глибоких ранах. Ширина «лапок» загальнохірургічних пінцетів становить 1,5-2,5 мм.
Вітчизняна промисловість випускає також зубча- то-лапчастий ( «український») пінцет (див. Рис. 9, в).
струмента мають округлі рас
ширення у вигляді «ракеток», на
січки (зубці). даний пінцет
травмує тканини, ніж хірурги-
ний. так як має велику
щільних тканин (шкіра, апонев-
2.2.2. ПРАВИЛА ЗАСТОСУВАННЯ
Пінцет утримують в ру-
ке, як писальний перо (рис.
Мал. 10. Положення пінцета в руці хи-
У такому положенні хірург мо-
а - положення довгого (порожнинного) ана-
томіческого пінцета в руці хірурга по
типу «писального пера»: 1 - «лапки» (робоча
надмірних зусиль при сопос-
частина пінцета); 2 - бранши; 3 - зовнішня
тавления браншей інструмен-
ребриста поверхня браншей пінцета
(Місце фіксації пінцета пальцями руки
та і забезпечити більшу сво-
хірурга); б - положення короткого анато-
боду руху руки. бранші
мического пінцета в руці хірурга
із захопленням трьома пальцями.
Користуючись довгими пінцетами, зусилля стиснення збільшують. Вибір моделі пінцета і його довжину визначають, виходячи з ха рактер зшиваємо тканини і глибини рани. Для зменшення давши- лення на тканини необхідно використовувати всю площу робочої поверхні пінцета. Неприпустимо застосовувати щипкові движе- ня, що супроводжуються пошкодженням тканин, кровоізліянія- ми і кровотечею. Грубою помилкою вважається захоплення пінцета всією кистю (в кулак). Це неминуче призводить до надмірного тиску на тканини, а також порушує координацію рухів кисті хірурга.
Всі моделі пінцетів широко застосовують при накладенні швів.
Хірургічних швів
Хірургічних швів - це нитки, призна- ченние для перев'язки кровоносних судин або зшивання пошкоджених тканин.
При виконанні операції хірург за допомогою нитки перевя- зивает кінці пересічених кровоносних судин для оконча- котельної зупинки кровотечі. Цей оперативний прийом називаються ється лідируванням, а нитка - лигатурой (від лат. Ligatu- re - зв'язка). За допомогою голкотримача хірург проводить голку з Ніти через пошкоджені тканини, а потім, формуючи і затягі- вая вузол, з'єднує їх. Такий оперативний прийом називається на- становищем хірургічних швів, а зіставлення тканин - ап проксімаціей (від лат. Approximo - зближення).
На відміну від голки, яка короткочасно впливає на тканини, нитка залишається в тканинах тривалий час. Взаємодію «нитка - тканина» визначає вираженість воспалі котельної реакції, що впливає на процеси загоєння рани. У зв'язку з цим для вибору оптимальної нитки особливого значення набувають знання загальнохірургічних вимог, пред'явля- ваних до шовного матеріалу.
3.1. ОСНОВНІ ВИМОГИ, що пред'являються до хірургічних швів
Вимога до хірургічної нитки сформулював ще Н. І. Пирогов в 1866 р «. мінімальне руйнування тканин при про- колі, гладка рівна поверхня, гнучкість при достатній міцності, відсутність схильності до розбухання і пропітива- нию навколишнього рідиною. ».
Сучасний хірургічний шовний матеріал повинен отве- чать основним вимогам оперативної хірургії. Він повинен бути:
- біосумісним - з мати токсичним, аллерген- ним, канцерогенним та тератогенна впливом на тканини організму;
- біодеградіруемьт - здатним розсмоктуватися і виводи- диться з організму, при зтом швидкість біодеградації НЕ діл- жна перевищувати швидкості утворення рубця;
- атравматічіим - не пошкоджувати тканини; атравматичность нитки визначається способом з'єднання нитки з голкою, з- стоянням її поверхні, еластичністю, гнучкістю, отсутстві- їм «розпилюють» і «капілярного» ефектів;
- міцним і надійним в вузлі - мати високу механи- чеський міцністю на розрив, можливістю утримувати завя- занний вузол без його ослаблення і мимовільного развязива- ня; міцність нитки повинна зберігатися до формування міцного рубця в зшитих тканинах;
- стерильним - легко стерилізувати і тривало сохра- нять стерильність в упаковці;
- універсальним в застосуванні;
- технологічним у виробництві.
На жаль, універсальної нитки, в повній мірі відповідаю щей всім цим вимогам, не існує. Фірми-виробляй- ки ведуть розробки нових шовних матеріалів, прібліжаю- трудящих до загальнохірургічних вимогам.
3.2. КЛАСИФІКАЦІЯ СУЧАСНИХ шовний
У оперативної хірургії всі існуючі в даний час шовні матеріали класифікуються за кількома параметрами: за будовою, за джерелом отримання, по спо можності до розсмоктування, за хімічним складом (додаток 3).
За будовою ниток і їх конструктивними особливостями шовні матеріали діляться на наступні види (рис. 11):
1) монофіламентні нитки;
2) поліфіламентние нитки:
Монофіламентні нитки складаються з одного волокна одно- рідної структури з рівною гладкою поверхнею. При наложе- ванні шва мононить атравматично проходить через тканини, проте вона відрізняється жорсткістю і малою гнучкістю, що ускладнює поводження з нею, особливо при формуванні вузлів. Як прави- ло, для фіксації монофіламентной нитки потрібно 5-6 вузлів. При зав'язуванні рекомендується формувати спочатку потрійний, потім одинарний і подвійний вузли. Але навіть такі складні вузли можуть мимовільно розпускатися і розв'язуватися. Це за-
ставлять формувати додаткові вузли і тим самим збільшувати масу шовного матеріалу в рані, що впливає на вираженість реакції тканин.
Поліфіламентние нитки мають многоволоконного структу- ру. За технологією виготовлення волокна можуть бути скручені по осі (кручена нитка) або сплетені за типом каната (плетені нитка). За структурою кручені і плетені нитки мають неров- ву, шорстку поверхню з безліччю межволоконних щілин, які утворюють так звані міжволоконній капілярні простору.
Поліфіламентние нитки завдяки своїй високій міцності, еластичності і гнучкості мають гарні маніпуляціонни- ми властивостями. Вони добре і надійно зав'язуються у вузол. Для фіксації нитки досить 3-4 вузлів. У той же час ці нитки мають ряд суттєвих недоліків, що обмежують їх застосування, це «розпилюють» і «капілярний» ефекти.
«Розпилюють» ефект виражається в підвищеній травматизації тканин при проведенні через них нитки з нерівною шорсткою поверхнею (див. Рис. 11). Внаслідок ушкоджен- ня клітин діаметр шовного каналу в тканини перевищує діаметр НІГІ, що може привести до проникнення вмісту органу (жовчі, сечі, кишкового вмісту) по шовного каналу за межі лінії швів і розвитку ускладнень. Наприклад, при формуванні дігестівной (кишкових) анастомозів, в момент протягування нитки через стінку кишки, відбувається ушкоджен- ня і зміщення клітин слизової оболонки в підслизовий шар з наступним утворенням в стінці кишки епітеліальних кіст. Навколо цих кіст розвивається запалення з утворенням мікроабсцесів, що в подальшому призводить до грубих рубцевих змін зони анастомозу.
Капілярний ефект поліфіламентних ниток пов'язані з про- виникненням і подальшим поширенням рідини по міжволоконній капілярним просторів в силу закону ка піллярності (див. Рис. 11). При формуванні анастомозів між- ду органами, що містять рідку середу (шлунок, кишка, жовчні протоки, сечовий міхур), поліфіламентная нитка, про- никая в просвіт органів, контактує з біологічної жідкос- ма. В результаті капілярного ефекту рідина заповнює міжволоконній капілярні простору нитки і виходить за межі швів. При цьому разом з рідиною поширюються і мікроорганізми, що знаходяться в ній, що призводить до розвитку ексудативно-нскротічсского процесу і «капілярної несосто- ності швів». В результаті можуть виникати такі осложнс-
ня, як перитоніт, абсцес, анастомозит, рубцеві стриктури зони анастомозів. Крім того, капілярні властивості поліфіламентних ниток сприяють затримці і відкладенню солей (жовчних кислот, сечової кислоти) і детриту на волокнах ниток, що сприяє такому ускладненню, як каміеобразованіе на нитках.
Комбінована нитка має поліфіламснтную структуру і полімерне покриття. Полімер заповнює міжволоконній ка піллярние простору нитки і створює гладку й рівну поверх- ню. Тим самим усуваються «розпилюють» і «капіл- лярні» ефекти. Комбінована нитка поєднує в собі поло жительность властивості монофіламентной і поліфіламентной ні- тей: мінімально травмує тканини, має високу прочнос- ма і чудовими маніпуляційними якостями. У меди- цинской літературі вона ще називається псевдомонофіламентной або комплексної, і в даний час є найбільш затребуваною в різних областях хірургії.
За джерела отримання хірургічних швів материа- ли діляться наступним чином:
1) шовні матеріали тваринного походження;
2) шовні матеріали рослинного походження;
3) шовні матеріали штучного походження:
- полімерні синтетичні матеріали.
За здатністю до розсмоктування (біодеградації) шовні
1) на розсмоктуються;
2) на умовно розсмоктуються;
3) на нерассасивающіеся.
Шовні матеріали тваринного і рослинного проісхожде ня відносяться до біологічних ниткам. Будучи чужорідним білком, вони мають антигенними властивостями і при імпланта- ції викликають виражену реакцію оточуючих тканин з розвитком асептичного запалення навколо нитки.
Розсмоктуються шовні матеріали (Absorbable Suture) після закінчення певного терміну руйнуються в тканинах
і повністю виводяться з організму. Нерассасивающіеся шов- ні матеріали (Non-absorbable Suture) не наражає на руйнуючої шению, залишаються в тканинах на тривалий час або постійно. Проміжне становище займають умовно розсмоктуються шовні матеріали, термін біодеградації яких настільки великий (від 2 до 10 років), що їм часто можна знехтувати
і вважати їх нерассасивающіміся.
Процес розсмоктування шовного матеріалу біологічного походження - ферментативний. Біодеградація нитки проис- ходить за рахунок вираженої клітинної реакції шляхом фагоцитозу за участю макрофагів і нейтрофільних лейкоцитів. Що виділяється мие цими клітинами протеолітичні лізосомальні фермен- ти фрагментують волокна нитки. Моноцити виконують макрофагальну функцію, резорбіруя і поглинаючи чужорідний мате ріал. Ферменти клітин не тільки діють на нитку, але і ушкоджують навколишні тканини, що негативно позначається на загоєнні операційної рани.
Синтетичні розсмоктуються шовні матеріали раз- порушуються в тканинах шляхом гідролізу. При контакті нитки з тка- Невою рідиною, остання поступово проникає в волокна нитки і руйнує полімерні ланцюги матеріалу - відбувається деполимеризация. Цей процес викликає мінімальну тка- невую реакцію без пошкодження клітин. Продукти деполіме- різаціі включаються в біологічні цикли організму, рас падаясь до простих сполук (води, діоксиду вуглецю, мо лочной кислоти і ін.), Які виводяться природним шляхом.
При біодеградації спочатку відбувається втрата міцності нитки, пізніше - її маси. Доведено, що даний процес йде швидше у пацієнтів з підвищеною температурою тіла, гнойни- ми ускладненнями і дефіцитом білків. Розсмоктування нитки мо- жет прискорюватися також при контакті з біологічними жідкостя- ми (жовчю, кишковим вмістом, секретом підшлункової залози, сечею). У всіх цих ситуаціях виникає предрасполо- женность до післяопераційним ускладненням, оскільки нитка не зберігає адекватної міцності і не може підтримувати рану до її загоєння.
Головна вимога при виборі розсмоктується шовного матеріалу полягає в тому, щоб швидкість його деградації не перевищувала швидкості утворення рубця в зшитих тканинах.
Експериментально доведено, що нитка повинна підтримувати зшиті тканини не менше 21 дня.
Нерассасивающіеся шовні матеріали при імплантації в тканини поводяться як інертне чужорідне тіло - викликають мінімальне запалення з наступною поступовою інкапсу- ляцією в фіброзної сполучної тканини. Вони не рассасива- ються і не піддаються деградації або ослаблення під дією тканинних ферментів.
Головною характеристикою сучасного шовного матеріалу, яка визначає його цінність для практичної хірургії, яв-
ляется його хімічний склад, який і визначає реакцію тканини на імплантацію нитки.
За хімічним складом шовні матеріали подразделяют- ся на кілька груп:
1) неорганічні нитки;
2) нитки на основі целюлози;
3) нитки на основі тваринного білка;
4) поліамідні нитки;
5) поліефірні нитки;
6) поліпропіленові нитки;
7) Фторполімерние нитки;
8) похідні полігликолевою кислоти:
- гомополімери гліколевої кислоти;
- сополімер гліколевої і молочної кислот;
- сополімер гліколевої кислоти і ь-капролактона;
- сополімер гліколевої кислоти і тріметіленкарбоната;
- сополімер гліколевої кислоти, діоксанона і трімстіленкарбоната;
9) полідіоксаноновис нитки;
10) капролактоновие нитки.
3.3. Основні властивості ОКРЕМИХ шовних матеріалів, які застосовуються У ХІРУРГІЇ
Сучасні шовні матеріали, що застосовуються в хірургії, мають різні властивості, які необхідно враховувати при їх оцінці і виборі. Для зручності викладу ми розділили при- зроджена як приклад шовні матеріали на дві групи:
1) неорганічні і біологічні матеріали;
2) синтетичні полімерні матеріали.
3.3.1. НЕОРГАНИЧЕСКИЕ І БІОЛОГІЧНІ шовних матеріалів
Неорганічні шовні матеріали: металева про- волока (сталева, нихромовая, платинова, золота).
Хірургічна нитка з нержавіючої сталі (Steel Suture) - не розсмоктується шовний матеріал неорганіческо- го походження.
Будова нитки: монопнть, плетені і комбінована (плетені нитка з покриттям з поліетилену).
Джерело отримання: нитка виготовляється з висококачес- твенного сплаву нержавіючої сталі марки 316 L.
Хімічний склад: залізо, нікель, хром.
Реакція тканин: викликає мінімальну запальну реакцію з подальшою инкапсуляцией в сполучної тканини. Пе розсмоктується. Алергічні реакції рідкісні і тільки у пацієнтів з підвищеною чутливістю до компонентів сталі (хром, нікель).
Маніпуляційні властивості: задовільні. Мить про- чная, пластична, вимагає певних навичок, так як в точ- ках перегину і перекручення сталь може ламатися; необхідно з- бігати пошкодження нитки хірургічними інструментами; для апроксимації тканин нитку зав'язують вузлами або кінці нитки скручують між собою; виступаючі кінці вузлів слід розташовувати так, щоб уникати травмування прилеглих тканин; при маніпуляціях необхідно стежити, щоб нитка не пошкодила рукавички і шкіру рук хірурга.
Застосування в оперативній хірургії: нитки з нержавіючої сталі застосовують для закриття ран черевної стінки, а також при герніопластики, зшиванні грудини після стернотомии, при ортопедичних операціях, включаючи остеосинтез і зшивання су- хожілій; не рекомендується застосовувати при імплантації проте- поклик і поєднувати з матеріалами з інших сплавів (можуть виникнути електролітні реакції).
Області застосування: загальна хірургія, кардіохірургія, то- ракальная хірургія, ортопедія і травматологія.
Хірургічні шовні матеріали рослинного проис- ходіння: окцелон, кацелон, Ріміні.
Вітчизняні розсмоктуються поліфіламентние нитки з- будівлі на основі целюлози, і за технологією виготовлення їх можна віднести до «полусинтетическим». В даний час вони майже не використовуються в хірургії внаслідок незадовільно тільних маніпуляційних властивостей, вираженої клітинної реакції тканин і високу собівартість.
Хірургічних швів на основі тваринного білка: кетгут, шовк і ін.
До е т р у т (Surgical Gut) - розсмоктується шовний мате- ріал тваринного походження.
Будова нитки: кручена нитка, але після заводської поліров- ки близька за структурою до монофіламентной нитки.
Джерело отримання: сировиною для виробництва ниток служить очищена сполучна тканина подслизистого або серозного шару тонкої кишки тварин (овець або великої рогатої ско-