Оперативне лікування переломів кісток кінцівок

Оперативне лікування переломів направлено на відкрите зіставлення (репозицію) кісткових уламків. Додаткова фіксація уламків не є обов'язковим етапом операції і показана лише у випадках абсолютного ненадійного зіставлення їх. Необхідно звернути увагу студентів на те, що оперативне лікування переломів проводиться за суворими показаннями і є одним з багатьох методів лікування переломів кісток кінцівок. Мистецтво лікаря-травматолога полягає в умінні відмінно зіставити кісткові уламки, надійно фіксувати їх на період зрощення і відновити функцію кінцівки консервативними засобами. Тому за статистичними даними МОЗ України частота оперативного лікування переломів кісток кінцівок становить 20-30%. Решта 70-80% переломів лікуються консервативно. В стаціонарах оперативна активність становить 40-60%. Слід пам'ятати, що оперативне лікування переломів кісток завжди таїть в собі можливі небезпеки і ускладнення, пов'язані, як похибками техніки операції, наркозу і приєднання вторинної інфекції. Чим досвідченіший хірург-травматолога в консервативному лікуванні переломів, тим правильніше ставляться показання до операцій. Вкрай шкідливі спроби оперувати без достатнього досвіду і необхідного оснащення, тому деякий відносне розширення показань до операції допустимо тільки в спеціалізованих лікувальних установах.

I. Показання і протипоказання до оперативного лікування переломів кісток кінцівок.

Показання до оперативного лікування при закритих переломах діляться на абсолютні і відносні. Абсолютні показання до операції: 1) переломи кісток з пошкодженням магістральних судинного і нервового стовбурів; 2) відривні переломи кісток з диастазом уламків; 3) інтерпозіцйя тканин. Відносні показання до операції:

1. Незадовільний результат консервативного лікування.

2. Уповільнена консолідація перелому.

3. Поперечні переломи кісток з незадовільною репозицією.

4. Незрощені переломи кісток.

5. Помилкові суглоби.

6. Неправильно зрощені переломи з порушенням функції кінцівки

7. Деякі внутрісуглобні переломи кісток (шийка стегна, ладьевидная

8. Переломи в поєднанні з вивихом. 9. Відкриті переломи кісток кінцівок, де обов'язковою є ретельна первинна хірургічна обробка рани, а оперативна репозиція -переломи показана при великому размозжении тканин для

міцного утримання кісткових уламків.

Протипоказаннями до операції є: 1) загальний важкий стан хворого (травматичний шок, обтяжений анамнез, вкрай старий вік, психоз, грубі відхилення від норми з боку внутрішніх органів -печінка, серця, легенів, нирок і т.д.); 2) недостатньо добре підготовлені до операції шкірні покриви (наявність виражених гематом, важкого посттравматичного набряку, саден, мацерація, пролежнів); 3) незгоду хворого на оперативне лікування (підкреслити це студентам, нагадавши про наказ Міністра охорони здоров'я України про правила призначення на операцію, про необхідність особистої згоди хворих, які перебувають у свідомості, їх особистого підпису до історії хвороби про згоду на операцію. Про вирішення питання про операцію за життєвими показаннями на підставі консиліуму лікарів).

II. СПОСОБИ ОПЕРАЦІЙ НА КІСТКАХ КІНЦІВОК.

Всі способи оперативного лікування кісток кінцівок можна розділити на наступні:

1) Відкрита репозиція кісткових уламків. Завдання її полягають в оголенні кісткових уламків, усунення інтерпозиції тканин, зіставленні, послойном ушивання тканин і накладення зовнішньої фіксації, найчастіше, гіпсової пов'язки. При даному способі операції не застосовується спеціальних фіксаторів.

Оперативна фіксація уламків при переломах кісток і допомогою додаткових пристроїв (металевих, біологічних, синтетичних і ін.) Називається остеосинтезом кісток. Залежно від виду застосовуваного фіксатора і способу кісткових уламків виділяються наступні способи оперативного остеосинтезу.

2) інтрамедулярних остеосинтез. Завдання цього оперативного втручання складаються у відкритій репозиції кісткових уламків, додаткової фіксації їх за допомогою введення фіксаторів в костномозговой канал. Залежно від застосовуваного фіксатора доповнюється зовнішня фіксація гіпсовою пов'язкою (стрижні ЦІТО, Кюнчера, Дуброва і ін.) Недоліком остеосинтезу є порушення ендоста і кровообігу кістково-мозкового каналу.

3) екстрамедулярних (накістковий) остеосинтез кісток. Завдання його складаються у відкритій репозиції кісткових уламків з додатковою фіксацією пластиною, розташованою зовні, поза кістково-мозкового каналу (різні конструкції пластинок, металевий дріт або стрічки для серкляжних швів). Треба знати металеві пластинки: Лена, Каплана А.В. пластини АО-Мюллера).

4) Інтраекстрамедулярний остеосинтез кісток. Завдання його складаються у відкритій репозиції і фіксації кісткових уламків або за допомогою одного фіксатора розташованого зовні і в кістково-мозковому каналі (тавровим балка К.М.Клімова, пластина Дайніса, углообразная пластина Воронцова, платівка Крупко для метадіафізарних переломів і ін.), Або за допомогою одночасно двох фіксаторів в кістково-мозковий канал і зовні. Однак небажано зловживати надто широким застосуванням металевих фіксаторів, перш за все тому, що це порушує локальне кровопостачання

кістки в області фіксатора, а, крім того, вимагає додаткової операції -для видалення металевих фіксаторів.

5) Позаосередковий дистракційно-компрссіонний остеосинтез апаратами Ілізарова, Гудушаурі, Волкова-Оганесяна, Сиваша, Касіка і стрижневими апаратами. В апараті можлива репозиція, фіксація, а період реабілітації скорочується.

6) Кісткова пластика. завдання:

а) стимуляція костеобразования;

б) фіксація перелому;

в) заміщення дефекту кістки розрізняють ауто- і аллопластику застосовуються окремо або в поєднанні, в залежності від показань і завдань.

Найбільш ефективна -аутокостная пластика.

Роботами останніх років доведено, що гомотрансплантанти НЕ ревакулярізуются, а поступово (роками) розсмоктуються заміщаючи ауто, остеоидной тканиною і служать свого роду - «канвою», по якій йде розвиток власної кісткової тканини з боку окістя і остеоїдними елементів зустрічних уламків кістки.

МЕТОДИКИ КІСТКОВІЙ ПЛАСТИКИ:

1. Кісткова пластика за допомогою змінного трансплантата (спосіб Хахутого) - має широке застосування при помилкових суглобах великогомілкової кістки з хорошим стоянням відламків, що не вимагає видалення рубцевої тканини. Долотом або циркулярної електроплитою випилюють кістковий трансплантат уздовж обох кісткових уламків, після цього коротку кісткову пластику виймають з ложа, а довгу зрушують через лінію перелому в ложі короткого уламка. Таким чином, обидва уламка виявляються з'єднаними кістковим аутотрансплантанти. Коротку платівку можна перенести в місце, що звільнилося в зв'язку з пересуванням трансплантата. Модифікацією цього методу є кісткова пластика перевернутим трансплантатом (застосовується у нас в клініці), коли випиляний трансплантат НЕ роз'єднується, а перевертається і укладається в ложі, перекриваючи довгою частиною трансплантата рівень перелому.

2. Інтра-екстрамедулярних метод кісткової пластики по В.Д.Чакліну: одну кісткову пластинку без окістя вбивають в костномозговой канал решт обох уламків. Трансплантати беруть на рівні проксимальної частини б / гомілкової кістки здоровій кінцівці. Другу платівку з окістям укладають в спеціально зробленому ложе і фіксують кетгутовимі швами.

3. Спосіб Ю.Ю.Джаннлідзе - для з'єднання уламків при помилковому суглобі застосовується пересадка широкого і товстого кістково-окісного аутотрансплантата, взятого з великогомілкової кістки здоровій кінцівці. Кісткову пластинку заклинивают в заздалегідь підготовлене бічне ложе і додатково фіксують дротяними швами.

4. Спосіб М.В.Волкова аутотрансплантатами у вигляді поздовжньо розщеплених тонких кісткових трансплантатів, які після декортикації на рівні перелому укладаються навколо кістки у вигляді «в'язанки хмизу» і фіксуються циркулярними шовковими швами.

Залежно від показань, виду перелому, його локалізації, характеру лінії перелому, віку хворого обирається індивідуально один з перерахованих способів певного лікування перелому кістки.

Теоретично розібрати питання про ультразвукової зварюванні кісткової тканини, заснованої на склеюванні кісткових уламків за допомогою синтетичного клею

- Циакрін, швидкотверднучого під впливом ультразвуку і створює свого роду тимчасову внутрішню фіксацію кісткових уламків. поступово

- клей розсмоктується (протягом декількох років), а костеобразование йде навколо клейового каркаса у вигляді муфтообразние мозолі з поступовою перебудовою її.

III. Помилки і ускладнення при оперативному лікуванні переломів кісток діляться:

1) Неправильно поставлені показання до операції.

2) Неправильно обраний спосіб оперативного втручання і вид фіксатора.

3) Технічно неправильно застосований будь-якої фіксатор і не виконує основного завдання - фіксації.

4) Технічні похибки по ходу операції спричинили ускладнення -кровотеча, розтрощення тканин, тривалість операції, інфікування тканин, виникнення гематом і т.д.

5) Нераціональний доступ до місця перелому може ускладнити весь хід операції, привести до пошкодження нервів, судин і т.д.

6) Нераціональне післяопераційне лікування (здавлення гіпсовою пов'язкою, пролежні, ішемія тканин і т.д.).

7) посленаркозном ускладнення (застійна пневмонія, пошкодження верхніх дихальних шляхів, інші непередбачені ускладнення).

8) Жирова емболія спостерігається в 0,4% випадків після травматично проведених операцій на кістках.

9) Вторинне зміщення кісткових уламків при недостатній внутрішній і зовнішній фіксації.

10) Нагноєння навколо спиць при позавогнищевий остеосинтезе апаратами з генералізацією інфекції.

На закінчення необхідно вказати, що саме оперативне лікування переломів не завжди сприяє прискоренню зрощення кісток, основним завданням його є створення умов для зрощення за рахунок більш точного зіставлення і надійного утримання кісткових уламків. Разом з тим слід визнати, що помилки при консервативному лікуванні переломів менш згубними, ніж ускладнення після операцій, тому розширення показань до оперативного лікування повинно бути тільки в спеціалізованій установі, добре оснащеному інструментарієм, фіксаторами.