Обмороження - хвороби хірургії
Обмороження (congelactones) - це важкі ушкодження тканин організму, викликані як загальним дією на організм низької температури (переохолодженням), так і місцевим дією низької температури повітря, води, снігу, льоду, холодного металу і т. П. Тяжкість обмороження визначається глибиною пошкодження тканин , його площею і ступенем загального переохолодження організму. Чим більше площа і глибина пошкодження тканин, особливо в поєднанні із загальним переохолодженням організму, тим важчий перебіг холодової травми.
На відміну від високих низькі температури не приводять безпосередньо до загибелі живих клітин і не викликають денатурації білка. Вони створюють умови, що зумовлюють порушення нормального функціонування тканин організму і їх подальший некроз.
Класифікація обморожень за клінічними проявами і ефективності температурного впливу
1. Гострі ураження холодом: а) замерзання (загальне переохолодження); б) обмороження (місцеве переохолодження).
2. Хронічні ураження холодом: а) охолодження; б) холодовий нейроваскуліт.
Класифікація обморожень за глибиною ураження
У хірургічній практиці прийнята четирехступенчатая класифікація обморожень. Вона грунтується на морфологічних змінах внаслідок холодової травми і її клінічних проявах.
I ступінь - гіперемія шкіри, пухирі та ознаки некрозу шкіри відсутні. Після обморожень цього ступеня відбувається швидке відновлення функції шкіри.
II ступінь - утворюються пухирі, заповнені прозорою рідиною. Спостерігається некроз шкіри з ураженням рогового, зернистого і частково сосочково-епітеліального шарів. Функція шкіри відновлюється через кілька тижнів після обмороження. Шкіра епітелізіруется без грануляцій та рубців.
III ступінь - утворюються пухирі, заповнені геморагічної рідиною. Спостерігається некроз шкіри з можливим його переходом на підшкірну жирову клітковину. Грануляції утворюються через 4-6 тижні. після обмороження. Загоєння ран відбувається шляхом їх рубцювання.
IV ступінь - розвивається тотальний некроз всіх тканин (муміфікація або вологий некроз). Обморожені тканини не регенерують. Термін самостійного загоєння ран становить до I року з утворенням широких рубців і ампутаційних кукс.
У мирний час обмороження спостерігається переважно в результаті дії сухого холодного повітря. Як правило, при цьому пошкоджуються дистальні відділи кінцівок.
Етіологія обморожень
Основним і вирішальним чинником, що викликає обмороження, є низька температура.
Чинники, що викликають відмороження:
1. Метеорологічні (підвищена вологість, вітер, заметіль, раптовий перехід від низьких температур до більш високим і навпаки і т. Д.).
2. Механічні, що утрудняють кровообіг (тісний одяг та взуття).
3. Фактори, що знижують опірність тканин (перенесені раніше обмороження, судинні захворювання і трофічні зміни кінцівок, перебування кінцівок в зігнутому положенні протягом тривалого часу (що призводить до пережимания кровоносних судин і порушення кровообігу в кінцівках), тривала нерухомість кінцівок).
4. Фактори, що знижують загальну опірність організму (поранення і крововтрати, шокові стани, перевтома і виснаження організму, голод, гострі інфекційні захворювання, непритомність, алкоголізм, куріння).
Обмороження виникають в результаті дії різних низькотемпературних факторів:
1. Дія холодного повітря. Спостерігається в основному в мирний час. Холодним повітрям переважно пошкоджуються дистальні відділи кінцівок.
2. Дія тривалого охолодження у вологому середовищі (траншейна ступня). Виникає в результаті тривалого (не менше 3-4 діб) перебування на мокрому снігу, у вологих окопах, бліндажах, коли з певних причин неможливо хоча б на короткий час повністю зігріти ноги і змінити мокре взуття.
3. Дія холодної води на тіло при його тривалому перебуванні у воді (імерсійна ступня). Спостерігається виключно під час аварій кораблів і поромів на море в холодну пору року у осіб, які змушені тривалий час перебувати в холодній воді (нижче +8 ° С).
4. Контакт з охолодженими предметами (до температури -20 ° С і нижче), що мають високу теплопровідність.
Незворотні зміни при обмороженнях рідко поширюються проксимальніше променево і гомілковостопного суглобів, так як поразку проксимальних відділів кінцівок, особливо декількох, в подальшому супроводжується розвитком загальної гіпотермії, несумісної з життям.
патогенез обморожень
Патогенез обморожень з фізіологічної і біохімічної точок зору схематично можна зобразити так: холодова травма служить причиною спазму судин, що обумовлює накопичення в тканинах гістаміну, серотоніну і кінінів, що викликають сильну больову реакцію і гіперадреналінемія, що призводить до порушення Інтракапіллярний кровообігу, гіперкоагуляції крові і тромбозу дрібних судин з подальшим некрозом тканин, вираженої токсемії, функціональним і загальним морфологічних змін у всіх внутрішніх органах і системах організ а.
клініка обмороження
гіпотермія
Температура тіла є постійним фізіологічним параметром, і її підтримка в певному діапазоні - необхідна умова нормального функціонування всіх органів і систем організму.
Гіпотермія - порушення теплового балансу, що супроводжується зниженням температури тіла нижче нормальних значень - до 35 ° С і нижче. Вона може бути первинною (випадкової), що виникає у здорових людей під впливом зовнішніх умов (метеорологічних або в результаті занурення в холодну воду), достатніх по інтенсивності для зниження внутрішньої температури тіла, або вторинної, що виникає як ускладнення іншого захворювання (алкогольної інтоксикації, травми, гострого інфаркту міокарда).
Замерзання - це патологічна гіпотермія, часто призводить до смерті.
Гіпотермія класифікується як легка (температура тіла становить 35-33 ° С; при ній у людини з'являється адинамія); помірна (32-28 ° С; з'являється ступор); важка (28-21 ° С; з'являються судоми); глибока (20 ° С і нижче; з'являється задубіння).
Етіологія гіпотермії
Нормальна терморегуляція передбачає динамічну рівновагу в організмі між виробленням і втратою тепла, при якому забезпечується постійна внутрішня температура тіла. Терморегуляція підтримується на постійному рівні центральною нервовою системою. При підвищенні зовнішньої температури обмін речовин в організмі сповільнюється, що призводить до зниження вироблення тепла; при її зниженні обмін речовин прискорюється, що призводить до підвищення вироблення тепла. Інформацію про зміну зовнішньої температури центральна нервова система отримує від шкірних температурних рецепторів, миттєво реагують на зміну зовнішніх умов. В екстремальних умовах або в результаті важких травм і захворювань, коли втрата тепла організмом перевищує його виробництво, розвивається клінічна картина гіпотермії.
діагностика гіпотермії
Як правило, діагноз гіпотермії підтверджується після вимірювання внутрішньої температури тіла (в зовнішньому слуховому проході або в прямій кишці). Діагноз гіпотермії підтверджується реєстрацією хвилі Осборна на ЕКГ, що представляє собою позитивне відхилення кривої ЕКГ в точці з'єднання комплексу QRS і сегмента S-T, що з'являється при температурі тіла близько 32 ° С, спочатку в II і V6 відведеннях. При подальшому зниженні температури тіла хвиля Осборна починає реєструватися у всіх відведеннях.
При обмороженнях і гіпотермії можна спостерігати ранні (місцеві і загальні) і пізні ускладнення, а також наслідки обморожень.
Класифікація ускладнень при обмороженнях і гіпотермії
1. Ранні:
• місцеві (нагноєння пухирів, гострий лимфангиит і лімфаденіт, абсцеси і флегмони, гострий гнійний артрит, рожа, тромбофлебіт);
• загальні (пневмонія, сепсис, анаеробна інфекція).
2. Пізні (остеомієліт, трофічні виразки).
3. Наслідки обморожень (облітеруючі захворювання судин кінцівок, неврит, невралгії, атрофії, шкірні хвороби, ампутаційні кукси різних рівнів).
Визначення глибини обмороження
Визначення глибини обмороження проводиться за допомогою клінічних методів і базується на даних анамнезу, огляду обмороженої рани і використання деяких діагностичних проб.
У дореактівном періоді визначити глибину обмороження неможливо в зв'язку з вкрай слабкою вираженою симптоматикою обмороження. У цей період ступінь обмороження можна лише припустити.
Клінічними ознаками глибокого обмороження є повна відсутність больової і тактильної чутливості на обморожені ділянці, що не відновлюється навіть через добу після припинення дії холоду, а також відсутність кровотечі (або повільне витікання венозної крові в ранні терміни після травми) з надрізів або (що менш травматично) з проколів шкіри. Під час проведення лікування в ранньому реактивному періоді з використанням антикоагулянтів, антиагрегантів і судинорозширювальних препаратів ці ознаки мають вже слабо виражений характер.
Визначення глибини обмороження можливо лише на 2-е - 3-й добу реактивного періоду, а визначення межі зон з різною глибиною ураження - лише на 5-8-е добу. Разом з тим раннє визначення глибини обмороження має важливе значення не тільки для визначення тяжкості травми і прогнозування її наслідків, а й для призначення адекватного лікування і оцінки його ефективності.
Формулювання діагнозу обмороження
Правильне формулювання діагнозу вимагає певної послідовності:
• на 1-му місці має стояти слово "обмороження";
• на 2-му - глибина обмороження римськими цифрами;
• на 3-м - площа загального обмороження в процентах;
• на 4-му - вказуються уражені ділянки тіла;
• на 5-му місці - супутні травми і захворювання.
Приклад написання діагнозу при обмороженнях:
Клінічний діагноз. Обмороження II-III-IV ступеня 15% особи, передпліччя, кистей, гомілок, стоп.
Супутній діагноз. Облітеруючий атеросклероз.
Наслідки обморожень:
• повне одужання (загоєння ділянки обмороження шляхом епітелізації поверхневих ран і шкірної пластики глибоких холодових уражень) і повне відновлення функцій обмороженого ділянки;
• загоєння холодової рани з частковою або повною втратою працездатності;
• смерть хворого з холодової травмою.
Наслідки обмороження прийнято розглядати як стан здоров'я хворого на момент виписки з лікувального закладу. Наслідки обмороження бувають клінічні та експертні. Основними клінічними наслідками холодової травми є одужання або смерть.
Лікування при холодової травми
В даний час в Україні діє система етапного лікування обморожень, спрямована на швидке надання адекватної допомоги пацієнтам з обмороженнями при будь-якій глибині поразки і по можливості на більш швидке відновлення їх здоров'я. Ця система складається з 3 етапів:
I етап - дошпитальний; само-, взаємо- і перша медична допомога на місці травми та транспортування потерпілого до найближчої лікувальної установи;
II етап - госпітальний; надання кваліфікованої медичної допомоги в центральній районній або міській лікарні, амбулаторне та стаціонарне лікування потерпілих з легкими обмороженнями, транспортування потерпілих з обмороженнями до спеціалізованого обласного опікового відділення або опіковий центр;
III етап - спеціалізоване; лікування потерпілих з обмороженнями в обласному опіковому відділенні або опіковому центрі.
Надаючи допомогу хворим з усіма видами холодової травми, необхідно дотримуватися наступних правил: а) активно зігрівати не кінцева, а тулуб потерпілого; б) нормалізувати температуру клітин і тканин теплом власної крові потерпілого шляхом відновлення судинного кровообігу застосуванням теплоізолюючих пов'язок.
Схема відновлення температурного гомеостазу при холодових травм: теплоізолюючі пов'язки на кінцівки, активне зігрівання тулуба (розтиранням, теплими грілками, феном, лампами інфрачервоного світла і ін.), Пункція центральних вен, інфузійно-трансфузійна терапія розчинами, підігрітими до температури 42-44 "С , тепла їжа і питво.
Обсяг допомоги на етапах медичної евакуації
Традиційні підходи до лікування холодової травми
Сучасні підходи до лікування при холодової травми
Консервативне лікування при обмороженнях в дореактівном періоді
Клінічні прояви обморожень в дореактівном періоді незалежно від глибини ураження однакові: обморожені ділянки бліді, рідше цианотические, холодні на дотик, не реагують на больові подразники. Визначити глибину обмороження в цей період майже неможливо. Тому при відновленні температури тканин необхідно дотримуватися правила - спочатку відновити кровообіг, а потім під дією тепла власної крові потерпілого підвищувати температуру обморожених тканин. Цьому правилу найбільше відповідає запропонована нижче схема.
1. Біотеплоізолірующая пов'язка - на обморожені кінцівки накладають поліетиленову плівку, під якою на долонях або стопах розташовують електрод - донор електронів. Електрод - акцептор електронів розташовується на гомілках або стегнах у верхній третині, на верхніх кінцівках - у верхній третині плечей. Донор і акцептор електронів з'єднують провідником першого роду (звичайним ізольованим проводом). У межелектродном просторі виникає електрорушійна сила без зовнішніх джерел струму, що сприяє накопиченню зарядів на клітинних мембранах, що значно покращує мікроциркуляцію крові і має бактерицидну дію. Поверх плівки накладають товстий шар вати (або вовняної тканини), зверху - знову поліетиленову плівку і утворилася пов'язку фіксують марлевим бинтом.
2. Інфузійно-трансфузійна терапія, адекватна як за обсягом, так і по дозуванні лікарських препаратів.
3. Новокаїнові (лідокаіновий) блокади.
4. гіпербаричної оксигенації.
Консервативне лікування при обмороженнях в реактивному періоді
Активація уражених тканин біогальванічного струмом, інфузійно-трансфузійна терапія, новокаїнові (лідокаіновий) блокади, гіпербаричнаоксигенація, вакуум-дренаж уражених ділянок шкіри, лазеротерапія.
Хірургічне лікування при обмороженнях
З огляду на недоліки традиційного лікування при обмороженнях (на 2-е - 3-й добу після холодової травми), ми запропонували ранню (тангенціальну), некректомія із закриттям ран активованими біогальванічного струмом ліофілізованими дерматрансплантатамі.
Переваги раннього хірургічного лікування при обмороженнях: зменшує кількість і тяжкість ускладнень з боку внутрішніх органів і систем; усуває неприємний запах з ран; повністю нівелює або різко знижує рівень інтоксикації і мікробної забрудненості ран; знижує рівні ампутацій; в 2-3 рази скорочує терміни перебування хворого на лікарняному ліжку; значно зменшує кількість інвалідів, які потребують догляду.
Хірурги в Москві
Ціна: 1700 руб.
Спеціалізації: Хірургія. Ендоскопія.
Сергейко Анатолій Анатолійович
Ціна прийому: 1700 руб.