Нудота і блювання - керівництво фельдшера
Нудота і блювання
Блювота - мимовільне викидання вмісту шлунка через рот;
нудота - тяжке відчуття наближення блювоти, іноді з почуттям тиску в епігастрії. Надзвичайно багата блювота називається фонтанує.
Етіологія і патогенез
Основні причини гострої нудоти і блювоти:
- гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини (апендицит, холецистит, панкреатит, непрохідність вихідного відділу або парез шлунка, кишкова непрохідність);
- гострі неінфекційні захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки (загострення пептичної виразкової хвороби або гіперсекреторних гастриту, гастропатия на тлі прийому НПЗП);
- гострі стресові ураження шлунка при ЧМТ, масивних опіках і великої травмі м'яких тканин, психо-емоційному стресі, гострому інфаркті міокарда;
- інфекційні захворювання (епідемічні інфекційні захворювання, вірусний гепатит, харчові токсикоінфекції, нейроінфекції, холера);
- ендогенні інтоксикації при захворюваннях внутрішніх органів (ниркова недостатність, кетоацидоз, хвороба Аддісона, застійна серцева недостатність);
- 1 триместр вагітності;
- екзогенна інтоксикація, в тому числі лікарська (наркотики, препарати наперстянки, верапаміл, антибіотики, препарати аминофиллина, хіміотерапевтичні засоби).
Патогенетичні механізми нудоти і блювоти: обидва симптому з'являються тільки при безпосередньому або йде від периферичного рецептора подразненні блювотного центру довгастого мозку. Нудота і блювання зазвичай тісно пов'язані між собою, хоча можуть виникати і незалежно один від одного.
Механізм блювоти включається після роздратування блювотного центру і складається
з ряду координованих послідовних рухів, обумовлених різким скороченням м'язів черевного преса. Слідом за закриттям воротаря розкривається кардия шлунка з подальшим розширенням стравоходу, що створює умови для спорожнення значної частини шлунка.
Гостра нудота і блювота є адаптаційними актами, спрямованими на нормалізацію внутрішнього середовища організму. Наприклад, рясна блювота покращує стан хворих зі стенозом воротаря, тонкокишечной непрохідністю, інфекційним гастроентеритом.
Блювоту класифікують відповідно до основного патофизиологическим механізмом. Ознаки та причини блювоти різного генезу
- Центрального походження (мозкова, нервова)
Ознаки: раптовий початок, попередня нудота, істотна тривалість і часті рецидиви, відсутність полегшення після блювоти.
Захворювання: гіпертонічний криз, інфаркт мозку або гостре на рушення мозкового кровообігу, ЧМТ, нейроинфекция, гостре інфекційне захворювання, фебрильна лихоманка, захворювання внутрішнього вуха, первинне ураження вестибулярних ядер стовбура мозку, хвороба Меньєра, алкогольна інтоксикація.
Ознаки: щедрість блювоти і частота блювотних актів, що передує тривала нудота.
Захворювання: вплив хімічних речовин екзо- і ендогенного походження, тиреотоксичний криз, гіперглікемія, уремія, азотемія при кардіальному фіброзі, печінкова і надниркова недостатність, вагітність, променева або хіміотерапія, наркоманія.
Ознаки: попередня короткочасна нудота; початок на висоті травлення (через 0,5-1,5 год після їжі); кислий запах; приносить полегшення; часто звична.
Захворювання: виразкова хвороба, гострий гастрит, невиразкова кисла диспепсія, бластома шлунка, гострий інфаркт міокарда, гострий алкогольний гастрит, прийом місцево-дратівливих ЛЗ.
Ознаки: на тлі болю і тяжкості в епігастральній ділянці; кислий або бродильний запах, часто - прийнятої напередодні їжею; приносить полегшення.
Захворювання: стеноз воротаря, дванадцятипалої кишки або
гастроентероанастомоза, парез шлунка.
Ознаки: раптова блювота з'їденої їжею через 20-30 хв після їжі.
Захворювання: синдром приводить кишки після резекції шлунка.
- Рефлекторна (при подразненні очеревини)
Ознаки: блювота, не пов'язана з прийомом їжі; раптовий початок;
нерідко одночасно з діареєю або тенезмами; часто неприборкана.
Захворювання: гострий апендицит, панкреатит, холецистит, перфоративная виразка, порушена трубна вагітність, ниркова колька.
Ознаки: рясна або неприборкана; в блювотних масах спочатку їжа, потім жовч, а потім кал.
Захворювання: поразка дистального відділу кишечника при тромбозі брижових судин, кишкова непрохідність, глистяні інвазії, толстокишечная непрохідність, шлунково-ободової свищ.
Ознаки: часто неприборкана або фонтануюча; блювотні маси з гнильним запахом, містять залишки їжі; приносить виражене полегшення (в тому числі послаблює болі в животі).
Захворювання: парез кишечника після операцій на органах шлунково-кишкового тракту, тонкокишковій непрохідність, спайкова хвороба черевної порожнини.
Ознаки: недавно з'їдена їжа в блювотних масах; блювота супроводжується дисфагією, болем за грудиною; без попередньої тоноти; в блювотних масах може бути домішка крові.
Захворювання: спазми, ахалазія, бластома.
Нудота може супроводжуватися відчуттям нудоти, запамороченням, слиновиділенням, похолоданням кінцівок, блідістю шкірних покривів, зниженням артеріального тиску, в ряді випадків напівнепритомності, а також занепокоєнням, слабкістю, пітливістю, почастішанням пульсу.
Позив до блювоти - посилена ритмічна задишка, попередня блювоті. При блювоті відбувається форсований викид шлункового вмісту через рот (іноді і через ніс).
Гостра нудота і блювота - болісні симптоми. У ряді випадків можуть приводити до тяжких ускладнень: тріщин в кардіальному відділі шлунка і кровотечі, порушення функції зовнішнього дихання, аспірації блювотних мас. Масивна блювота призводить до дегідратації і гіпокаліємії.
Окремих нозологічних форм
- Захворювання стравоходу. Блювоті не передує нудота; блювота з'являється в горизонтальному положенні або при нахилі вперед; спостерігають дисфагию, больові відчуття за грудиною. Вміст складається з неперетравлених волокон, слини, слизу, без домішки шлункового соку.
- Гострий гастрит. Блювота багаторазова під час або відразу після прийому їжі, супроводжується пекучим болем у верхній половині живота.
- Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки. Блювота через 2-4 години після прийому їжі або вночі, передує виражена нудота, виникає на піку больових відчуттів, після неї біль слабшає або зникає.
- Стеноз воротаря. Часта рясна блювота з домішкою залишків їжі, з'їденої напередодні або кілька днів тому, гнильний запах.
- Кишкова непрохідність. Блювоті передує або супроводжує інтенсивний біль в животі і нудота. Блювотні маси при високій кишкової непрохідності складаються з шлункового вмісту і великої кількості жовчі, при низькій непрохідності з'являється коричневий відтінок і каловий запах.
- Тромбоз мезентеріальних судин. Раптова поява блювоти з домішкою крові, блювоті передує різкий біль в животі, можливий колапс.
- Перитоніт. Рецидивирующая блювота, симптоми подразнення очеревини.
- Панкреатит. Блювота часто неприборкана, одночасно з гострим приступом оперізує болю або болю у верхній половині живота.
- Жёлчная (печінкова) колька. Повторна блювота жовчю, біль у правому підребер'ї, минуща жовтяниця, що розвивається після прийому жирної їжі, нудота, метеоризм, підвищення температури.
- Цукровий діабет (кетоацидоз). Блювота у вигляді кавової гущі, болі в животі, дихання Куссмауля, запах ацетону.
- Надниркових залоз. До блювоті приєднується м'язова слабкість, гіпертермія, гострі порушення серцевої діяльності.
Блювота центрального характеру
- Внутрішньочерепна гіпертензія. Блювота поєднується з різким головним болем, не пов'язана з прийомом їжі, їй не передує нудота, блювота виникає вранці, провокується переміщенням хворого, поворотом голови, поєднується з зблідненням шкіри або гіперемією особи, пітливістю, порушеннями серцевої діяльності і дихання, іноді втратою свідомості.
- Менінгіт. Блювота поєднується з різким головним болем, гіпертермією, виявляють менінгеальні знаки.
- Інсульт. Блювота супроводжується втратою свідомості, гемиплегией, вогнищевими симптомами.
- Поразка вестибулярного апарату. Блювота в поєднанні з головокруженіемсніженіем слуху.
- Мігрень. Виникає блювота на висоті головного болю, що охоплює половину голови в області скроні і очної ямки.
Блювоту слід відрізняти від зригування, яке відноситься до викиду їжі без нудоти і скорочення м'язів черевної стінки і діафрагми.
Відрижка вмісту стравоходу може відбуватися при стриктуре стравоходу або його дивертикулі. Відрижка вмісту шлунка спостерігають при недостатності шлунково-стравохідного сфінктера, особливо при наявності грижі стравохідного отвору діафрагми або в поєднанні з виразковою хворобою, в разі розвитку пилороспазма.
Блювоту, розвивається вранці, спостерігають в ранні терміни вагітності, при уремії, алкогольному гастриті (суха блювота). Блювота незабаром після прийому їжі характерна для пилороспазма або гастриту. Блювота, що виникає через 4-6 години після прийому їжі і супроводжується викидом великої кількості неперетравленої їжі, вказує на затримку їжі в шлунку (при діабетичної атонії шлунка або непрохідності воротаря).
Гнильний запах блювотних мас спостерігають при непрохідності в нижніх відділах кишечника, перитоніт, або при наявності шлунково-кишкового свища.
При тривалій блювоті у вмісті шлунка часто присутня жовч. Це не має значення, якщо тільки жовч не виявляється постійно в великій кількості в блювотних масах. Це може вказувати на непрохідність, локалізовану нижче печінково-підшлункової ампули.
Наявність крові у вмісті шлунка означає кровотеча із стравоходу, шлунка.
Показання до госпіталізації
При виявленні будь-якого із зазначених вище симптомів або синдромів пацієнт повинен бути госпіталізований в стаціонар відповідного профілю. Залежно від первинного діагнозу хворих з гострою нудотою або блювотою госпіталізують в стаціонари різного профілю
РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ залишених удома ХВОРИХ
- Постільний режим, після припинення блювоти запропонувати хворому питво.
- Щадна дієта, насильно не годувати.
- Прийом ЛЗ, призначених лікарем.
ОСНОВНІ НАПРЯМКИ ТЕРАПІЇ
Невідкладна догоспітальна терапія показана тільки пацієнтам, стан яких кваліфіковано як незадовільний: важке або середньої тяжкості, при порушенні вітальних функцій і виявленні симптомів, які можуть бути розцінені як ускладнення блювоти:
гострий коронарний синдром;
гіпокаліємія і важкі порушення серцевого ритму;
порушення функції зовнішнього дихання з гіпоксією і ацидозом;
кровотеча з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, в тому числі еметогенні травматичні ускладнення: розриви слизової оболонки кардії шлунка - синдром Меллорі-Вейсса і трансмуральний розрив стравоходу. Напрямок та обсяг невідкладної фармакотерапії при гострій нудоти і блювоти
введення назогастрального зонда для запобігання аспірації блювотних мас;
оксигенотерапія 35% 02;
швидка кваліфікація тяжкості загального стану хворого;
виявлення загрозливих для життя ускладнень;
підтримку життєво важливих функцій організму;
симптоматична антиеметична терапія.
Регідратацію починають з діагностики зневоднення.
Клінічні прояви і лікування зневоднення різного ступеня тяжкості.
- I ступінь зневоднення
Втрата маси тіла 1-3%.
Істотних фізіологічних порушень немає.
- рясне пиття (обсяг випитої рідини повинен в 1,5 рази перевищувати втрати з випорожненнями і сечею);
- рекомендовано - на 1 л води 3,5 г NaCl, 2,5 г NaHC03 (або 2,9 г цитрату натрію), 1,5 г КС1 і 20 г глюкози (40 г сахарози, або 4 столові ложки цукру, або 50 -60 г вареного рису, кукурудзи, сорго, проса, пшениці, картоплі);
- II ступінь зневоднення
Втрата маси тіла 4-6%.
Клінічні прояви: спрага, м'язова слабкість, короткочасні судоми литкових м'язів, осиплість голосу.
Лікування: те ж, що при I ступеня зневоднення.
- III ступінь зневоднення
Втрата маси тіла 7-9%.
Клінічні прояви: сухість шкіри і слизових оболонок, загострення рис обличчя, Афоня, артеріальна гіпотензія, тахікардія, тонічні судоми, поширений ціаноз, олігурія.
Лікування - невідкладна інфузійна терапія:
- полііонні кристалоїдні розчини (трисоль. Квартасоль. Хлосоль, ацесоль
) З об'ємною швидкістю введення від 60-90 до 100-120 мл / хв;
- після стабілізації артеріального тиску швидкість інфузії знижують;
- сумарний обсяг інфузії повинен відповідати втрати рідини з блювотою і проносом відповідно до ступеня зневоднення;
- хворим з явищами дегідратаційного шоку вводять сольові розчини в кількості, що дорівнює 10% маси тіла (наприклад, при масі тіла хворого 70 кг - 7 л розчину);
- для забезпечення швидкості інфузії необхідна катетеризація центральної або периферичних вен або венепункция голкою великого діаметру. Розчини слід вводити підігрітими до 38 ° С.
- IV ступінь зневоднення
Втрата маси тіла> 10%.
Клінічні прояви: виражена артеріальна гіпотензія, анурія, розвиток дегідратаційного шоку.
Лікування: те ж, що при III ступеня зневоднення.
Швидкість інфузії водно-електролітних сумішей в важких випадках становить від 60-90 до 100-120 мл / хв, після стабілізації артеріального тиску - 10-20 мл / хв. Для більш швидкого відновлення ОЦК інфузію розчинів можна проводити одночасно в 2-3 вени. Розчини слід вводити підігрітими до 38 "С. Щоб запобігти розвитку зневоднення, гемодинамической недостатності, набряку легенів, пневмонії, ДВС-синдрому і гострої ниркової недостатності, обсяг рідини, що вводиться після стабілізації стану хворого, повинен становити
50-120 мл / кг маси хворого.
СПОСОБИ застосування та дози лікарських засобів
Для симптоматичного лікування нудоти і блювоти застосовують ЛЗ, що зменшують збудливість блювотного центру або блокують проведення імпульсу в хеморецепторную зону при блювоті периферичного типу.
- Метоклопрамід (наприклад, церукал, реглан)
Блокатор рецепторів блювотного центру, центральний прокінетік, блокує нудоту і блювоту будь-якого генезу.
Приймають по 30-70 мг / сут, всередину або 10 мг в / м кожні 6-8 год.
Побічна дія: паркінсоноподібних синдром, головний біль, седативну дію, гінекомастія, галакторея, порушення менструального циклу, алергічні реакції.
Протипоказання: вагітність, кровотеча з шлунково-кишкового тракту, механічна непрохідність шлунково-кишкового тракту в поєднанні з нейролептиками ряду атропіну.
- Домперидон (наприклад, мотилиум).
Блокатор периферичних рецепторів блювотного центру, прокінетік.
Неефективний при блювоті центрального генезу.
Приймають 30-80 мг / сут, всередину по 10 мг кожні 6-8 год до їди.
Побічна дія: паркінсоноподібних синдром, головний біль, седативну дію, гінекомастія, галакторея, порушення менструального циклу, алергічні реакції.
Протипоказання: вагітність, кровотеча з ЖК.Т, механічна непрохідність шлунково-кишкового тракту, в поєднанні з нейролептиками ряду атропіну.
- Прометазин (наприклад, піпольфен).
Центральне антидопамінової, адренолитическое, антіхолінолітіческое, антигістамінну дію; заспокоює нудоту і блювоту одночасно з седативний ефект.
Приймають максимально 200 мг / сут, разова доза 25-50 мг кожні 8-12 год.
Побічна дія: сухість у роті, порушення акомодації, седативну дію, гіпотонія, порушення сечовипускання при доброякісної гіперплазії простати, тахікардія, екстрапірамідні порушення, алергія, нефро- і гепатотоксичність.
Протипоказання: алкогольна інтоксикація та інші порушення свідомості, вагітність, порушення функції паренхіматозних органів, глаукома, доброякісна гіперплазія простати.
Центральний антагоніст рецепторів до серотоніну хеморецепторной зони блювотного центру, ефективний при блювоті будь-якого генезу.
Приймають максимально 6 мг / сут, не більше 5 діб поспіль.
Побічна дія: головний біль, запор, судоми і м'язові дискінезії, аритмії, гіпотензія, алергія.
Протипоказання: вагітність, лактація, підвищена чутливість; особливі вказівки по сумісності при парентеральному введенні