На чому ґрунтується вибір антиаритмічного препарату при тахиаритмиях
Більшість антиаритмічнихпрепаратів изме-ють або провідність кардиомиоцита (фаза О), або реполяризацию (фаза 3), або автоматизм (фаза 4). Збільшення тривалості реполяризуется-ції підвищує рефрактерність кардіоміоцитів. Крім того, багато антиаритмічні препарати впливають прямо або опосередковано на вегетативну нервову систему. За винятком дигоксину і аденозину, антиаритмічні засоби классифи-ціруют відповідно до механізму дії або їх електрофізіологічними характеристиками (табл. 19-6); у ряду препаратів кілька механиз-мов дії.
Вибір антиаритмічного засобу (табл. 19-7) залежить від природи аритмії (надшлуночкова або шлуночкова) і цілей лікування (усунення
гостро виник пароксизму або тривалий про-профілактичного лікування). Препарати для внутрішньо-венного введення застосовують в гострих ситуаціях, а для прийому всередину - при тривалому профілактичної-ному лікуванні. Використання антіарітмічес-ких засобів класу Ic обмежена через їх високу токсичність.
Які засоби показані при тахиаритмиях у хворих з синдромом Вольфа-Паркінсона-Уайта?
Кардіоверсія (гл. 48) - це методика вибору в тих випадках, коли тахіаритмія стає причиною
ТАБЛИЦЯ 19-7.Рекомендаціі по лікуванню тахи-
аритмій (лікарські препарати наведені в порядку переваги)
I. Надшлуночкові аритмії
А. Пароксізмапьная наджелудочковая тахікардія
рати класу II, III або Ic
1 При порушеннях гемодинаміки методом вибору є кардіоверсія. 2 Показано застосування аміодарону і соталолу. 3 Зазвичай необхідна кардіоверсія.
гемодинамічних розладів. Аденозин - пре-Параті вибору при реципрокной тахікардії. Часто застосовують засоби класу Ia, особливо прокаїн-амід. Вони збільшують рефрактерний період, знижують провідність в додаткових шляхах проведення і, крім того, нерідко усувають і запобігають рецидиви реципрокною АВ-тахі- кардії і миготливої аритмії. Призначають також препарати класу Ic і аміодарон, так як ohpi за-сповільнює провідність і подовжують рефрактерний період в АВ-вузлі і додаткових шляхах прове-дення. Використовують р-адреноблокатори, особливо для зниження ЧСС при стійкій тахиаритмии. Верапаміл і дігоксин протипоказані при мер-цательного аритмії і тріпотіння передсердь, по-тому що при цих станах вони можуть викликати небезпечне для життя збільшення частоти серцевих скорочень. Обидва засоби пригнічують провідність АВ-вузла, що сприяє проведенню імпульсів по додатковому шляху. Швидкість проведення імпульсів через додаткового-вальний шлях значно вище, ніж через АВ-вузол. Крім того, дігоксин здатний повели-
чить ЧСС за рахунок укорочення рефрактерного пери-ода pi поліпшення провідності дополшттельних шляхів. Верапаміл може усунути реципрокную АВ-тахікардію, але його Р1спользованр1е небезпечно через ризик вознікновенрш миготливої аритмії і трепетаршя передсердь. Більш того, якщо в цьому випадку розвивається тахікардія з широкими комп-лексамр! QRS, її важко відрізнити від шлуночків-вої тахікардрга. ПРР! вознржновеніі тахікардії з широкими комплексами QRS лідокаїну слід віддати перевагу прокаїнамід, який ефективний як при надшлуночкових, так і при шлуночка-вих аритміях.
Анестезія при супутніх
серцево-судинних 20
захворюваннях
Серцево-судинні захворювання, особливо арте-риальная гіпертензія, ІХС та пороки серця, - це найбільш поширені в анестезіологічес-кой практиці супутні патологічні со-стояння, а також головна причина ПЕРІОПЕРАЦІЙНОЇ-них ускладнень і летальності. Ведення хворих з цими захворюваннями вимагає від анестезіолога високої професійної майстерності. Адре-нергіческая реакція на хірургічну стимул-цію, дія анестетиків, інтубація трахеї, ШВЛ, крововтрата, зміни водно-електроліт-ного балансу і температури тіла - всі ці фактори створюють додаткове навантаження на серцево-судинну систему при операціях у кардіологічних хворих. Переважна біль-шинство анестетиків пригнічують скоротливість міо-карда і / або викликають вазодилатацію. Навіть ті з них, які безпосередньо не воздей-обхідних на серцево-судинну систему, здатні значно погіршувати кровообіг у важких хворих з постійно підвищеною симпатичної активністю; даний ефект обумовлений прерій-ням цієї активності.
Для проведення анестезії при супутніх-щих серцево-судинних захворюваннях необ-ходимо знати фізіологію кровообігу (гл. 19), розбиратися у впливі анестетиків на кровообіг (гл. 7-10), а також в патофізіо-логії та лікуванні цих станів. Під час опера-ції слід дотримуватися тих же принципів, які застосовуються при лікуванні серцево-со-судистую захворювань в передопераційному пе-періоді. У більшості випадків важливий не стільки вибір анестетика, скільки методика його примі-вати.
Фактори ризику виникнення
Серцево-судинні ускладнення є при-чиною 25-50% смертельних випадків після внесер-дечний операцій. Періопераційної інфаркт міокарда, набряк легень, застійна серцева недос-таточность, аритмії і тромбоемболії найчастіше виникають у хворих з супутніми серцево-судинними захворюваннями. Післяопераційний кардіогенний набряк легенів спостерігається приблизи-кові у 2% хворих старше 40 років, у 6% хворих з компенсованою серцевою недостаточностн і у 1 б% хворих на невідшкодованою серцевою недостатністю. Відносно висока поширенням странения кардіологічної патології у хі-рургіческое хворих привела до необхідності визначити ризик серцево-судинних ускладнень, т. Е. Ймовірність розвитку інтра- і Післяоперац-ційних летальних або загрожують життю серцево-судинних ускладнень (табл. 20-1 ).
Два найважливіші чинники ризику, які ідентифікують в передопераційному періоді, - це інфаркт міокарда, що відбувся в предше-ствующие операції 6 місяців, і застійна сер-дечний недостатність. Виявлення хворих з високим ризиком виникнення ускладнень дозволяє виробити стратегію його зниження. У ряді досліджень виявлено, що інвазія-ний гемодинамический моніторинг і інтенсив-ве лікування гемодинамічних розладів (наприклад, застосування вазодилататорів або ад-
ТАБЛИЦЯ 20-1.Фактори ризику виникнення сер-дечно-судинних ускладнень при внесердечних операціях
Передопераційний період протодиастолический ритм галопу Набухання шийних вен Інфаркт міокарда в попередні 6 міс Желудочковая екстрасистолія> 5 / хв на передопераційної ЕКГ Несінусовий ритм або часта передсердна екстрасистолія на передопераційної ЕКГ Виражений аортальнийстеноз Вік> 70 років Екстрений характер операції Важкий загальний стан Інтраопераційний період операції на органах грудної та черевної порожнини, операції на аорті Тривалість операції> 3 ч Гемодинамическая нестабільність
реноблокаторов) дозволяють знизити частоту ос-ложненіем у хворих з групи ризику. Общепром-нятимі протипоказаннями до планових внесер-дечний операціями служить: інфаркт міокарда, що відбувся в попередній вмешатель-ству місяць, некомпенсированная серцева недо-татність, виражений аортальний або мітральний стеноз.
Найбільш важливий фактор ризику в інтра- операційному періоді - тип операції; мень-шиї значення відіграє її тривалість. Інші ймовірні фактори ризику включають ненавмисну артеріальну гіпотонію, недоцільне використання вазопресорів і високе значення твори ЧСС X АДсіст. Погано контрольована артеріальна гіпертензія зія не рахується безумовним фактором ризику післяопераційних ускладнень, але часто вона поєднується зі значними коливаннями артеріального тиску. Цікаво, що інтраопераційна гіпертензія супроводжується великим ризиком розвитку сер-дечно-судинних ускладнень, ніж гіпотензія.
Здається очевидним, що ризик важких сер-дечно-судинних ускладнень при регионарной анестезії нижче, ніж при загальній, але науково обо-снували даних на цей рахунок поки не отри-но. Відомо також, що при деяких сердеч-но-судинних захворюваннях несприятливий вплив спинномозкової і епідуральної анестезії на кровообіг (гл. 16) може ока-тися більш вираженим, ніж ефекти загальної анестезії.
Артеріальна гіпертензія - це провідна причина летальності та непрацездатності в більшості західних країн, а також найбільш поширений-ве (25%) супутнє захворювання у хірурги-чеських хворих. Стійка нелікована артеріальна гіпертензія прискорює розвиток атеросклерозу і викликає пошкодження органів-мішеней. Вона вважається одним з основних факторів ризику воз-нення захворювань серцево-судинної системи, головного мозку і нирок. Ускладнення ар-матеріальних гіпертензії включають інфаркт міо-карда, застійну серцеву недостатність, ін-Сульт, ниркову недостатність, захворювання периферичних судин і розшарування аорти. Гіпертрофія ЛШ в поєднанні з артеріальною гіпертензією - це фактор ризику смерті від сер-дечно-судинних хвороб. Цей ризик також по-щення, якщо при артеріальній гіпертензії вис-лушіваются шуми над сонними артеріями, навіть за відсутності клінічних проявів.