Мрт експерт, мрт в діагностиці черепно-мозкової травми
МРТ в діагностиці черепно-мозкової травми.
У дорослих її головними причинами служать автомобільні аварії і нещасні випадки на виробництві, у дітей - рухливі ігри і падіння. Характерна висока летальність, а також збереження виражених неврологічних або психічних розладів, в тому числі навіть після легких або середньо черепно-мозкових травм, що стає причиною непрацездатності постраждалих.
Удосконалення діагностики черепно-мозкової травми, поява таких високоточних методів нейровізуалізації, як МРТ голови. призвело до можливості постановки достовірного діагнозу на максимально ранніх етапах патологічного процесу, своєчасності розпочатого лікування, що сприяє зниженню летальності та кількості ускладнень.
Розглянемо основні види первинного пошкодження головного мозку, які виявляються при МРТ дослідженні.
1. забій головного мозку - травма, при якій відбувається ураження безпосередньо тканин головного мозку, завжди супроводжується наявністю вогнища некрозу нервової тканини.
Виділяють осередки кількох типів:
- Удари I типу - цитотоксичний набряк.
- Удари II типу - інфільтративні гліальні зміни + мелкоточечние петехіальні геморагії.
- Удари III тип - чергування вогнищ набряку і фокальних внутрішньомозкових гематом (співвідношення набряку і геморагічного компонента у вигляді внутрішньомозкових гематом - 50х50%).
- Удари IV типу - внутрішньомозкові гематоми.
Контузіонние геморагічний вогнище правої лобної частки III типу; пластинчатая субдуральна гематома (підгостра стадія)
Великі множинні забої лобно-скроневої локалізації з наявністю внутрішньомозкових і субдуральних гематом.
Контузіонние осередки II-го (праворуч) і III-го (зліва) типів
Геморагічні контузіонние осередки (рання подострая стадія)
Контузіонние осередки в лівій лобовій і лівої потиличної: в лівій лобовій частці - підгостра внутрішньомозкова гематома, в лівій потиличній частці - зона постгеморрагической кістозно-глиозной трансформації.
2. Дифузні аксональні пошкодження (ДАП).
ДАП є одним з найбільш частих первинних ушкоджень головного мозку у хворих з важкою закритою черепно-мозковою травмою. Пошкодження викликається ротаційними силами зсуву, прискорення і гальмування, які зміщують біле і сіра речовина відносно один одного, тому що вони мають різну щільність, що веде за собою розрив аксонів, їх набряк і порушення аксоноплазміческого транспорту. Важке ДАП є причиною коми і несприятливих наслідків у половини пацієнтів з такою травмою. Характерним для ДАП є розподіл точок максимального пошкодження уздовж трактів білої речовини. Близько 2/3 пошкоджень виявляється в білій речовині на рівні кортікомедуллярного з'єднання, включаючи лобно-парасагіттально область, вмсочно-перивентрикулярна, менш часто тім'яну і потиличну області. Мозолисте тіло залучено в патологічний процес практично завжди, особливо його валик і задні відділи корпусу.
ДАП. Вогнищеві ураження мозолистого тіла і нижньої лобової звивини зліва.
МР картина контузіонних змішаних вогнищ (I і III типу) правої скроневої частки. Множинні вогнищеві зміни мозолистого тіла (більш імовірно прояви негеморрагических дифузного аксонального пошкодження). Забій м'яких тканин правої лобно-тім'яної області.
3. Внутрішньочерепні крововиливи (епідуральні, субдуральні, внутрішньомозкові гематоми).
Гематома - це обмежене скупчення крові, що виникає при закритих пошкодженнях, що супроводжуються розривом судини і вилиттям крові в навколишні тканини.
За локалізацією посттравматичні внутрішньочерепні гематоми далятся на:
- субдуральна
- епідуральні
- внутрішньомозкові
Субдуральна гематома - це скупчення крові між ТМО і павутинною оболонкою, яка відбувається зазвичай внаслідок розрив судини на поверхні мозку. У більшості випадків субдуральні гематоми розташовуються на великій території над лобовими і тім'яними частками.
На противагу епідуральним гематом, які зазвичай не поширюються за межі кісткових швів черепа, субдуральна гематоми можуть бути дуже протяжними по площі, поширюючись від серпа мозку до намету мозочка.
Гострі субдуральні гематоми внаслідок травми найбільш небезпечні з усіх пошкоджень мозку, що супроводжуються найбільшою летальністю, якщо вчасно не діагностувати і не провести хірургічне втручання.
Субдуральна гематома лівої півкулі (підгостра стадія).
Подострая межполушарная оболочечная гематома (без зміщення серединних структур на рівні falx cerebri)
Хронічна субдуральна гематома.
Епідуральна гематома - це крововилив, що локалізується між кістками черепа і твердої мозкової оболонки (ТМО). Зазвичай епідуральні гематоми локалізуються в скроневих і тім'яних областях в зоні перелому кістки черепа. Іноді епідуральні гематоми зустрічаються в задній черепній ямці і на підставі черепа.
Подострая епідуральна гематома правої лобної ділянки.
Подострая епідуральна гематома лівої лобної ділянки.
Рання подострая фаза епідуральної гематоми лівої скроневої області. Є протиударний вогнище забиття правої скроневої частки.
Внутрішньомозкові гематоми є найчастіше результатом проникаючих поранень, або утворюються після закритої ЧМТ. Подібно контузіонние ударів, вони частіше локалізуються в лобовій і тім'яних областях, при цьому крововилив супроводжується утворенням згустку, який впроваджується в глибинне біла речовина мозку, або відбувається травматичний розрив перфоруючих судин глибоко в речовині мозку. Виник кровотеча поширюється уздовж аксонів білої речовини, утворюється гематома, формується згусток, відбувається його ретракція.
Гострі внутрішньомозкові гематоми правої лобної ділянки (перша доба після травми).
Подострая внутрішньомозкова гематома правої лобної ділянки в поєднанні з підгострій субдуральної гематомою праворуч.
4. Травматичні субарахноїдальні крововиливи (САК).
Черепно-мозкова травма є частою причиною субарахноїдальних крововиливів як наслідок пошкодження дрібних судин арахноидальной оболонки.
Ризик розвитку САК у дуже молодих або старих пацієнтів вище, так як їх субарахноїдальні простору щодо ширше. Нерідко кров з внутрішньомозкової гематоми через епендіму може проникнути в шлуночкову систему, далі з дисемінацією її через інтравентрикулярного ліквор в субарахноїдальний простору - інше джерело САК.
Субарахноїдальний крововилив (6 добу після ЧМТ).
Вторинні ушкодження головного мозку, які виявляються при МРТ дослідженні.
1. Набряк мозку.
Набряк головного мозку являє собою збільшення обсягу мозку за рахунок підвищення вмісту в ньому води. При посттравматичних порушеннях водно-електролітного балансу визначається закономірне перерозподіл рідини всередині гліальних і нервових клітин (набухання) і міжклітинному просторі (набряк).
При вогнищевих ударах частіше розвивається локальний, перифокальний або півкульний набряк мозку, значно рідше дифузний. Для ДАП більш характерно розвиток дифузного набухання мозку, що веде до внутрішньочерепної гіпертензії і аксіально зміщення мозку, будучи одним з найбільш загрозливих для життя станів.
На сучасному етапі розвитку діагностики МРТ є методом вибору у виявленні набряку мозку, який може призвести до тяжких наслідків.
Тому саме МРТ дослідження показано пацієнтові з ЧМТ при наростаючій негативній клінічній симптоматиці.
Великий вазогенний набряк навколо вогнища забиття правої лобової області.
Велика зона цитотоксического набряку в правій скронево-тім'яної області.
2. Зміщення і деформації мозку (вклинення).
Вторинні посттравматичні пошкодження мозку нерідко ведуть до посилення тяжкості стану хворого і можуть бути більш серйозними і загрожують життю, ніж первинна травма. До таких належать вклинения - деформації і зміщення мозку внаслідок наростаючого внутрішньочерепного тиску, перебудови церебральної гемо- та ліквородинаміки, порушення взаємин внутрішньо- і позаклітинної рідини (набряк, набухання). До первинних пошкоджень приєднуються компресія паренхіми, нервів, судин до кісток черепа і дурального виступам. Компенсаторна роль резервних просторів відносно невелика і при прогресуванні процесу виникають вклинения - зміщення речовини головного мозку щодо різних анатомічних структур.
Спадний транстенторіальное вклинение при важкій ЧМТ. На тлі посттравматичних змін в скроневій області виявляється грубе вклинение мозкової речовини в тенторіальное отвір зі здавленням стовбура мозку і зміщенням шлуночків в протилежну сторону.
Наслідки черепно-мозкової травми.
1. Посттравматическая локальна і дифузна атрофія, енцефаломаляція, глиоз.
Атрофія мозку у пацієнтів з ЧМТ може бути локальною і дифузійної. У разі вогнищевих травматичних пошкоджень в наступні 6-12 міс. після травми мозку некротичні маси розсмоктуються, на їх місці формуються лікворних порожнини з атрофією структур мозку різного ступеня вираженості. Локальна атрофія характеризується зменшенням в розмірах кортикальних звивин з компенсаторним збільшенням лікворних просторів в області пошкодження і розширенням прилеглих відділів шлуночків мозку. Кістозні порожнини оточені глиозом і гемосідеріновимі рубцями.
Дифузна атрофія головного мозку частіше розвивається у віддаленому періоді при дифузних аксональних пошкодженнях головного мозку, що характеризується рівномірно вираженим розширенням кортикальних борозен і шлуночкової системи в цілому без ознак її оклюзії.
МРТ - унікальний метод, що дозволяє in vivo визначити атрофію мозолистого тіла, зустрічається при важких формах ДАП.
Локальна гідроцефалія з паравентрікулярних кістозно-гліозними змінами.
Посттравматичні кістозно-гліозні зміни.
Локальне розширення субарахноїдальних конвекситальних просторів.
Асиметричне розширення правої мостомозжековой цистерни.
Вогнищевий глиоз (лівий гіпокамп).
Одиничний невеликий осередок гліозу (субкортикальной локалізації) постцентральная звивина зліва.
2. Придбані (травматичні) і післяопераційні енцефалоцеле, менінгоенцефалоцелє.
У випадках великих дефектів черепа, особливо після хірургічного втручання, прилеглі тканини мозку з тих чи інших причин можуть зміщуватися разом з оболонками і лікворних просторами в кістковий дефект. Якщо в зону дефекту виходить мозкова тканина, то це енцефалоцеле. При Пролабування в кістковий дефект речовини мозку і його оболонок утворюються менінгоенцефалоцелє.
Наслідки ЧМТ. Енцефалоцеле лівої області зліва (1 міс після травми)
3. Судинні ускладнення ЧМТ
Вторинна ішемія підкіркових ядер справа, як наслідок важкої ЧМТ.
Частково тромбірованная посттравматическая аневризма передньої мозкової - передній сполучної артерій (2 роки після ЧМТ).