Можливості лікування психовегетативних синдрому

О.В.Котова
Відділ патології вегетативної нервової системи НДЦ Першого МГМУ ім. И.М.Сеченова

Розглядаються принципи діагностіікі і лікування психовегетативних синдрому. Комплексний підхід суттєво покращує результати лікування: доцільно поєднання будь-яких психотропних засобів з вегетотропние терапією.

Ключові слова: психовегетативний синдром, психотропні засоби, вегетотропние терапія, етил-метілгідроксіпірідіна сукцинат.

Синдром вегетативної дистонії (СВД) - діагноз, який ставиться лікарями різних спеціальностей величезній кількості пацієнтів.
На жаль, часто лікарі забувають, що СВД це сукупність декількох клінічних одиниць, а саме:

• психовегетативний синдром (ПВС) - найбільш часта форма СВД;
• синдром периферичної вегетативної недостатності;
• ангіотрофоалгіческій синдром.

У даній статті мова піде переважно про ПВС.

В середині минулого століття німецький дослідник W.Thiele для позначення надсегментарних вегетативних розладів запропонував термін «психовегетативний синдром». У вітчизняній літературі цей термін закріпився завдяки роботам академіка А.М. Вейна, і до сих пір його використовують для позначення СВД, пов'язаного з психогенними факторами, і як прояв емоційних і афективних розладів [1].

Незважаючи на те, що ПВС не є самостійною нозологічною одиницею, більшість лікарів використовують цей термін для синдромального опису психогенно-обумовлених полісистемних вегетативних порушень. Останні включають різноманітні за походженням і проявів порушення соматичних (вегетативних) функцій, пов'язані з розладом їх нейрогенної регуляції. Тому терміни «нейроциркуляторна дистонія» або «вегетосудинна дистонія» є окремим випадком ПВС і вказують на вегетативні порушення з акцентом на порушення в серцево-судинній системі [4, 5].

Найчастіше для пацієнтів з такою патологією характерна висока ймовірність повторного відвідування фахівців, пов'язана з незадоволеністю призначеним лікуванням.

На прийомі у лікаря хворі скаржаться, перш за все, на соматовегетативних розлади: наполегливі кардиалгии, тривалу і «незрозумілу» гіпертермію, постійну задишку, непроходящие відчуття нудоти, виснажливе потовиділення, запаморочення, драматичні для хворих вегетативні пароксизми або, за сучасною термінологією, «панічні атаки »(ПА) і т.д.

СВД може розвиватися в результаті багатьох причин і мати різну нозологічну приналежність.

СВД може мати спадково-конституціональну природу. В цьому випадку вегетативні порушення дебютують в дитячому віці, нерідко носять сімейний, спадковий характер. З віком вегетативна нестабільність може компенсуватися, однак ця компенсація буває, як правило, нестійкої та порушується при будь-яких навантаженнях (стресові ситуації, фізичні навантаження, зміна кліматичних умов, професійні шкідливості, а також велике число внутрішніх чинників - гормональні перебудови, соматичні захворювання і ін. ).

СВД може виникати в рамках психофізіологічних реакцій у здорових людей під впливом надзвичайних, екстремальних подій і в гострій стресовій ситуації.

СВД може виникати в періоди гормональних перебудов (пубертат, преклімакса і клімакс, вагітність, лактація), а також при прийомі гормональних препаратів.

СВД зустрічається при різних професійних захворюваннях, органічних соматичних і неврологічних захворюваннях. Лікування основного захворювання призводить до зменшення або повного зникнення ознак СВД.

У переважній більшості випадків причиною ПВС є психічні порушення тривожного або тривожно-депресивного характеру в рамках невротичних, пов'язаних зі стресом, порушень, рідше ендогенного захворювання. Психічні розлади - тривога і депресія, поряд з психічними симптомами, в своїй клінічній картині мають соматичні або вегетативні порушення. У одних пацієнтів вегетативні симптоми є провідними в клінічній картині захворювань, у інших на перше місце виходять психічні розлади, які супроводжуються яскравими вегетативними порушеннями, однак такі хворі вважають їх закономірною реакцією на наявне «важке соматичне захворювання». З цієї причини пацієнти звертаються за допомогою до лікаря терапевта, кардіолога, гастроентеролога або невролога, що робить проблему ПВС міждисциплінарної, і лікарям різних спеціальностей необхідно не тільки вміти діагностувати хворобу, а й зуміти допомогти пацієнтові позбутися від його страждань [1, 6].

Аналіз особливостей суб'єктивних і об'єктивних соматичних або вегетативних проявів допомагає припустити їх психосоматичний або психовегетативний характер.

Однією з найважливіших особливостей ПВС є полисистемность вегетативних розладів. Уміння лікаря побачити, крім ведучої скарги, закономірно супроводжують її розлади інших систем, дозволяє вже на клінічному етапі зрозуміти патогенетичну сутність цих порушень. Наприклад, кардіалгія при ПВС найчастіше пов'язана з м'язовою напругою грудних м'язів і тісно пов'язана з посиленням дихання і гипервентиляцией.

Синусова тахікардія від 90 до 130-140 уд / хв є частим проявом ПВС. Суб'єктивно хворі відчувають не тільки прискорене серцебиття, а й те, що серце «вдаряється об грудну клітку», перебої, поштовхи, завмирання (екстрасистоли). Крім зазначених кардіоарітміческіх розладів пацієнти відчувають загальну слабкість, запаморочення, брак повітря, парестезії [7].

Розлади шлунково-кишкового тракту (ШКТ) психогенної природи виявляються у 30-60% хворих, які перебувають у відділенні гастроентерології. Найбільш серйозним проявом є Абдоміналгіі. Особливістю абдоминалгий при ПВС є їх схильність до пароксизмам, а також яскраве психовегетативного супровід (гіпервентиляція, підвищення нервово збудливості, посилення моторики шлунково-кишкового тракту).

Наявність певної зв'язку між суб'єктивними переживаннями хворого, динамікою психогенної ситуації і появою або посиленням тих чи інших соматичних симптомів є одним з критеріїв ПВС. Редукція соматичних скарг зазвичай відбувається під впливом седативних засобів - валідолу, корвалолу, валеріани, бензодіазапінов і ін.

При ретельному расспросе пацієнта можна виявити незвичайність клінічних проявів і несхожість на відомі соматичні страждання. При наявності скарг на наявність больового синдрому - кардіагіі або абдоминалгии - характер больових відчуттів може варіювати в широких межах. Біль може носити колючий, що давить, що стискає, пекучий або пульсуючий характер. Це можуть бути також відчуття, далекі по їх характеристикам від больових (дискомфорт, неприємне відчуття «почуття серця»). Вони можуть носити нетипову локалізацію для органічних болів і ширшу иррадиацию. Наприклад, при кардіалгії біль іррадіює в ліву руку, ліве плече, ліве підребер'я, під лопатку, в пахвову область, в окремих випадках може поширюватися на праву половину грудної клітки; вона триваліше, ніж при стенокардії. При абдоминалгии біль локалізована, як правило, по середній лінії живота.

Співвідношення уявлень хворого про своє захворювання (у пацієнтів з ПВС внутрішня картина хвороби "розроблена», відрізняється фантастичністю) і ступеня їх реалізації в поведінці дозволяє визначити роль психічних розладів в їх патогенезі.

При обстеженні пацієнта з ПВС немає об'єктивних клінічних та параклінічних ознак, що свідчать про наявність органічної патології в тій чи іншій системі [8].

Диференціальний діагноз СВД слід проводити з тиреотоксикозом, так як при підвищенні функції щитовидної залози можуть з'являтися вторинні тривожні порушення, що мають необхідні об'єктивні і суб'єктивні прояви.

Важливо також пам'ятати, що прояви СВД в ряді випадків можуть бути пов'язані з побічною дією лікарських препаратів: амфетамінів, бронходилататоров, кофеїну, ефедрину, леводопи, левотероксіна, антидепресантів з вираженим активує дію. При їх скасування відбувається регрес вегетативних розладів.

У більшості випадків вегетативні порушення є вторинними і виникають на тлі психічних. Необхідно пам'ятати, що психовегетативний синдром є першим етапом діагностичних роздумів лікаря, який може бути завершений постановкою нозологического діагнозу. В цьому випадку неоціненну допомогу лікаря загальної практики або невролога надасть психіатр, визначивши тип психічного розладу [9].

В даний час в терапії психовегетативних синдрому використовують такі групи препаратів:

• вегетотропние кошти;
• антидепресанти;
• транквілізатори (бензодіазепіни типові та атипові);
• малі нейролептики.

У лікуванні ПВС, враховуючи переважно його психогенне походження, пріоритет має психотропна терапія. Лікувати потрібно не симптом або синдром, а хвороба. У разі ПВС це тривожні і депресивні розлади [10].

Необхідно відзначити, що застосування будь-яких психотропних засобів доцільно поєднувати з вегетотропние терапією, так як комплексний підхід суттєво покращує результати лікування. Серед широко застосовуваних для цих цілей коштів - етілметілгідроксіпірідіна сукцинат (2-етил-6-метил-3-гідроксіпірідіна сукцинат) (ЕС) - інгібітор вільнорадикальних процесів. В спектр дії входять мембранопротекторний, антигіпоксичний, стресопротекторну, ноотропні, протиепілептичний, анксиолитический ефекти. Етілметілгідроксіпірідіна сукцинат модулює активність мембранозв'язаних ферментів, рецепторних комплексів (бензодіазепінового, ГАМК, ацетилхолінового), що сприяє їх зв'язування з лігандами, збереженню структурно-функціональної організації біомембран, транспорту нейромедіаторів і поліпшенню синаптичної передачі. ЕС хоча і не є ГАМК, але підвищує кількість цього нейротрансмітера в головному мозку і / або покращує його зв'язування з ГАМКА-рецепторами [11].

ЕС підвищує концентрацію в головному мозку дофаміну через підвищення активності дофамінових нейронів у центральній нервовій системі, а рівень дофаміну важливий для таких емоцій, як задоволення, радість і т.д. [12].

ЕС підвищує резистентність організму до дії різних факторів при патологічних станах (шок, гіпоксія та ішемія, порушення мозкового кровообігу, інтоксикації етанолом та антипсихотичними лікарськими засобами).

ЕС надає церебропротекторну, антиалкогольний, ноотропну, протигіпоксичну, транквилизирующее, протисудомну, противопаркинсоническое, антистрессорного, вегетотропние дію. З чого слідують показання до застосування: лікування гострих порушень мозкового кровообігу, дисциркуляторна енцефалопатія, психовегетативний синдром, невротичні і неврозоподібні розлади з проявом тривоги, лікування гострої інтоксикації нейролептиками і ряд інших захворювань.

Якщо говорити про терапію ПВС, то етілметілгідроксіпірідіна сукцинат має виражену транквилизирующим і антистресовий дією, здатністю усувати тривогу, страх, напруга, занепокоєння. ЕС надає потенціюючу дію на ефекти інших нейропсіхотропних препаратів, під його впливом посилюється дія транквилизирующий, нейролептичних, антидепресивний, снодійних та протисудомних засобів, що дозволяє знизити їх дози і зменшити побічні ефекти [13].

За спектром дії ЕС можна віднести до денних транквілізаторів, який ефективний як в умовах стаціонару, так і в амбулаторній практиці, при цьому відсутні седативний, міорелаксантних і амнезируется ефекти [14].

Інший не менш цінне лікарський засіб для лікування ПВС, яке застосовують в якості вегетопротектора - піридоксин (вітамін B6) є попередником глутамату і ГАМК - головних нейротрансмітерів в ЦНС.

Виражений дефіцит піридоксину може супроводжуватися розвитком судом, які зазвичай не піддаються лікуванню звичайними засобами. Крім того, спостерігаються підвищена дратівливість, такі симптоми, як дерматит, а також хейлоз, глосит і стоматит. У психіатрії описано стан В6 -залежною тривожності [15, 16].

Лікар у своїй практиці завжди намагається вибирати ефективні препарати з комбінованою дією, мають різні точки прикладання на патогенез захворювання, так як це підвищує прихильність пацієнта до лікування. Серед таких лікарських засобів - Мекс 6. Це комбінований препарат, який випускається в таблетках (№30), містить 125 мг етілметілгідроксіпірідіна сукцината і 10 мг піридоксину, і завдяки такому унікальному складу надає вегетотропние, анксіолітичну і антистрессорного дії без седативного ефекту і ефекту звикання, що дозволяє ефективно нормалізувати психоемоційний фон пацієнта.

Крім фармакологічного лікування вкрай важливо пояснювати пацієнтові суть захворювання, при цьому необхідно переконувати хворого, що воно виліковне; пояснювати походження симптомів, особливо соматичних, взаємозв'язок їх з психічними порушеннями; переконувати, що немає органічного захворювання (після ретельного обстеження). Крім того, необхідно рекомендувати регулярні фізичні вправи, припинення куріння, зменшення вживання кави і алкоголю.