Моделі відносини лікар - пацієнт - студопедія

Контакти лікарів з пацієнтами відносяться до числа таких, подій, які трапляються щодня багаторазово і всюди в світі. Природно, і для лікаря, і особливо для пацієнта подібна подія щоразу буває унікальним, неповторним. І тим не менше в чомусь істотному ці взаємодії є впорядкованими, регулярними - як правило, обидві сторони, найчастіше навіть не усвідомлюючи цього, поводяться в ході контакту так, "як годиться", "як прийнято".

Американський біоетікРоберт Витч виділяє чотири моделі взаємини лікар-пацієнт, характерну для сучасної культури: інженерну, пастирську (патерналистскую), колегіальну і контрактну. З точки зору ВІТЧ, ці моделі нерівноцінні за своїм моральним значенням і являють собою ієрархію від найменш морально обґрунтованої інженерної моделі до найбільш обгрунтованою - контрактної.

1-ю модель відносини лікаря до пацієнта Витч називає інженерної.

В рамках цієї моделі пацієнт сприймається лікарем як безособовий механізм. Сенс лікування зводиться до маніпулювання з тілом пацієнта. Лікар за допомогою певних фізичних впливів прагне повернути фізіологічний механізм людини в стан рівноваги. Інженерна модель будується на уявленні про медичну діяльність як про сферу прикладного застосування об'єктивного наукового знання про природні механізми життєдіяльності людського організму. Об'єктивне знання визначає вибір методу лікування, яке здійснюється як технічна процедура.

Передбачається. що це знання ціннісно нейтрально, а тому вибір лікувального впливу не залежить від особистісних уподобань та інтересів лікаря. Благо пацієнта (стан здоров'я) також усвідомлюється через сукупність об'єктивних ознак: біохімічних показників, значень артеріального тиску, газообміну, даних рентгенографії і т.п.

Посколькупаціент не володіє необхідними науковими знаннями про свій стан, то облік його думки при виборі лікувального заходу не тільки марний, але й може бути шкідливий через привнесення суб'єктивних оцінок. Його особиста думка про власне благо (здоров'я), оскільки воно необ'єктивно і ненауково, з точки зору знає медика-професіонала вважається не заслуговує на увагу.

У той же час передбачається. що, оскільки лікар керується суто об'єктивними знаннями, на його вибір не впливають власні суб'єктивні переваги і інтереси. Тому владне домінування лікаря визнається не тільки природним, а й благим для пацієнта. Завдання лікаря - виправлення відхилень у несправному фізіологічному механізмі. В охороні здоров'я технократизм, характерний для інженерної моделі, морально ущербна, оскільки практично зводить особистість хворої людини до статусу неживого предмета, що, зазначимо, приходить в різке протиріччя з принципом поваги автономії пацієнта.

В принципі критика ідеології інженерної моделі обгрунтована і справедлива в тій мірі, в якій мова йде про її універсалізації, тобто перетворенні в якусь базову, основну модель лікування. Сучасний моральний стандарт медичної діяльності наказує найрішучішим чином не допускати деперсоналізації відносини лікаря до пацієнта, вимагає поваги його як особистості. (Лікар - прикладної вчений, схильний цікавитися фактами, а не цінностями етичного характеру. Позитив - прагнення лікаря використовувати в клінічній практиці новітні досягнення медичної науки. Негатив - дотримання принципу «лікувати хворобу, а не хворого»; ігнорування психічного і культурного виміру хвороби).

2-ий тип відносин між лікарем і пацієнтом - патерналістський.

Міжособистісні відносини тут подібні відносинам священика і прихожанина або батька і дитини, наставника і підопічного. Принципи відносини до пацієнта - любов, милосердя, турбота, благодіяння і справедливість. Патерналістська модель панувала в християнській європейській культурі протягом багатьох століть і не втратила актуальності і в наші дні.

Вона явно виражена і в "Клятві Гіппократа", і в "обіцянки врачаУкаіни". Патерналізм в спілкуванні з пацієнтами залишається нормою і для значного числа сучасних медиків, та й багато пацієнтів сприймають Патерналістська ставлення до себе як найбільш адекватного. Існує дуже багато людей, для яких патерналистское ставлення лікаря психологічно найбільш прийнятно. Їх особисті переваги необхідно поважати.

Недосконалість цієї моделі. на думку Р. ВІТЧ. в тому, що патерналізм ущемляє права пацієнта як автономної особистості, самостійно і вільно приймаючої життєво важливі рішення, що контролює свій стан. По суті справи, при цьому присутній елемент приниження особистої гідності хворого, оскільки взаємодія будується не як "горизонтальне" рівноправне, а як "вертикальне", як відношення влади і підпорядкування. Пацієнт, фігурально висловлюючись, змушений дивитися на лікаря "від низу до верху".

У ситуації ж, коли пацієнт в стані вести себе як автономна особистість, з моральної точки зору патерналистское порушення його прав неприпустимо.

Патерналізм найбільш прийнятний в педіатрії, психіатрії, геріатрії. Недоліки моделі в тому, що взаємини можуть перерости у відносини типу «начальник - підлеглий». (Лікар - не тільки професіонал в медицині, але і «експерт» щодо життя взагалі. Лікар бере на себе моральну перевагу над пацієнтом. Позитив моделі - принцип «принось користь пацієнту і не наноси шкоди»; негатив - позбавлення права пацієнта на автономію).

3-й тип взаємин між лікарем і пацієнтом Витч називає колегіальний.

Хворий в рамках цієї моделі постає як рівноправний в своїй взаємодії з лікарем. Для того щоб грати свою роль, пацієнт повинен отримати від лікаря достатню кількість правдивої інформації про свій стан здоров'я, варіанти лікування, прогнозі розвитку захворювання, можливі ускладнення і т.д. Будучи в деякій мірі зрівняний щодо інформованості з медиками, пацієнт стає в змозі брати участь у виробленні конкретних рішень, що стосуються свого лікування, по суті справи діючи як колега лікаря. В даному випадку він реалізує невід'ємне право особистості на свободу вибору.

З достатньою підставою Р. Витч стверджує: "Коли два індивіда або дві групи людей дійсно віддані спільним цілям, то взаємна довіра і конфіденційність відносин виправдані, а сама колегіальна модель має сенс. Це дуже приємний і гармонійний шлях взаємодії з іншими людьми. Він передбачає рівність гідності і поваги, спільність цінностей, яким кожна зі сторін прихильна. Всього цього бракувало попереднім моделям ".

Тут панує принцип рівноправності. і пацієнт, беручи участь в обговоренні цієї інформації, реалізує право на свободу вибору. На процес лікування негативно можуть впливати некомпетентність або особливості психіки пацієнта. (Лікар і пацієнт співпрацюють як колег в переслідуванні спільної мети - збереження здоров'я, зцілення хвороби, ослаблення болю або страждань вмираючої людини. Позитив - створення максимального духу довіри і відповідальності від обох сторін, атмосфери діалогу. Негатив - етнічні, економічні, ціннісні та інші відмінності між лікарем і пацієнтом, що перешкоджають практичної реалізації цієї моделі).

4 модель відносини лікаря до пацієнта, яку виділяє Витч, називається «контрактна».

Взаємодії лікаря і пацієнта здійснюються на принципах суспільного договору. Пацієнти укладають договір на медичне обслуговування з лікувальним закладом або через страхову компанію. Кожна сторона в такому договорі несе свої зобов'язання, і кожна досягає своєї вигоди. Чим приваблива контрактна модель в якості зразкової структури взаємин між медиками та пацієнтами? На думку Р. ВІТЧ, саме ця модель найбільшою мірою захищає моральні цінності автономної особистості.

В рамках контрактної моделі "індивідууми і групи взаємодіють між собою таким чином, що кожна зі сторін несе певні зобов'язання і кожна досягає деяких вигод. Основні моральні принципи свободи, збереження гідності, правдивості, вірності взятим зобов'язанням та справедливості істотно важливі для реалізації контрактних відносин".

Контрактна форма відносин дозволяє уникнути тих згубних для свободи пацієнта недоліків, які притаманні інженерної та патерналістської моделей. Одночасно вона не сподівається на ілюзію можливості співучасті пацієнта в якості "колеги" лікаря. Пацієнт добровільно встановлює відносини з лікарем на тих умовах, які вважає для себе вигідними і можливими. При цьому він може делегувати певні "владні" повноваження лікаря з тим, щоб той міг адекватно виконати свої професійні зобов'язання.

Контрактна модель більш реалістична. ніж колегіальна. Вона враховує неможливість рівності лікаря і пацієнта, тобто неминучість наявності "вертикальних" відносин залежності. Ця залежність, однак, встановлюється на цілком певних умовах. Якщо умови не дотримуються, то пацієнт має право вважати для себе договір недійсним, позбавити лікаря тих повноважень, які останній отримав в силу договору, і зажадати компенсації.

Контрактна модель покликана захистити моральні цінності особистості, проте в структурі надання медичної допомоги населенню займає незначне місце. взаємовідношення між лікарем, як постачальником медичних послуг і пацієнтом, як клієнтом, які купують ці послуги. (Позитив - чітка юридична і медична визначеність і регламентація послуг, що визначають взаємні зобов'язання лікаря і пацієнта. Негатив - приниження ролі цінностей гуманістичного характеру).

Слід зазначити. що кожна з розглянутих моделей є те, що соціолог назвав би ідеальним типом: в конкретних ситуаціях жодна з них, як правило, не реалізується в чистому вигляді, хоча взаємодія лікаря і пацієнта в тому чи іншому випадку і може будуватися відповідно до однієї з моделей. Треба також мати на увазі й те, що вибір тієї чи іншої моделі може і повинен бути обумовлений станом пацієнта і характером наданої йому допомоги (про що мова піде нижче), спеціалізацією лікаря і т.д.

Розглянуті моделі взаємовідносин між лікарем і пацієнтом можна класифікувати і за іншими підставами. Їх можна розрізняти по тому, яким -монологічним або діалогічність - представляється в них взаємодія між лікарем і пацієнтом.

Монологичности моделлю можна вважати таку, в якій спілкування між лікарем і пацієнтом вибудовується як монолог освіченого фахівця з неосвіченим слухачем.

Яскравим прикладом монологічного взаємодії представляється так звана "пасторська модель": якщо не брати до уваги скарг, то пацієнту нічого сказати лікареві по суті питання - про сутність захворювання і виборі лікування.

Діалогічність моделлю може вважатися така, при якій взаємодія лікаря і пацієнта розгортається як діалог рівноправних партнерів, які обговорюють загальну проблему з різних сторін і як би доповнюють пізнання один одного для більш точного відображення справжнього стану справ.

Існують інші орієнтири. за якими можна охарактеризувати форми моделі взаємовідносин лікар-пацієнт, наприклад, якщо враховувати не тільки біологічний, а й біографічний план захворювання. Даний підхід дозволяє говорити про 4 моделях відносин, характер яких визначається станом хворого. Це відносини до пацієнта в гострому періоді захворювання, відносини до хронічних хворих, інвалідам і вмираючим.

Гострі захворювання. Гостре захворювання постає для хворого лише як тимчасовий стан обмеження нормальних і звичних для нього форм життєдіяльності. При цьому завдання лікування трактується як виправлення виниклої "поломки" в організмі за допомогою тих чи інших терапевтичних або хірургічних заходів і повернення до вихідного - нормального стану.

Лікування в основному розгортається на рівні організму. Хворі можуть бути пасивними учасниками взаємини лікар-пацієнт. Модель гострого захворювання створює як би ідеал лікарської діяльності, який добре описується метафорою - хворого ввозять в лікарню на каталці, а з неї він виїжджає на велосипеді. У подібних ситуаціях найважливішим моральним орієнтиром для лікаря є принцип "роби благо". Основне завдання лікаря - вилікувати пацієнта і як можна швидше повернути до колишнього способу життя.

Хронічно хворі пацієнти. Інваліди.

Їх спосіб життя змушує бути компетентними і створювати групи взаємодопомоги. При хронічному захворюванні незворотність виникли патологічних змін в організмі перетворює цілі лікування, доповнюючи їх особливими, специфічними завданнями - завданнями реабілітації хворого. Основне завдання лікаря - реалізувати принцип рівноправності і взаєморозуміння в процесі лікування. При гострому захворюванні цілями лікування виступають порятунок життя хворого, боротьба з хворобою і стабілізація його стану.

Цілями ж реабілітаційної терапії є пристосування хворої людини до умов інвалідності, максимізація його компенсаторних можливостей і повернення в суспільство. Хворий з гострим захворюванням може бути пасивним учасником терапевтичного процесу, навіть перебувати в комі, оскільки все повинен зробити професіонал-медик. При реабілітаційної терапії пацієнт повинен бути активно включений в реабілітаційний процес. У ситуації хронічного захворювання особливої ​​важливості набуває принцип поваги автономії особистості. При цьому лікар перетворюється в його консультанта і порадника.

Коли хвороба набуває хронічного характеру. тобто відновлення життєдіяльності до нормального рівня виявляється або взагалі неможливим, або розтягується на досить тривалий період часу, завдання лікування істотно ускладнюються за рахунок зазначеного реабілітаційного напряму. Реабілітаційна терапія як би переступає біологічний рівень надання допомоги, переміщаючи основний акцент своєї діяльності на біографічний рівень захворювання.

Лікар, виходячи з можливостей організму хворого, може підказати того, які фізичні навантаження для цього правила є допустимими, як доцільно змінити дієту, який спосіб життя переважно вести. Але медик не в змозі сам змінити спосіб життя пацієнта так, як він міг змінити і нормалізувати до певних меж порушення в організмі.

Основний діючою фігурою в реабілітаційному процесі стає пацієнт, оскільки саме від його готовності змінити спосіб життя, волі і цілеспрямованості, від уміння ефективно співпрацювати з медичними працівниками залежить в кінцевому результаті успіх лікування.

Вмираючі хворі.

Основним завданням надання медичної допомоги в такій ситуації стає забезпечення знеболювання, догляд, моральну підтримку і гідне вмирання. Роль лікаря, здатного лікувати симптоми, що викликають страждання вмираючого (наприклад, больовий синдром), надзвичайно велика. Чільне місце тут займає не принцип поваги автономії пацієнта, а реалізація таких особистісних якостей, як милосердя, любов, співчуття, увагу, терпіння, дбайливість, чуйність. На відміну від етичних принципів лікування, які так чи інакше базуються на певних раціональних процедурах, етика догляду в ситуації, що розглядається робить акцент на моральну настройку емоційних якостей ставлення до пацієнтів.

Хворі в коматозному стані. Може здатися, що для взаємодії з пацієнтом, що знаходяться в несвідомому стані, цілком підходить інженерна модель. Ставлення до нього як до особистості утруднено в силу цілком об'єктивних обставин, які обмежують будь-які особистісні прояви з його боку. Але навіть в цьому випадку моральний статус пацієнта, безсумнівно, якісно інший, ніж статус безособового об'єкта. Коматозний хворий залишається людиною, і цим він автоматично виключається з розряду об'єктів.