Містить - хвороби хірургії
Містить (mastitis) - запалення паренхіми і інтерстиціальної тканини грудної залози. Найчастіше (у 80-85% випадків) мастит виникає в період лактації. Захворювання є одним з найбільш частих гнійних ускладнень у жінок в післяпологовому періоді: після перших пологів - 70%, після других - 27%, після третього і т. Д. - 3%.
Етіологія і патогенез маститу
Найчастіше збудником маститу є стафілокок у вигляді монокультури або в асоціації з іншими мікроорганізмами (кишковою паличкою, протеєм, стрептококом, бактероїдами). Інфекція проникає через грудну протоку і тріщини соска. На тлі зниження резистентності організму, ослаблення імунологічного фактора захисту і підвищення сенсибілізації організму породіллі виникає гіперергічними реакція з місцевим проявом - маститом. Його розвитку сприяють ускладнення ще в період вагітності (анемія, пієлонефрит, загроза викидня, допологове відходження вод, субінволюція матки), під час пологів (слабкість родової діяльності, стрімкі пологи, розриви родових шляхів, епізіо і перінеотомія, затримка і часткове відходження плаценти) і після пологів (ручне та інструментальне втручання в матку, метроендометрит, гіпо- та гіпергалактія і ін.). Причиною виникнення маститу може стати непідготовленість грудної залози до виділення молока і годівлі (у жінок, які народжують вперше). При цьому застійне молоко в ацинусах залози служить живильним середовищем для розвитку мікробів.
Особливістю гнійного процесу в залозах є обмежена можливість його локалізації, обумовлена ніжним будовою паренхіми грудної залози. Запалення швидко поширюється і може прогресувати навіть після розтину гнійника. У фазі серозного запалення тканина залози просочується серозною рідиною, навколо судин скупчуються лейкоцити. Згодом розвивається дифузна гнійна інфільтрація з утворенням абсцесів. Локалізація останніх може бути найрізноманітнішою: під кружечком (ареолой) грудної залози (субареолярного); під шкірою; безпосередньо в самій залозі (інтрамаммарний); за грудною залозою (ретромаммарная); також можливо дифузне ураження паренхіми.
Класифікація маститу
Містить може бути лактаційний і нелактаціонний. Залежно від його перебігу розрізняють: гострий лактостаз, серозний мастит, гострий інфільтративний, деструктивний (абсцедирующий, флегмонозний, гангренозний), хронічний гнійний.
клініка маститу
Як правило, мастит починається з гострого лактоста через, який може локалізуватися як в одній, так і одночасно в обох залозах. Вони набрякають, в них виникає відчуття тяжкості, напруженості; біль при цьому майже не відчувається. Зціджування молока також відбувається безболісно, після нього настає полегшення.
При проникненні мікрофлори в тканини грудної залози мастит переходить в серозну стадію (форму); початок її гостре, виникає лихоманка, температура тіла підвищується до 39-40 ° С. У залозі утворюється болючий інфільтрат з нечіткими контурами. Зціджування молока супроводжується сильним болем, полегшення після нього не настає. Лейкоцитоз збільшується в середньому до 10-12 • 10в9 / л, ШОЕ - до 20-30 мм за годину.
Якщо лікування своєчасно не розпочато, через 2-3 дня мастит може перейти в інфільтративну стадію з вираженою клінічною картиною запалення і важким загальним станом хворого. При цьому виявляються місцеві ознаки запалення. Температура тіла може підвищитися до 39-40 ° С. Інфільтрат різко болючий, має чіткі межі.
Стадія абсцедирования настає в разі несвоєчасного або неефективного лікування. У цій стадії спостерігається наростання всіх клінічних симптомів захворювання, лейкоцитоз збільшується в середньому до 15-20 • 10в9 / л, ШОЕ - до 30-50 мм за годину. Чітко виражені місцеві ознаки запалення, в центрі інфільтрату виникає розм'якшення (флуктуація).
Флегмонозна форма характеризується значним погіршенням загального стану хворого, часто супроводжується вираженими симптомами інтоксикації (сухістю в роті, безсонням, головним болем, відсутністю апетиту, нудотою,
блідістю шкірних покривів). Грудна залоза значно збільшена в розмірах, пастозна, напружена, її шкірні покриви блискучі, багряного кольору, поверхневі вени розширені, спостерігається регіонарний лімфаденіт. Тон може бути втягнутим. У патологічний процес втягується більша частина залози. Гнійне розм'якшення визначається практично над усім інфільтратом. Лейкоцитоз досягає понад 20 • 10в9 / л, ШОЕ - до 50-60 мм за годину. У сечі виявляються білок,
лейкоцити, еритроцити, гіалінові і зернисті циліндри (токсична сеча).
Гангренозная форма (стадія) маститу виникає в результаті тромбозу судин паренхіми грудної залози, який може розвинутися при вкрай запізнілому зверненні за медичною допомогою. У хворих цією формою маститу спостерігається дуже важкий стан. Температура тіла досягає 40-41 ° С, пульс - 110-120 в хвилину, слабкого наповнення. Свідомість затуманила, язик сухий, шкіра бліда, риси обличчя загострені, апетит відсутній, спостерігається безсоння. Грудна залоза збільшена, пастозна, різко болюча, набрякла, шкіра брудно-зеленого кольору, місцями покрита пухирями, на деяких її ділянках розвивається некроз. Молоко з грудної залози не виділяється. Нерідко при цьому розвивається регіонарний лімфаденіт. Лейкоцитоз зростає до 30 • 10в9 / л, ШОЕ - до 50-60 мм за годину, спостерігаються різкий зсув формули крові вліво, токсична зернистість нейтрофілів, зниження вмісту гемоглобіну в крові до 100 г / л і нижче, сеча стає токсичною.
У сучасній клінічній практиці необхідно звертати увагу на деякі особливості лактаційного маститу. Захворювання починається на 2-3-му тижні післяпологового періоду. За цей час у породіль розвивається підвищена сенсибілізація організму, яка обумовлює переважання деструктивних форм маститу і невідповідність симптомів запального процесу тяжкості фактичної поразки грудної залози.
ускладнення маститу
Сепсис, ретропекторальние флегмони, грудні свищі.
Диференціальна діагностика маститу
Диференціальна діагностика маститу проводиться з кістозною мастопатією і раком грудної залози. Кістозна мастопатія характеризується тим, що повільно, непомітно починається, при цьому порушується оваріально-менструальний цикл; вона найчастіше діагностується випадково. При пальпації кіста майже безболісна, рухлива, не має місцевих ознак запалення, що не спаяна з шкірою. Під час УЗД визначається гіпо або анехогенние утворення з чіткими контурами, щодо однорідної структури, без дотичних акустичних тіней.
Пухлинний процес також починається повільно, непомітно. Рання його діагностика заснована на обліку незначних больових відчуттів в певній ділянці грудної залози, не пов'язаних з менструальним циклом, визначенні невеликого, помірно болючого щільного освіти, без чітких контурів і зовнішніх ознак запалення. При раку грудної залози в анамнезі відзначаються часті порушення оваріального та менструального циклу, хронічні запальні захворювання внутрішньої генітальної сфери, фіброміоми і фіброміоматоз матки. Комплексне інструментальне (УЗД, термографія, комп'ютерна мамографія), цитологічне і гістологічне дослідження дозволяють достовірно диференціювати пухлину грудної залози і мастит.
Профілактику маститу слід починати ще до пологів. У цей період виявляються ускладнення вагітності, проводиться їх лікування, тренування сосків для майбутнього прикладання новонароджених до грудей (масаж сосків круговими рухами, розтирання залоз і грудних кружечків вологим рушником; майбутнім породіллям бажано носити бавовняний бюстгальтер і білизна). Обов'язково потрібно провести санацію вогнищ ендогенної інфекції (карієсу, хронічного тонзиліту, хронічного пієлонефриту). Під особливим наглядом перебувають жінки з групи ризику (страждають маститом, мастопатію, аномаліями розвитку сосків, які народжують в пізньому віці).
Під час пологів особливу увагу необхідно приділяти дотриманню санітарно-епідеміологічного режиму, правил асептики і антисептики, а також профілактиці травм родових шляхів і кровотеч.
У післяпологовому періоді проводиться профілактика тріщин сосків: перед першим годуванням їх обробляють пленкообразующими антисептиками. Перед годуванням плівка знімається і після кожного наступного годування знову накладають (соски попередньо обробляють звичайними антисептиками і висушують стерильними серветками). Цю процедуру доцільно виконувати протягом всього періоду лактації.
Важливу роль відіграє також профілактика запалень родових шляхів, особливо у жінок, щодо яких застосовувалося ручне і інструментальне втручання в порожнину матки, ретельне дотримання особистої гігієни. Бавовняні бюстгальтери повинні бути на один розмір більше і ні в якому разі не обмежувати грудну залозу, а тільки її підтримувати.
лікування маститу
У період лактостазу необхідно ретельно зціджувати залишки молока, абсолютно виключити грубий масаж (!), Травмує ніжну паренхиму залози, що викликає розрив ацинусів, просочування і потрапляння молока в інтерстиціальну тканину, набряки, прискора серозної і инфильтративной стадій запалення. Годування грудьми в цей період не припиняється, перед годуванням породіллі можна призначати внутрішньом'язове введення спазмолітиків. У цій стадії маститу, а також при переході його в серозну стадію значний терапевтичний ефект дає ретромаммарная новокаиновая (лідокаіновий) блокада з антисептиком декасаном. Для створення блокади використовується 0,5% розчин новокаїну або лідокаїну (після попередньої скаріфікаціонние проби на чутливість) в дозі до 120-140 мл з додаванням до нього 10-20 мл розчину антисептика. Процедуру доцільно проводити в колінно-ліктьовому положенні пацієнтки, оскільки в цій позі легше ввести голку в позадіжелезістое (ретромаммарной) простір. В результаті даної блокади розширюються грудні протоки, усувається їх спазм, що значно полегшує звільнення від молока застійних ділянок паренхіми залози. Застосовують також фізіотерапевтичні процедури: УВЧ по 15 хв, магнітотерапію. Хороший терапевтичний ефект дає віброакустична терапія апаратом "Витафон", дія якого відновлює регіонарні мікроциркуляцію і лімфовідтікання.
При деструктивних формах маститу показано хірургічне лікування. Операція проходить під загальним знеболенням. Розріз виконується над інфільтратом в місці розм'якшення в радіальному напрямку, не доходячи до околососкового кружечка 2-3 см для запобігання пошкодження центральних молочних проток і молочних синусів. Після розрізу шкіри і підшкірної жирової клітковини тупо корнцангом або пальцем розшаровують паренхиму, входять в порожнину гнійника, видаляють гній, ліквідують перегородки, утворюючи єдину порожнину, і промивають її розчинами антисептиків, при необхідності проводять контрапертуру, яку використовують для дренування. Надалі на рану накладають мазі на гідрофільній основі, лікують її так само, як і гнійну рану з урахуванням стадії процесу. Для більш швидкого загоєння на рану накладають вторинні ранні шви. При невеликих поверхневих инфильтратах гнійник розрізається двома діаметрально протилежними розрізами, після чого проводяться адекватна ревізія і дренування порожнини. При цьому досягається відносний косметичний ефект.
При субареолярного локалізації гнійника виконується напівмісячний розріз паралельно краю околососкового кружечка на відстані 1,5-2 см від нього.
При ретромаммарной локалізації гнійника (при цьому спостерігається так званий симптом шатра або намети, коли в положенні лежачи грудна залоза не розпластується, а піднята у вигляді намету) виконується його розріз по Барденгейеру. По перехідній складці між залозою і грудною стінкою розрізають шкіру і підшкірну жирову клітковину, тупо входять в ретромаммарной простір і розкривають гнійник ззаду, після чого його дренують. Такий метод виключає загрозу травми молочних проток, завдяки йому досягається оптимальне дренування і максимальний косметичний ефект.
У післяопераційний період поряд з місцевим лікуванням наслідків маститу проводиться загальна протизапальна, дезінтоксикаційна та імуностимулюючі терапія. Сосок по можливості залишають вільним від пов'язки для зціджування молока (але не для годування!), Що є обов'язковою умовою сприятливого перебігу ранового процесу. У важких випадках маститу, при тривалому перебігу раневого процесу, апостематозном (карбункулезной) маститі або освіту молочних свищів лактація пригнічується. В даний час для посилення лактації застосовується бромокриптин по 2,5 мг 2 рази на день протягом 14 днів під час їжі і достинекс (каберголін) - сильний інгібітор секреції пролактину - по 0,25 мг (полтаблетки) кожні 12 годин протягом 2 днів .
Прогноз маститу в цілому сприятливий. Динамічне спостереження хворих проводиться за участю гінеколога для виключення або лікування супутньої патології органів внутрішньої статевої сфери. Летальний результат хворих з важкими формами маститу становить 0,05%.
Хірурги в Москві
Ціна: 1700 руб.
Спеціалізації: Хірургія. Ендоскопія.
Сергейко Анатолій Анатолійович
Ціна прийому: 1700 руб.
Записатися на прийом 1700 руб.
Ціна: 1500 руб.
Спеціалізації: Хірургія.