Місцеве медикаментозне лікування опіків різних ступенів

Лікування опіків I ступеня не представляє складнощів. Як правило, через 1-3 дні повністю стихає запальна реакція, зникають набряк і гіперемія. Наслідком таких поразок може бути незначно виражене лущення і в рідкісних випадках нетривала за часом гіперпігментація.

При лікуванні опіків I ступеня добре допомагають мазі та креми, що містять антиоксиданти (зокрема - супероксиддисмутазу). При нанесенні на рани таких препаратів швидко стихає біль і набряк.

Опіки II ступеня характеризуються наявністю бульбашок на поверхні шкіри. Залежно від розмірів і стану покришки бульбашок лікування може бути різним. При наявності зруйнованих або напружених міхурів - видаляється епідерміс, подальше лікування проводиться під пов'язками.

В даний час відомі три основні підходи до неушкодженим бульбашок:

Збереження цілісності бульбашок до остаточного завершення епітелізації.

Проколювання стерильною голкою або надрізання покришки міхура (після відповідної обробки їх поверхні розчинами антисептиків або спиртом) і випускання його вмісту назовні. Далі покришка міхура опускається і служить своєрідним раневим покриттям.

Видалення відшарованому епідермісу, подальше лікування під пов'язками.

Перший підхід. Відомо, що рідина всередині міхура містить велику кількість білка. За своїм складом вона близька до плазми. У ній міститься велика кількість різноманітних речовин, які мають біологічну активність. Завдяки цьому за умови відсутності інфекції і епітелізація відбувається швидко. Рідина всередині міхура поступово загусає, перетворюючись в гельовідниє масу. Мабуть, цей спосіб лікування є кращим, т. К. При цьому реалізуються природні механізми загоєння ран. Однак запобігти пошкодженню стінки міхура не завжди вдається. Більш збережені дрібні бульбашки, розміром не перевищують 3-5 см в діаметрі і розташовані на ділянках тіла, що не піддаються тиску і в місцях, де шкіра малорухливі. На функціонально активних ділянках зберегти бульбашки значно складніше. Разом з тим, за певних умов навіть великі бульбашки можна зберегти. Іноді покришку міхура обробляють розчином перманганату калію, що надає стерилізуючий та дубильними дію.

Другий підхід позбавлений переваги першого, що пов'язано з видаленням біологічно активних речовин, що містяться в міхурі. Разом з тим, після проколу (або надрізання покришки міхура) з'являються вхідні ворота для інфекції, а решта в невеликій кількості рідина служить прекрасною ростової середовищем для мікроорганізмів. Ефективність використання в якості своєрідного ранового покриття пошкодженого і відшарованого епідермісу сумнівна. Єдиний позитивний момент полягає в тому, що покришка запобігає висиханню підлеглих тканин рани.

Третій підхід - видалення покришки міхура і подальше здійснення контрольованого медикаментозного лікування - досить широко поширений і має свої переваги. Цей варіант більш підходить при лікуванні постраждалих з великими опіками, при локалізації ран на ділянках з рухомою, функціонально активної шкірою (в області суглобів, на шиї і т. Д.), На ділянках складної конфігурації (промежину і т. Д.). Безумовно, цей варіант є методом вибору в військово-польових умовах.

Після видалення покришки міхура постає питання про вибір засобів для місцевого лікування.

Слід констатувати, що для місцевого лікування опіків II ступеня придатне більшість препаратів, що володіють антибактеріальними властивостями або здатністю стимулювати Репарати-ні процеси незалежно від конкретного виду лікарської форми.

Опіки І ступеня допустимо обробляти дубильними речовинами (розчини таніну, перманганату калію та ін.) Або барвниками (отак-рідін лактат і іншими). При цьому формується кірочка, під якою відбувається епітелізація. Слід зазначити, що таке лікування супроводжується вираженою больовою реакцією! В даний час обробка дубильними речовинами проводиться, головним чином, при локалізації опіків на обличчі.

Ранові поверхні можна закрити волого-висихають пов'язками і використовувати для цієї мети широкий спектр антисептичних розчинів.

Хороші результати досягаються при використанні багатокомпонентних мазей на водорозчинній основі (Левомеколь, Левосин і ін.). В цьому випадку зміну пов'язок можна робити через 1-3 дні. Можуть бути різні конкретні варіанти здійснення лікування. Наприклад, можна шар марлі, просоченої такою маззю, прикрити турами бинта. При локалізації опіків на ділянках з плоскою поверхнею (наприклад, на передній поверхні грудної клітини) можна на рану покласти серветку з маззю і не прикривати її пов'язками. Як правило серветка з маззю добре пристає до поверхні рани, рана кілька підсихає. Антибактеріальна субстанція мазі запобігає розвитку мікроорганізмів. Епітелізація в цьому випадку йде добре. Цей метод умовно можна назвати напіввідкритим (див. Вище).

Для лікування опіків II ступеня можна також застосовувати мазеподібні препарати інших типів (на гідрофільно-емульсійної основі, лініменти, аерозолі). Необхідно відзначити, що мазі на жировій основі, як правило, мають слабкі антибактеріальні властивості.

Після видалення покришки міхура на оголені ранові поверхні також можна накладати ранові покриття (будь-якого типу виконані з різних матеріалів). Разом з тим, з огляду на невеликі терміни загоєння ран, не слід застосовувати дорогі багатокомпонентні покриття (Varihesive, Biobrane і ін.). Цілком достатньо використовувати плівкові або гідрогелеві препарати (галаграна, Inerpan, Асеплен і ін.). Великі перспективи має застосування плівкових пористих покриттів сімейства Фолідерм вітчизняного виробництва, які в силу надання в процесі їх виробництва електростатичного заряду добре прилипають до рани і утримуються протягом тривалого часу. Наявність пір забезпечує транспорт газів, ці плівки можуть мати різну просочення - знеболюючими, протизапальними і антибактеріальними речовинами. Припустимо застосовувати мазеподібні препарати з різних груп: гелі, аерозольні препарати, мазі на жировій і водно-емульсійної основі.

Для лікування цих опіків придатне більшість препаратів народної медицини (див. Вище).

Опіки Ша ступеня лікувати значно складніше. Для них характерна наявність поверхневого шару омертвілих тканин, виражені порушення мікроциркуляції, а також весь комплекс біохімічних і клітинних змін.

Стосовно до опіків Ша ступеня (а також - більш глибоким) I фаза раневого процесу займає період від моменту травми до завершення процесу очищення ран від омертвілих тканин.

Легень опіків Ша ступеня в I фазу ранового процесу. Тактика лікування опіків Ша ступеня може бути різною, залежно від поставлених цілей. Як вже зазначалося раніше, вибір препаратів для місцевого лікування в першій фазі раневого процесу визначається особливостями відбуваються в ранах процесів. Розглянемо наступні варіанти лікування.

Одним з підходів є лікування, спрямоване на зменшення вираженості патологігеского процесу, якнайшвидше відновлення мікроциркуляції і стимуляцію репаративних процесів. У перші хвилини і години після отримання травми можна місцево застосовувати препарати, дія яких спрямована на зниження вираженості запальної реакції. Таких препаратів, в цілому, не багато. Цікаво, що в даний час місцеве лікування, спрямоване на зниження вираженості тих чи інших ланок виникає при опіках запальної реакції, практично не проводиться. Разом з тим, така можливість існує. Зокрема можна застосовувати антиоксиданти (крем Флерензім; містить супероксиддисмутазу; мазь Дибунол; 10-15% розчини диметилсульфоксиду), препарати, що запобігають тромбоутворення (гепариновая мазь), та інші речовини; комплектні, що знижують активність гістаміну (трилон Б) і т. д. На початку 80-х років була розроблена мазь, до складу якої входив пармидин - антагоніст брадикініну, що володіє ангиопротекторной активністю. Проведені клінічні випробування показали її високу ефективність. Разом з тим, випуск мазі не був налагоджений.

У разі обмежених за площею опіків можна застосовувати варіант лікування з парниковим ефектом (див. Нижче).

Інший напрямок в лікуванні - це якнайшвидше висушування струпа з метою запобігання інфекції в ранах. Необхідно підкреслити, що в даний час при лікуванні опіків Ш ступеня використовується переважно цей варіант лікування. Висушування відмерлих тканин досягається за рахунок фізичних методів лікування (див. Вище) або за допомогою використання медикаментозних засобів. В останньому випадку стоїть завдання вибору препарату для місцевого лікування. При цьому вельми актуальним є вибір антибактеріального агента і конкретної лікарської форми, найкраще відповідної фазі раневого процесу. У зв'язку з наявністю вираженого набряку тканин і порушеного кровообігу в паранекротіческой зоні доцільно використовувати лікарські форми, що сприяють відтоку надлишкової рідини. Цим вимогам відповідають розчини (ізотонічні і гіпертонічні) і мазі на гідрофільній основі. Досить поширеним є використання т. Зв. волого-висихаючих пов'язок з різноманітними розчинами антисептиків (див. табл. 5.1), які в деякій мірі здійснюють дренування ранового і забезпечують захист від патогенної мікрофлори. Разом з тим, слід пам'ятати про необхідність періодично змочувати пов'язки, т. К. Від цього залежить ефективність лікування. Хороші результати дає застосування багатокомпонентних препаратів на гідрофільній основі (диоксидиновая, Левосин, Ле-вомеколь, Мафенід, Нітацид, Офлотрімол, Офлотрімол-II, Диоксизоль, Стрептонітол і ін.). Позитивною особливістю препарату Мафенід є його здатність проникати під струп, де він має антимікробну дію. У ці терміни можна також використовувати деякі аерозолі: Аерозоль Гента-мицин сульфату та ін.

Можливі й інші варіанти легень. Наприклад, може бути поставлена ​​первинна задача активізації запального процесу і більш швидкого очищення ран від омертвілих тканин. Реалізація цієї мети може бути досягнута різними способами. Зокрема, деякі природні речовини (смоли сосни та ялиці) при їх аплікації на рани залучають нейтрофіли і макрофаги і активізують процеси фагоцитозу в них. За рахунок цього відбувається швидше очищення ран від омертвілих тканин. Більш ранній прихід в рану макрофагів є вельми позитивним явищем. Як вже зазначалося раніше (див. Гл. 1), макрофаг є диригентом клітинного ансамблю, він стимулює ріст кровоносних судин, привертає фібробласти і, тим самим, запускає механізми репарації тканин. В даний час випускаються мазі, до складу яких входить смола хвойних дерев. До них відносяться препарат Біопін-5%, який містить соснову живицю (смолу) і бджолиний віск, і мазь Рятувальник, до складу якої входить смола ялиці. Є підстави вважати, що властивості цього препарату схожі з маззю Біопін, однак він не був підданий серйозного вивчення. Відомі й інші перспективні препарати. Зокрема, застосування на рани експериментальної мазі, що містить інтерлейкін-ip також призводило до прискореного розвитку раневого процесу, більш швидкому очищенню ран від омертвілих тканин. В даний час доклінічні випробування проходить мазь Інсо-дерми, до складу якої входять інтерлейкін-1р і супероксіддісму-таза, а в якості основи використовується суміш полиетиленоксиду марки 1500 і 400.

Як найгіршого варіанту лікування можна назвати застосування в ці терміни мазей на жировій основі. Вони не володіють достатніми антибактеріальними властивостями і перешкоджають відтоку ранового секрету. В результаті під струпом бурхливо розвивається запалення, виражені явища інтоксикації. Таким чином, в ранні терміни після травми при опіках Ша ступеня мазі на жировій основі застосовувати не слід.

Використання мазей на гідрофільно-емульсійної основі в ці терміни хоча і допустимо, але істотно менш ефективно в порівнянні з гіперосмолярними препаратами, в основу яких входять поліетиленоксиди і проксанол.

Відторгнення поверхневого струпа. Формування демаркаційної валу при опіках Ша ступеня відбувається досить швидко і під кінець 2-го тижня, як правило, струп самостійно відторгається (див. Кол. Вклейку, рис. 2-5). Найчастіше необхідність стимулювати процес відторгнення відмерлих тканин не виникає. Припустимо видаляти струп по час перев'язок, що проводяться під наркозом. Іноді створення оклюзії, за рахунок накладення вологонепроникних пов'язок (з поліетилену, парафінованих покриттів і ін.) Сприяє відторгненню струпа. У рідкісних випадках можна використовувати 40% мазі саліцилової або бензойної кислоти.

Ведення ран після відторгнення відмерлих тканин. при

ураженні тільки поверхневих шарів дерми і після відторгнення тонкої скоринки струпа, як правило, немає необхідності використовувати ферменти для остаточного очищення ран від омертвілих тканин. При ураженні дерми на рівні сітчастого шару дерми і при наявності вологого некрозу нерідко така необхідність виникає.

Хороший лікувальний ефект досягається при застосуванні препаратів, сорбирующих раневое вміст. Зокрема, можуть використовуватися такі ранові сорбенти, як Гелевін, Дебрізан, Дежізан, Целосорб, Колласорб і їм подібні. Крім дренирующего дії, ці препарати зв'язують двовалентні іони (Са ++ і Mg ++), що надає стимулюючу дію на проліферацію кератиноцитів. Гідрофобні сорбенти в порівнянні з водонабухающімі мають нижчу здатність до поглинання води, плазми, раневого ексудату, але активно сорбують мікробні тіла і деякі високомолекулярні речовини. Проте їх можна використовувати, особливо при т. Зв. глибоких дермальних опіках (на рівні сітчастого шару дерми) і прикордонних (Ша -Шб ступеня) ураженнях. Серед препаратів цього класу розрізняють: вуглецеві (сорбент РНК-1К, активоване волокнистий матеріал Дніпро, пов'язки Хвиля); з лігніну (Полифепан); губчасті з солей альгінової кислоти (альгипор, Альгімаф); сорбційні вугільно-колагенові і лавсано-колагенові пов'язки (Карпема) і деякі інші. У препараті Актісорб плюс (пр-во фірми Джонсон і Джонсон) крім активованого вугілля є срібло, що забезпечує антибактеріальний ефект.

На кольоровій вклейці показаний вид потерпілого з опіком Ша ступеня на етапі очищення ран від струпа (див. Рис. 6) і після завершення епітелізації (див. Рис. 7).

Після відторгнення струпа і очищення ран можна використовувати будь-які розчини антисептиків і мазі. Проте, найбільш сприятливий перебіг ранового процесу має місце при застосуванні мазей на гідрофільно-емульсійної основі, пінних аерозолів і ранових покриттів (плівкових, у вигляді губок і гидроколлоидная).

Стимулююча дія на репаративні процеси надають і інші речовини, що застосовуються місцево: даларгин, інсулін, гепарин, препарати колагену, похідні полісахаридів (хітозану, Альген-натов гідроксиметилцелюлоза).

Для цієї мети можна застосовувати фізіотерапевтичні процедури: рентгенотерапію, УВЧ-терапію, кріотерапію крайової зони, лазеротерапію, КВЧ-терапію.

Лікування опіків ШБ і IV ступеня. Глибокі опіки самостійно не заживають, тому лікування повинно бути спрямоване на максимально швидке очищення від омертвілих тканин і на підготовку ран до пластичного закриття.

При наявності циркулярних глибоких опіків тулуба або кінцівок наносять некротоміческіе розрізи (рис. 5.11). У ранні терміни після отримання травми доцільно домагатися висушування опікового струпа усіма доступними методами. Безумовно, існує й інший шлях - оперативне видалення омертвілих тканин. Цей варіант лікування буде описаний в наступному розділі.

На наступному етапі виконується хімічна некректомія допомогою аплікації на рани 40% мазей саліцилової і бензойної кислоти. Після відторгнення струпа можливо використовувати ферментні препарати для остаточного очищення ран від залишків відмерлих тканин або застосування різного роду сорбентів.

Після цього здійснюється підготовка гранулюючих ран до ауто-дермопластіке. У цей період не слід використовувати мазі на жировій основі. Найкраще здійснювати щоденні перев'язки з розчинами антисептиків або накладати пов'язки з мазями на водорозчинній основі.