Методика розрахунку тарифів на медичні послуги в системі ОМС, рішення ФОМС від 21 листопада 2018 року №5

1. Методика розрахунку тарифів на медичні послуги в системі обов'язкового медичного страхування (далі - Методика) розроблена відповідно до:

2. Тарифи на медичні послуги в системі ОМС (далі - тарифи) представляють групу цінових показників в грошовому вираженні, що визначають рівень відшкодування і склад витрат медичних установ, які компенсуються за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування.

До складу компенсуються витрат медичних установ при розрахунку тарифів включені витрати на:

2.1. заробітну плату, в тому числі витрати на оплату праці лікарів-консультантів (далі - заробітна плата),

2.2. нарахування на оплату праці,

2.3. на збільшення вартості матеріальних запасів і придбання медичного інструментарію, в тому числі:

- придбання медикаментів та перев'язувальних засобів, медичного інструментарію, реактивів і хімікатів, скла, Химпосуда та інших матеріальних запасів, витрати по оплаті вартості лабораторних та інструментальних досліджень, вироблених в інших установах при відсутності своєї лабораторії і діагностичного обладнання (далі - медикаменти, перев'язувальні засоби та медичний інструментарій),

- придбання м'якого інвентарю (далі - м'який інвентар),

- придбання продуктів харчування, витрати по оплаті організації громадського харчування за відсутності свого харчоблоку (далі - продукти харчування).

3. Тарифи розраховуються на закінчений случай лікування по медико-економічним стандартам Обласного довідника МЕМ, яке затверджується Комісією щодо формування та затвердження медико-економічних стандартів.

Медико-економічний стандарт (МЕМ) містить стандартне значення ліжко-днів (днів перебування, відвідувань, УЄТ) і значення групи курації (складності).

4. Під закінченим випадком лікування розуміється комплекс медичних послуг, наданих застрахованій громадянину в медичній установі з моменту звернення до результату захворювання, проведення профілактичних заходів або діагностичних досліджень (в консультативно-діагностичних центрах).

5. Тарифи МЕМ розраховуються за видами медичної допомоги виходячи з нормативних витрат на одиницю обсягу медичної допомоги (заробітна плата, нарахування на оплату праці, збільшення вартості матеріальних запасів і придбання медичного інструментарію), стандартного значення обсягів і рівня курації (складності) медичної допомоги.

5.1. Амбулаторно-поліклінічна допомога:

5.1.1. Вартість тарифу на догоспітальному, амбулаторному, диспансерному етапах, консультативному прийомі у напрямку інших установ, медичний огляд визначається за формулою:

- тариф на закінчений випадок амбулаторно-поліклінічного лікування по i-тому МЕМ k-того рівня надання медичної допомоги,

- стандартне число відвідувань j-того виду (в поліклініці, вдома, з приводу операції) по i-тому МЕМ,

- норматив фінансових витрат k-того рівня на заробітну плату по i-тому МЕМ на 1 відвідування,

- норматив фінансових витрат k-того рівня на нарахування на оплату праці по i-тому МЕМ на 1 відвідування,

- коефіцієнт приведення відвідування i-того МЕМ до відвідин в поліклініці в залежності від виду відвідувань (медогляд, консультативний прийом, на дому, з приводу малих хірургічних операцій),

- норматив фінансових витрат на медикаменти, перев'язувальні засоби та медичний інструментарій на 1 відвідування,

- коефіцієнт, що враховує складність робіт по i-тому МЕМ,

- норматив фінансових витрат на м'який інвентар на 1 відвідування.

Для розрахунків застосовуються такі коефіцієнти по групах складності ():

5.1.2. Вартість тарифу стоматологічної допомоги та діагностичних досліджень визначається за формулою:

- тариф на випадок стоматологічної допомоги (діагностичного дослідження) по i-тому МЕМ k-того рівня надання медичної допомоги,

- стандартне число УЄТ по i-тому МЕМ,

- норматив фінансових витрат k-того рівня на заробітну плату по i-тому МЕМ на 1 УЄТ,

- норматив фінансових витрат k-того рівня на нарахування на оплату праці по i-тому МЕМ на 1 УЄТ,

- норматив фінансових витрат на медикаменти, перев'язувальні засоби та медичний інструментарій на 1 УЄТ,

- норматив фінансових витрат на м'який інвентар на 1 УЄТ.

5.2. Медична допомога, що надається в денних стаціонарах всіх типів:

Вартість тарифу медичної допомоги, що надається в денних стаціонарах всіх типів, визначається за формулою:

- тариф на закінчений случай лікування в денному стаціонарі (стаціонарі на дому, стаціонарі денного перебування) по i-тому МЕМ k-того рівня надання медичної допомоги,

- стандартне число днів перебування за i-тому МЕМ,

- норматив фінансових витрат k-того рівня на заробітну плату на 1 день перебування,

- норматив фінансових витрат k-того рівня на нарахування на оплату праці на 1 день перебування,

- норматив фінансових витрат на медикаменти, перев'язувальні засоби та медичний інструментарій на 1 день перебування,

- коефіцієнт, що враховує складність виконаних робіт по МЕМ,

- норматив фінансових витрат на м'який інвентар на 1 день перебування.

Для розрахунків застосовуються такі коефіцієнти по групах складності ():

5.3. Вартість тарифу стаціонарної допомоги визначається за формулою:

- тариф на закінчений случай лікування по i-тому МЕМ в стаціонарі k-того рівня надання медичної допомоги,

- стандартне число ліжко-днів по i-тому МЕМ k-того рівня,

- норматив фінансових витрат k-того рівня на заробітну плату по i-тому МЕМ на 1 ліжко-день,

- норматив фінансових витрат k-того рівня на нарахування на оплату праці по i-тому МЕМ на 1 ліжко-день,

- норматив фінансових витрат k-того рівня на медикаменти, перев'язувальні засоби та медичний інструментарій по i-тому МЕМ на 1 ліжко-день,

- коефіцієнт, що враховує групу курації по i-тому МЕМ,

- норматив фінансових витрат на м'який інвентар по i-тому МЕМ на 1 ліжко-день,

- норматив фінансових витрат на продукти харчування на 1 ліжко-день.

Для розрахунків приймаються наступні коефіцієнти, що враховують групу курації ():

6. Нормативи фінансових витрат на заробітну плату, нарахування на оплату праці, збільшення вартості матеріальних запасів і придбання медичного інструментарію визначаються для кожної групи медичних установ, віднесених до відповідного рівня надання медичної допомоги, усреднением витрат профільних відділень (кабінетів) даної групи ЛПУ в розрахунку на одиницю об'єму медичної допомоги:

6.1. стаціонарна допомога - на 1 ліжко-день;

6.2. амбулаторно-поліклінічна допомога:

- дошпитальний, амбулаторний, консультативний, диспансерний етапи, медичні огляди - на 1 відвідування;

- стоматологічна допомога, діагностичні дослідження - на 1 умовну одиницю трудовитрат (УЄТ);

6.3. медична допомога, що надається в денних стаціонарах всіх типів - на 1 день перебування.

7. Віднесення медичного закладу до конкретного рівня надання медичної допомоги здійснюється департаментом охорони здоров'я Одессаой області.

Перелік медичних установ, віднесених до відповідного рівня надання медичної допомоги, затверджується комісією за погодженням тарифів на медичні послуги в системі ОМС.

8. Основою для формування нормативів фінансових витрат є:

- на медикаменти, перев'язувальні засоби та медичний інструментарій - сформовані фактичні фінансові витрати в розрахунку на одиницю об'єму медичної допомоги, що включають у себе витрати профільних відділень (кабінетів) та витрати параклінічних та общеучрежденческіх підрозділів;

- на м'який інвентар - табель оснащення м'яким інвентарем, затверджений наказом МОЗ СРСР від 14.06.88 N 710 "Про затвердження табелів оснащення м'яким інвентарем лікарень, диспансерів, пологових будинків, медико-санітарних частин, поліклінік, амбулаторій";

- на заробітну плату - сформовані усереднені по групам медичних установ фінансові витрати на одиницю медичної допомоги, сформовані на основі планового фонду оплати праці, розрахованого відповідно до затверджених штатними розкладами, тарифікаційну списками і плановими обсягами робіт.

Планові обсяги робіт по стаціонарної допомоги і медичної допомоги, що надається в денних стаціонарах всіх типів, визначаються з урахуванням нормативної функції ліжка в рік, по амбулаторно-поліклінічної допомоги - з урахуванням нормативного навантаження на лікарську посаду на підставі штатних нормативів;

- на нарахування на оплату праці - встановлений законодавством України відсоток від фонду оплати праці.

9. Нормативи фінансових витрат на м'який інвентар складаються з розрахунків за двома нормативам: оснащення м'яким інвентарем профільної ліжка (лікарської посади) і медичної посади і розраховуються:

9.1. для стаціонарних установ (підрозділів) по формулі:

- норматив фінансових витрат на 1 ліжко-день i-го профільного підрозділу;

- норматив оснащення м'яким інвентарем профільної ліжка;

- кількість ліжок i-го профільного підрозділу;

- норматив оснащення м'яким інвентарем медичної посади;

- кількість медичних посад в i-тому профільному підрозділі стаціонару;

- підвищувальний коефіцієнт, що враховує збільшення нормативу оснащення м'якого інвентарю за рахунок медичних посад параклінічних підрозділів і загальнолікарняного персоналу. Підвищувальний коефіцієнт визначається відношенням загального числа медичних посад в установі до числа медичних посад профільних підрозділів;

- функція ліжка i-го профільного підрозділу в рік

9.2. для амбулаторно-поліклінічних закладів (підрозділів) по формулі:

- норматив фінансових витрат на 1 відвідування;

- норматив оснащення м'яким інвентарем лікарської посади;

- кількість лікарських посад ЛПУ;

- норматив оснащення м'яким інвентарем медичної посади;

- кількість медичних посад ЛПУ;

- кількість лікарських посад i-го відділення (кабінету),

- функція лікарської посади i-го відділення (кабінету). Функція лікарської посади визначається з урахуванням коефіцієнта використання робочого часу

10. Норматив фінансових витрат на продукти харчування на 1 ліжко-день визначається прямим рахунком відповідно до затверджених добовими нормами харчування та середніми цінами на продукти харчування (за даними територіального органу федеральної служби державної статистики).

11. Нормативи фінансових витрат на заробітну плату на 1 обсягу медичної допомоги визначаються за формулою:

- норматив фінансових витрат на заробітну плату на 1 обсягу медичної допомоги,

- основну річну заробітна плата основного персоналу профільного підрозділу,

- плановий обсяг медичної допомоги,

- коефіцієнт, що відображає нормативні витрати на оплату праці параклінічних підрозділів і розрахований як сформоване відношення фонду оплати праці цих підрозділів до фонду оплати праці профільних підрозділів;

- коефіцієнт, що враховує частку додаткової заробітної плати по відношенню до основної заробітної плати основного персоналу медичного закладу,

Під додатковою заробітною платою розуміються виплати компенсаційного характеру, які нормуються затвердженими документами Уряду, що регламентують оплату відпусток, чергувань у вечірній і нічний час, роботу у святкові та вихідні дні, виплати матерям по догляду за дитиною віком до 3 років, що стимулюють доплати і надбавки, премії і виплати по районному коефіцієнту,

- коефіцієнт, що відображає нормативні витрати на оплату праці общеучрежденческіх підрозділів, який визначається як відношення основного і додаткового фонду оплати праці цих підрозділів до основної заробітної плати основного персоналу медичного закладу.

12. Плановий фонд оплати праці визначається на підставі штатного розкладу медичного закладу і тарифікаційних списків співробітників.

Штатні розписи медичних установ і тарифікаційні списки формуються відповідно до діючих наказів МОЗ України (СРСР), відповідних органів управління охороною здоров'я та постановами Губернатора Одессаой області.

13. Планові обсяги медичної допомоги визначаються за формулою:

13.1. по стаціонарної допомоги

- плановий обсяг к / днів,

- кількість ліжок i-го профільного підрозділу,

- функція роботи i-тій ліжка в рік;

13.2. для амбулаторно-поліклінічної допомоги

- плановий обсяг числа відвідувань (УЄТ), з урахуванням нормативного навантаження на лікарську посаду;

- кількість лікарських посад i-тій спеціальності;

- функція лікарської посади i-тій спеціальності,

13.3. для денних стаціонарів всіх типів

- плановий обсяг днів перебування в денному стаціонарі (стаціонарі на дому, стаціонарі денного перебування);

- кількість розгорнутих ліжок,

- коефіцієнт, що враховує число змін роботи денного стаціонару,

- число днів роботи ліжка денного стаціонару на рік.

14. До фінансових нормативів витрат застосовуються коефіцієнти індексації, які затверджуються рішенням Комісії за погодженням тарифів на медичні послуги в системі ОМС.

Електронний текст документа
підготовлений ЗАТ "Кодекс" і звірений по:
офіційний сайт ФОМС
Новосибірської області
www.novofoms.ru