Методи спеціального обстеження

1. Мамографія і цитологічне дослідження пунктату з пухлини включені в клінічний мінімум обстеження при підозрі на рак молочної залози.

2. Прямими мамографічного ознаками раку молочної залози є тінь пухлинного вузла і скупчення мікрокальцинатів.

3. Пункція показана при ущільненням-ванні в молочній залозі. Її прово-дять для встановлення або підтвер-дження діагнозу.

4.Секторальная резекція примі-вується для встановлення оконча-ного діагнозу в сумнівних випадках, а також в якості ме-тода лікування вузлових доброкачест-ських утворень в молочних залозах.

У молочній залозі у жінки прощупується освіту раз-мером 1 х 1 см. Діагноз неясний. Намітьте стандартний план обсле-нання.

На мамограмі, виконаної під час профогляду, видно скупчення мікрокальцинатів. Ущільнення в залозі не пальпується. Ваш перед- ньо діагноз? Подальша тактика?

При контрольному огляді через рік після радикальної мастектомії у хворої виявлено непарне-кое ущільнення в протилежному молочній залозі. Яке обстежують-вання необхідно?

Хворий з вузловою мастопатією виконана секторальна резекція молочної залози. Чи слід на-правити препарат на гістологіче-ське дослідження?

Для розпізнавання раку молочної залози запропонований ряд спеціальних методів дослідження. Два з них - пункційна біопсія пухлини і безконтрастна мамографія - включені в обов'язковий клінічний мінімум і повинні виконуватися практично у всіх хворих. Інші спеціальні дослідження (ехоскопія, термографія, дуктографія, трансіллюмінація, ксеромаммографія, артеріографія, радіоізотопна діагностика) в силу різних причин широкого застосування в практиці не знайшли.

У скрутних випадках, коли спеціальні методи об-слідування, включаючи пункцію освіти, не дозволяють устано-вити остаточний діагноз, проводять секторальну резекцію молочної залози з гістологічним дослідженням видаленого препарату.

Мамографія. Безконтрастна мамографію виконують на мамографічних апаратах або спеціальних приставках до рентгенодіагностичним апаратів, які забезпечують високу якість знімків. Використання флюоромаммографіі недоцільно через недостатню інформативності і значи-тельной променевого навантаження на пацієнтів.

Мамографія застосовується з діагностичною метою при вогнищевих і дифузних ущільненнях в молочній залозі, при нали-ності метастазів в пахвових лімфатичних вузлах з невиявленої первинного вогнища і при контрольних обстеженнях хворих, які перенесли в минулому радикальну мастектомію. Кро-ме цього, мамографія широко використовується для скринінгу на рак молочної залози, особливо в групах підвищеного ризику.

Рентгенівські знімки роблять у двох проекціях - прямий і бічний. Для порівняння, як правило, виробляють мамограми здорової залози в тих же проекціях. У молодих жінок дослідження виконують в міжменструальний періоді.

Аналізуючи знімки, звертають увагу на структуру молочних залоз, стан шкіри і соска, наявність затемнень, відповідних прощупується ущільнення. Крім того, оце-нива форму, локалізацію, контури і величину затемнення.

У нормі у молодих жінок тінь молочної залози гомо-Генна, однорідна.

З віком за рахунок атрофії залозистої тканини і заміщення її жировими прошарками тінь стає негомо-генної.

При дифузійної мастопатії на знімках видно посилення сої-дінітельнотканного малюнка з появою грубих фіброзних тяжів, розташованих в радіальному напрямку. По ходу молочних проток іноді спостерігаються відкладення кальцинатів різної форми і величини.

Фіброаденоми і кісти мають вигляд округлих або овальних тіней з рівними, рідше поліциклічними контурами. Тінь фіброаденоми однорідна, досить інтенсивна, на периферії або в центрі її можуть розташовуватися відкладення вапна. Навколо фіброаденоми є смуга просвітління, відповідними-ющая прошарку жирової тканини.

Ліпоми у осіб молодого віку є округ-круглі або овальні прояснення, оточені більш темним обід-ком залозистої тканини. У літніх людей вони зазвичай неразлі-чіми на тлі навколишнього клітковини.

Рак молочної залози характеризується прямими і непрямі-ними мамографічного ознаками. До прямих відносять тінь пухлини і множинні згруповані мікрокальцинати. Непрямі ознаки залежать від зміни навколишніх опу-пести структур і тканин.

Новоутворення на мамограмі має вигляд затемнення округлої або зірчастої форми, іноді відходять від нього тяжами - спікулами (рис. 7). Інтенсивність тіні висока, зазвичай вона однорідна, але може складатися з ділянок различ-ної щільності. Контур тіні горбистий, іноді нечіткий на від-окремому ділянці або на всьому протязі. Тіні мікрокальцинатів невеликих розмірів, як правило, множинні. Рас-покладаються на обмеженій ділянці, мають химерну форму і нагадують піщинку. Можуть зливатися у великі конгломе-рати.

Мал. 7. Маммограмма молочної залози при раку. Видно округла ділянка ущільнення з нерівними контурами. Структура залози порушена, малюнок усі-льон. Навколо ущільнення виражена тяжистость

Непрямими ознаками раку молочної залози є потовщення, втягнення і інфільтрація шкіри, перебудова і де-формація структурного малюнка, гіперваскуляризація і роз-ширення вен, втягнути соска і ряд інших. Для рентгенолога вони служать важливими орієнтирами в діагностиці раку.

Основні маммографічні відмінності раку і незлоякісних вогнищевих уражень молочних залоз представлені в табл. 3.

Таблиця 3. Відмінності раку від незлоякісного поразки

2. Тінь зірчаста, контури нерівні, нечіткі, структура іноді неоднорідна.

3. Структура залози атиповий перебудована.

4.Обизвествленія мелкоточечние, голчастою форми, розташовані на обмеженій ділянці.

1. Один або кілька вогнищ, розміри рівні пальпованою.

2. Тінь кругла або овальна, контури рівні, різкі, структура однорідна.

3. Структура залози не порушена.

4.Обизвествленія у вигляді великих грудочок, розкидані по ходу проток.

Дуктографія. Дуктографія (син. Галактографія) - метод рентгенологічного дослідження з введенням контрастної ве-щества в молочні протоки. Показанням до дослідження служать кров'янисті, рідше - серозні виділення з соска при неопреде-неушкодженої пальпаторно пухлини. Протипоказана при гострих вос-палітельних процесах в молочній залозі.

Дуктографія виробляють без анестезії. За виділення ка-пель виділень знаходять отвір ураженого протоки і без насильства вводять в нього голку з тупо сточеним кінцем. Через неї повільно вводять в протока 0,3-0,5 мл водорозчинного кон-трастного речовини. Проводять рентгенівські знімки в двох проекціях. Для отримання знімків з подвійним контрастірова-ням контраст аспирируют і вводять невелику кількість віз-духу.

При вдало виконаної процедури на Дуктограма видно уражену молочний проток. Звертають увагу на форму, ширину, стан і обриси контрастували проток. Виявляють їх деформацію, розширення і зміщення, наявність кістовідного порожнин або одиночної порожнини, в просвіті якої можуть бути виявлені пухлинні розростання.

Пневмокістографія. Пневмокістографія показана при нали-ності кіст молочних залоз. Шкіру обробляють спиртом, пункти-ють кісту і аспирируют рідина, після чого порожнину заповнені-ють газом і роблять знімки в прямій і бічній проекціях в вертикальному положенні хворий.

На тлі газу видна внутрішня поверхня кісти і тіні внутрікістознихпапілярних розростань. За рівнем контрастної речовини можна судити про повноту евакуації рідини. При необхідно-сти аспірацію повторюють. Введений газ самостійно рас-сасивается на 7-10-й день. Нерідко після аспірації вмісту кіста виліковується.

Термографія. Термографія, незважаючи на технічну просто-ту і відсутність протипоказань до дослідження, широкого застосування в діагностиці раку молочної залози поки що не знайшла.

У нормі термографическая картина молочних залоз характе-ризуется симетричним малюнком, обумовленим головним обра-зом будовою судинного русла.

Про наявність патологічного процесу свідчать локаль-ве підвищення температури над пухлиною з різницею в 2 2,5 градуса, гіпертермія ареоли або всієї молочної залози, патологічна васкуляризация і деформація нижнього контуру залози.

Термографія при пухлинах значних розмірів з ви-сокой точністю виявляє новоутворення. При пухлинах діаметром менше 2 см відсоток помилково негативні термо-графічних помилок вище, ніж при мамографії і ехоскопіі. У зв'язку з цим термографію з обережністю застосовують для скринінгу раку у здорових жінок, але вважають корисною в комплексному обстеженні.

Ехоскопія. Ехоскопіі в останні роки широко використовують при обстеженні хворих на рак молочної залози. Метод дозволяє в 100% випадків виявити кістозні утворення, що особливо важливо на тлі щільної структури залози у хворих з вираженими фіброзними змінами. За точ-ності виявлення невеликих пухлин поступається мамографії, оскільки не виявляє мікрокальцинати. У поєднанні з пальпа-цією, маммо- і термографії підвищує точність діагностики навіть при маленьких новоутвореннях до 80-90%.

Діафаноскопія. Діафаноскопія (трансіллюмінація) за-лягає у просвічуванні молочних залоз в затемненій когось нате за допомогою точкового джерела світла, наявного за молочною залозою. Метод протипоказань не має, технічно простий. За ефективністю поступається мамографії, але іноді дозволяє виявити непальпіруемого освіти. У ряді випадків дає можливість відрізнити щільні пухлини від кістозних утворень, але менш успішно, ніж ехоскопія. В цілому розглядається як метод недостатньо ефективний і в клінічній практиці використовується рідко.

Пункції. Пункція молочної залози проводиться з метою отримання матеріалу для цитологічного дослідження. Її ви-полняют звичайної голкою, отримуючи в пунктаті розрізнені клітини, або спеціальними голками, що дозволяють посікти невеликих шой стовпчик тканини і виконати гістологічне обстеження. В останньому випадку метод називають пункційної біопсією, або дриль-біопсією. Найчастіше роблять просту пункцію опу-холи.

Пункція показана для встановлення остаточного діагнозу при ущільненнях в молочній залозі неясною природи, під-підтвердженням діагнозу і з'ясування структури пухлини при установ-леному діагнозі раку, а також для з'ясування ступеня морфолого-ня змін до пухлини після променевого або хіміотерапевтичного лікування.

Техніка пункції молочної залози.

Заздалегідь готують стерильний сухий п'яти- або десятіграммо-вий шприц, голки і предметні скельця. Шприц повинен бути добре притертими. Голки повинні мати діаметр 0,7-0,8 мм, довжину 5-6 см для пункції поверхневих утворень і 6-9 см. Для пункції утворень, розташованих в глибині молочної ж-лези. Предметні скла знежирюють спиртом.

Хвору укладають на кушетку в такому положенні, щоб забезпечити максимально близький і зручний доступ до патології-зації вогнища. Шкіру двічі обробляють спиртом. Пухлина фіксують пальцями лівої руки. Різким рухом проколюють шкіру і пухлина. зручніше; робити це голкою без шприца. Як і сле проколу слід переконатися, що з голки не випливає кров. В іншому випадку голку просувають глибше або змінюють її і роблять вкол в іншому місці. Після цього виробляють кілька оборотів голки навколо осі, надягають шприц на голку і намагаються втягнути в голку вміст. Перед тим, як витягти голку, шприц з неї знімають, інакше клітини, що потрапили в голку, можуть виявитися втягнутими в шприц і матеріал для цито-логічного дослідження не буде отриманий.

Вдало виконана пункція дозволяє виявити клітини новоутворення і по їх особливостям зробити висновок не тільки про наявність раку, але і про його гістологічному будові.

При невдалої пункції пухлинні клітини в пунктаті відсутні. Тому до оцінки негативного цитологічного висновку слід підходити з обережністю. Якщо цитолог дає висновки про відсутність в пунктаті клітинних елементів ( «порожня пункція»), наявності жирової тканини, крові або нормаль-ного епітелію молочної залози, то необхідність повторної пункції не викликає сумнівів. Складніше прийняти правильне рішення, якщо в пунктаті виявлені клітини, характерні для мастопатії. У таких випадках не слід виключати можливість помилкового висновку через те, що рак нерідко виникає на грунті мастопатії. Причиною помилки може з'явитися неправильно обране місце пункції. У зв'язку з цим заклю-чення цитолога про мастопатії має бути зіставлено з клі-технічними та мамографічних даними і при найменших сумнівах пункція повинна бути виконана повторно. При негативних результатах триразово повтореною пункції в сумнівних випадках роблять секторальну резекцію молочної залози.

Секторальна резекція є заключним етапом діагностики раку. Крім того, вона служить методом радикалів-ного лікування хворих з фиброаденомой, вузловою формою мастопатії і з внутрипротоковой папилломой.

Втручання виконують в стаціонарних або амбулаторії-них умовах під місцевою анестезією 0,25% розчином ново-Каїна. Двома напівовальним шкірними розрізами в радіальному напрямку облямовують пухлина, відступивши на 2 см від її країв. Один з розрізів поглиблюють до фасції великого грудного м'яза і отслаивают від неї вражений сектор. У образо-вавшего простір вводять чотири пальці лівої руки і при-піднімають видаляється ділянку так, щоб захопити пальцями пухлину на всьому протязі. Після цього в межах здорових тканин поглиблюють розріз з протилежного боку і видаляють посічений ділянку. При технічно правильно виконаної резекції дном рани є фасція грудного м'яза, а уда-ленна пухлина з усіх боків оточена тканиною молочної залози.

Секторальна резекція при вузловий мастопатії, підозрі на рак і фиброаденоме проводиться однаково, без будь-яких технічних відмінностей. При внутрипротоковой папіломі особ-ністю є шкірний розріз. З косметичних міркувань його можна робити дугоподібним по краю ареоли. Шкірні лос-кути отсепаровивают в сторони, після чого розрізами в заради-ному напрямку січуть вражений сектор молочної залози.