Методи променевої терапії злоякісних пухлин

Всі існуючі способи опромінення поділяються на зовнішні і внутрішні. Зовнішнє опромінення поділяють на дистанційне і контактна.

Дистанційне опромінення здійснюється в двох видах - статичному і рухомому. Статична опромінення може бути однопільні, двопільні зустрічну (однозонное, багатозонне), багатопільної (одно- і багатозонне) із застосуванням формуючих пристроїв (захисних блоків, клиновидних фільтрів, ґратчастих діафрагм, болюсов, що вирівнюють пристроїв). Все це застосовується з метою створення найбільшої різниці доз, поглинених пухлиною і навколишніми нормальними тканинами. При рухомому опроміненні джерело опромінення і опромінюється тіло знаходяться в стані відносного руху (рухається джерело або тіло, або обидва одночасно). Існують такі різновиди рухомого опромінення: ротаційне, секторний, ексцентричне (чашеобразное, тангенціальне), конвергентний, зі змінними параметрами і з застосуванням формуючих пристроїв. При ротаційному опроміненні джерело випромінювання робить рух навколо хворого з постійною швидкістю. Найкраще дозное розподіл виходить при проведенні рухомого опромінення зі змінними параметрами.

До зовнішніх контактним способам променевої терапії відноситься аплікаційної опромінення. Аплікаційний метод застосовується при необхідності впливу на неглибоко розташовані і неінфільтруючий навколишні тканини пухлини. При аплікаційної бета-терапії радіоактивну речовину прикладається або безпосередньо до шкіри або слизової оболонки, або знаходиться на відстані 0,5 см. Для цих цілей використовуються гнучкі аплікатори з радіонуклідами 32Р, 90Sr, 147Pm, 251Ge, 144Tl і ін. Завдяки невеликій пробігу # 946;-частинок в тканинах (від 0,12 до 4 мм) доза концентрується на поверхні шкіри і слизової оболонках і щадятся більш глибинні шари.

Аплікаційна гамма-терапія застосовується при пухлинних процесах, інфільтруючих шкіру і підлеглі тканини. Глибина інфільтрації не повинна бути більше 2-3 см. Дистанціювання при цьому має бути від 0,5 до 5 см. Для створення дистанціювання і фіксації радіоактивних джерел виготовляється муляж. Як джерела гамма-випромінювання використовуються 60З, 137Cs, 192Ir, 182Ta і ін. Цей метод застосовується як в самостійному вигляді при раку шкіри (I-II стадій), губи (I-II стадій), так і поєднанні з дистанційною гамма-терапією (рак слизової порожнини рота). В даний час аплікаційна гамма-терапія здійснюється на шлангових апаратах.

Внутрішнє опромінення передбачає введення радіоактивних джерел (РІ) в організм і класифікується, як лікування за допомогою закритих РІ (брахітерапії) і відкритих РІ (системна терапія). Внутрішньопорожнинне опромінення (джерело випромінювання знаходиться в природній порожнини тіла хворого) і внутритканевое опромінення (джерело випромінювання знаходиться в тканинах тіла хворого) здійснюється за методикою афтерлоадінг, при якій послідовно вводять ендо- або інтростат в порожнину тіла або в тканини, а потім джерело випромінювання в ендо- - або в інтростат. Таке опромінення проводиться на шлангових апаратах з зарядами 60З, 137Cs, 192Ir (АГАТ-В, АГАТ-В3, АГАТ-ВІ, мікросіліктрон). Внутрішньопорожнинна гамма-терапія широко застосовується при раку шийки та тіла матки, стравоходу, піхви, прямої кишки. Як правило, вона проводиться в поєднанні з дистанційним опроміненням, що дозволяє концентрувати дозу в пухлині і зменшувати променеве навантаження на навколишні здорові тканини.

Внутрішньотканинна гамма-терапія застосовується при раку шкіри, губи, язика, слизової порожнини рота, пухлинах жіночих і чоловічих зовнішніх статевих органів. При ранній стадії злоякісних пухлин вона може бути використана як самостійний метод лікування, при більш розповсюджених новоутвореннях - в поєднанні з дистанційним опроміненням.

Внутрішнє опромінення з використанням радіоактивного йоду - 131I застосовується для лікування хворих з метастазами раку щитовидної залози, 89Sr (метастрон) використовується при множині метастатичному ураженні кісток. В даний час створені можливості не тільки для виборчого впливу на окремі пухлини, а й її клітини шляхом отримання до них антитіл, мічених РІ (Радіоіммунотерапія). Зокрема, для лікування злоякісних лімфом отриманий препарат, що представляє собою мічені йодом-131 моноклональні антитіла до поверхневого антигену СД20, виявленому в 95% випадків По-клітинної злоякісної неходжкінської лімфоми. Це дозволяє використовувати променеву терапію не тільки як засіб локального опромінення пухлин, але і як спосіб загального впливу при генералізованих формах злоякісних новоутворень.

У сучасній онкологічній практиці променеву терапію застосовують в якості самостійного методу при радіочутливих пухлинах і значно частіше як компонент комбінованого та комплексного лікування (в поєднанні з хірургічним та лікарським). При цьому опромінення, будучи регіонарним методом лікування, сприяє перш за все поліпшення результатів локального протипухлинного впливу.

Як компонент комбінованого методу променева терапія дозволяє розширити показання до радикального лікування місцево-поширених пухлин, підвищити резектабельность, зменшити частоту розвитку місцевих рецидивів. Виділяють перед-, інтра- та післяопераційне опромінення.

Передопераційна променева терапія застосовується з метою руйнування найбільш радіочутливих клітин або зниження їх життєздатності, зменшення небезпеки интраоперационного метастазування і збільшення операбельности. Оптимальна вогнищева доза повинна бути достатньою для того, щоб викликати загибель більшої частини пухлинних клітин, і в той же час вона не повинна порушувати процеси загоєння післяопераційної рани.

В даний час використовуються 2 основні методики передопераційного опромінення:

1) щоденне опромінення первинної пухлини і регіонарних зон по 2 Гр до сумарної осередкової дози 40-45 Гр протягом 4-5 тижнів лікування. Операцію виконують через 2-3 тижнів;

2) щоденне опромінення в режимі великого фракціонування по 4-5 Гр протягом 1 тижня до сумарної дози 20-25 Гр. Оперативне втручання проводять не пізніше 72 годин після її закінчення.

Інтраопераційна променева терапія являє собою дистанційне або внутритканевое опромінення пухлини або її ложа з метою зниження частоти місцевих рецидивів. Проводиться з використанням швидких електронів до сумарної дози 15-30 Гр.

Післяопераційна променева терапія застосовується для зменшення ризику виникнення локального рецидиву, особливо після виконання нерадикального оперативного втручання. Потенційна ефективність післяопераційного опромінення нижче, оскільки воно проводиться в умовах порушеного кровопостачання і місцевого запалення. Здійснюється в режимі класичного фракціонування не раніше ніж через 2-3 тижнів після хірургічного етапу лікування. На область видаленої пухлини підводять високі (до 50-60 Гр) дози, на зони регіонарного метастазування - до 45-50 Гр.

Типи променевої терапії

1. Радикальна променева терапія має на меті вилікування хворого та спрямована на повне руйнування пухлини і її регіонарних метастазів. Вона включає опромінення первинного пухлинного вогнища (в максимальних дозах, що досягають 60-80 Гр) і зон регіонарного метастазування (до 40-50 Гр). З радикальними цілями використовують зовнішнє або поєднане опромінення, тобто доповнене внутрішньопорожнинних або внутрішньотканинним.

Радикальна променева терапія часто є основним методом лікування злоякісних пухлин сітківки і судинної оболонки ока, краніофарінгіоми, медуллобластоми, епендимоми, раку шкіри, порожнини рота, язика, глотки, гортані, стравоходу, шийки матки, піхви, передміхурової залози, а також ранніх стадій лімфоми Ходжкіна і Сьоміним. При лікуванні хворих із злоякісними новоутвореннями органів голови і шиї, рак молочної залози, легень, стравоходу, сечового міхура, прямої кишки, кісток радикальну променеву терапію призначають в поєднанні з хірургічним лікуванням або хіміотерапією.

2. Паліативна променева терапія пригнічує ріст пухлини і зменшує її обсяг, що дозволяє полегшити стан хворих, поліпшити якість їх життя, а в ряді випадків і збільшити її тривалість. Використовуваний для паліативної променевої терапії діапазон доз, як правило, не перевищує 40-50 Гр. Часткове руйнування пухлинної маси супроводжується зменшенням інтенсивності больового синдрому і ризику патологічних переломів при метастатичному ураженні кісток, усуненням неврологічної симптоматики при метастазах в головному мозку, відновленням прохідності стравоходу або бронхів при їх обструкції, збереженням зору при первинних або метастатичних пухлинах очі і очниці і т.п .

3. Симптоматична променева терапія, на відміну від паліативної, проводиться не з метою зменшення обсягу пухлини, а тільки для усунення важких симптомів поширеного злоякісного процесу, таких, як інтенсивні болі при метастазах в кістках, компресійно-ішемічна радікуло- і миелопатия, центральна неврологічна симптоматика при метастатичному ураженні головного мозку. Як правило, симптоматичну променеву терапію призначають короткими курсами в дозах, що не перевищують 20-30 Гр, що дозволяє швидко купірувати обтяжливу симптоматику захворювання.

37. радіочутливих і радіорезистентність пухлини. Способи радіомодифікації.

Радіочутливість - це міра сприйнятливості клітин до шкідлива дія іонізуючого випромінювання. Вона залежить від періоду клітинного циклу і досягає максимуму в G2- і M-фази. З цієї причини швидко проліферуючі пухлинні клітини, а також кроветворная тканину, епітелій тонкої кишки, шкіри і гонад мають найбільшу чутливість до опромінення. Цей біологічний феномен лежить в основі режиму фракціонування, який дозволяє при підведенні подальшої дози опромінення застати вижили клітини пухлини, що перейшли в постсинтетичний і митотический періоди клітинного циклу. На ступінь радіочутливості впливають ступінь диференціювання клітинних елементів, співвідношення строми і паренхіми, кровопостачання і розмір пухлини, її локалізація, наявність супутнього запального процесу.

Злоякісні пухлини характеризуються різною радіочутливість. Так, високим ступенем радіочутливості мають лімфоми, ембріональні пухлини (семиноми), дрібноклітинний і низькодиференційований рак. Відносно висока радіочутливість властива плоскоклітинного раку гортані, глотки, сечового міхура, шкіри, шийки матки, залізисті раку травного тракту, середня - залозистого раку телматкі, молочної залози і бронхів. І нарешті, низький ступінь радіочутливості відрізняє залозистий рак слинної залози, нирки, печінки, шлунка, підшлункової залози, саркоми кісток і м'яких тканин і меланому шкіри.

Радіостійкість, або радиорезистентность. - це характеристика, протилежна радиочувствительности. Найбільшою Радіорезистентність мають клітини, що знаходяться в синтетичної (або S-) фазі клітинного циклу (наприклад, клітини ендотелію, поперечно-смугастої і гладкої мускулатури, сполучної і нервової тканини).