Методи дослідження

V. ХАР АКТЕРІСТІКА методів дослідження

Ультразвукове ДОСЛІДЖЕННЯ щитовидної залози

УЗД дозволяє верифікувати досить суб'єктивні дані пальпації, підтвердити або спростувати наявність у пацієнта вузлового і \ або дифузного зобу. Оптимальними для дослідження ЩЗ служать датчики з частотою 7,5 МГц і 10 МГц. В даний час використовується кольорове доплерівське картування, що дозволяє візуалізувати дрібні судини в щитовидній залозі і дає інформацію про направлення і середньої швидкості потоку. Можливості методу залежать від досвіду і кваліфікації фахівця, який проводить дослідження. Показанням для проведення УЗД є виявлення вузла в ЩЗ при пальпації.

Протокол УЗД повинен дати відповіді на наступні питання:

• Чи відповідає пальпована вузлу органічне зміна в тканини Щ.Ж?
• Чи є у пацієнта одиничний (солітарний) вузол або декілька вузлів?
• Які розміри і структура вузла.
Висновок УЗД повинно носити описовий характер і не містити "клінічного діагнозу". Метод УЗД має свої обмеження і за допомогою його неможливо визначити морфологічні характеристики досліджуваного утворення ЩЗ. Однак, можна виявити непрямі ознаки того чи іншого захворювання, які допоможуть клініцисту проводити діагностичний пошук більш обгрунтовано [7]. Такі ознаки підсумовані в таблиці 5. (Ультразвукові ознаки вузлових утворень ЩЗ.) УЗД регіонарних лімфатичних вузлів є необхідним доповненням до УЗД ЩЗ при підозрі на малигнизацию або за наявності точного діагнозу злоякісної пухлини ЩЗ.

Тонкоголкової пункційна БІОПСІЯ ЩЗ

Тонкоголкової пункційна біопсія ЩЗ є єдиним доопераційному методом прямої оцінки структурних змін і встановлення цитологічних параметрів утворень в щитовидній залозі

• підтвердження або спростування діагнозу пухлини ШЖ, в тому числі і злоякісної;
• виявлення морфологічних змін в тканині вузла.

Метод тонкоголкової пункційної біопсії є обов'язковим компонентом верифікації природи вузлових утворень щитовидної залози.
Правомочний принцип: все новоутворення ЩЗ, які можна пропунктіровать, повинні бути піддані цій процедурі. Положення хворого при проведенні біопсії пункції показано на малюнку 5.
Ефективність отримання адекватного цитологічного матеріалу при тонкоголкової пункційної біопсії істотно підвищується, якщо зазначена діагностична процедура проводиться під контролем УЗД, що дозволяє виявити найбільш змінені ділянки щитовидної залози. А також вибрати оптимальний напрямок і глибину пункції [4].

Цитологічна діагностика вузлових утворень в щитовидній залозі базується на сукупності певних ознак, таких як кількість отриманого матеріалу, його клітинного складу, морфологічні особливості клітин і їх структурних угруповань, якість мазка і т.д.

Відмінною і основною особливістю істинного вузлового зоба є наявність капсули. Для вузлового зоба характерні також різні зміни регресивного характеру, а саме: крововиливи, кістозна дегенерація вузла, кальцинування строми або капсули вузла. При проведенні біопсії пункції при вузловому зобі отримують, як правило, колоїд і тиреоцитах. Співвідношення цих компонентів характеризує тип зоба; в тому випадку, якщо переважає колоїд, то це колоїдний зоб, а при наявності великої кількості тиреоцитов - пролиферирующий колоїдної зоб.

Джерелом аденом є А- і В-клітини. З З-клітин дані пухлини не формуються ніколи. Найменш диференційованими є аденоми ембріонального будови, а найбільш диференційованими - аденоми фетального і папілярного будови. Проміжне становище займають аденоми мікрофоллікулярного будови. Аденоми з А (фолікулярних) клітин мають різноманітне будова, що відображає ступінь їх диференціювання [2, 20].
Аденоми з В-клітин виникають як в нормальній щитовидній залозі, так і на тлі різноманітної тиреоїдної патології або в поєднанні з нею, особливо на тлі аутоімунних захворювань.

Злоякісні новоутворення ЩЗ представлені в основному раками різного ступеня диференціювання з усіх типів тиреоїдних клітин - А, В і С. Найбільш часто зустрічаються є раки з А-клітин папілярного, фолікулярного і змішаного будови, а також фолікулярно-солідні раки. Раки як правило не мають власної капсули. Раки з В-клітин за структурою мало відрізняються від раків з А-клітин, в той же час цитологічних вони важче діагностуються через відсутність виражених цитологічних ознак, що відрізняють їх від аденом з В-клітин [2, 9, II]. Остаточний діагноз встановлюється лише при гістологічному дослідженні видаленої пухлини.
Таким чином, слід мати на увазі, що в деяких випадках одних морфологічних критеріїв, одержуваних в ході цитологічного дослідження, виявляється недостатньо для постановки діагнозу на матеріалі пункційної біопсії. До теперішнього часу дійсно твердження про відсутність будь-якого безперечного ознаки малігнізації фолікулярного епітелію щитовидної залози. Кожен з них, взятий окремо, в тій чи іншій мірі може бути представлений і в доброякісних новоутвореннях щитовидної залози. На результативність методу біопсії пункції впливають такі чинники:

• кваліфікація лікаря, що виробляє пункцію;
• дотримання правильної техніки виготовлення мазків;
• кількість отриманого матеріалу;
• кваліфікація лікаря-цитолога.

Однак, іноді навіть при виконанні всіх перерахованих умов, в разі підозри на наявність злоякісної пухлини на підставі анамнестичних і клінічних даних, слід незалежно від результатів цитологічного дослідження і розмірів вузла, домагатися гістологічного уточнення діагнозу шляхом його профілактичної резекції (клінічний приклад 1).

Клінічний приклад 1.

Хвора Ш. 48 років, проживає в м Ясногорськ Тульської області. Була обстежена фахівцями ЕНЦ РАМН в ході скринінгового огляду жителів Ясногорської району. Скарг не пред'являла. Спадковість - не обтяжена. Пальпаціящітовідной залози: в правій частці щитовидної залози пальпується вузлове щільне, безболісне освіту, не спаяні з навколишніми тканинами. Лімфатичні вузли шиї - не пальпуються.
Ультразвукове дослідження щитовидної залози (рис. А): в правій частці щитовидної залози з переходом на ліву частку - визначається вузлове утворення неоднорідної структури і ехогенності з ділянками кістозної дегенерації, розмірами 1,5 х 0,8 см. У лівій долі - освіту 0.8см . гормональне дослідження
ТТГ = 3,1мЕд / мл (норма 0,3-4,0 мед / мл),
св.Т4 = 12,5пг / мл (норма 11-25 пг (мл),
св. Т3 = 4,0пг / мл (норма 2,5-5,8 пг / мл).
Еутіероз.
Проведена тонкоголкової пункційна біопсія обох часток щитовидної залози.
Цитологічне дослідження: новоутворення правої частки щитовидної залози є С-клітинну аденокарциному.
Пунктат з лівої частки характерний для колоїдного дифузного різною мірою проліферуючих зоба. Операція: хворий була виконана екстирпація щитовидної залози в хірургічному відділенні ЕНЦ РАМН.
Експрес-гістологія: отримана для дослідження тканину новоутворення щитовидної залози, яка представлена ​​двома пухлинами - С-клітинної аденокарциномой і мікрофокусом папиллярной аденокарциноми.
Гістологічне дослідження: крім С-клітинної аденокарциноми і мікрофокуса папиллярной аденокарциноми, виявлений і мікрофокус папілярний-фолікулярної аденокарциноми в тій же частці щитовидної залози (рис. Б), (рис в). (Рис г). В післяопераційному періоді - перебуває на обліку в онкологічному диспансері. Отримує супресивної терапії гормонами щитовидної залози під контролем рівня ТТГ. Стан - задовільний.
При наявності двох і більше клінічних симптомів з нижчеперелічених, показано оперативне лікування незалежно від результатів подальших лабораторно-інструментальних обстежень, оскільки ризик раку ЩЗ у таких хворих дуже високий (рис. 6).

Радіоізотопне дослідження (СКАНУВАННЯ)

Сканування щитовидної залози не є скринінг-тестом при вузлових утвореннях щитовидної залози і виконується за певними показниками:
1. стан після операції на ЩЗ з приводу раку для судження про радикальність операції (виявлення кількості і функції залишилася після операції тиреоїдної тканини);
2. функціонують метастази диференційованого раку ЩЗ (візуалізація метастазів за допомогою 131-йоду можлива при відсутності нормально функціонуючої ШЖ, при наявності її застосовують 99тТс);
3. "кільцеподібний зоб", що охоплює трахею, загрудинний зоб;
4. ектопічне розташування щитовидної залози.
5. іноді, перед операцією з приводу рецидиву вузлового зоба (для з'ясування топіки тиреоїдної тканини)
Сканування дозволяє судити про розташування ЩЗ, форму, розміри, контури :; розподіл і інтенсивність накопичення радіонукліда вказують на дифузне або вогнищеве ураження, функціональну активність вузлових утворень.
Мінімальний розмір вузлового освіти, що виявляється на сканограмме, становить 1 см [1,3]. Будь-які вузлові утворення ЩЗ, доброякісні та злоякісні, частіше візуалізуються як "холодні" осередки, які не поглинають радіонуклід. Картина "холодного" вузла зустрічається і при аутоімунному тиреоїдиті. Часто "холодного" вузла відповідають вузловий колоїдний кістозний зоб, більшість аденом щитовидної залози. "Гарячого" вузла частіше відповідають вузловий пролиферирующий колоїдний зоб з ознаками підвищення функціональної активності, токсична аденома, аденоми з А-клітин фетального або папілярного строоенія. Злоякісні пухлини ЩЗ частіше не накопичують радіонуклід, але диференційованого раку папілярний або фолікулярному (на відміну від недиференційованих форм) може відповідати нормальне накопичення радіонукліда або "гарячий" вогнище. Виходячи з вищевикладеного, слід пам'ятати, що даний метод дозволяє виключити з високою часткою ймовірності рак щитовидної залози тільки в 10% всіх вузлів, які у функціональному відношенні є активними ( "гарячими"). Що стосується 90% інших вузлів ( "теплих" і "холодних"), то за допомогою методу ізотопного сканування неможливо зробити будь-якого певного висновку про їх морфологічних властивостях [14]. Частота народження злоякісної пухлини в цих вузлах досягає 5-8%. Приклади сканограмм щитовидної залози при різній тиреоїдної патології представлені на малюнку 7.

Рентгенологічне ДОСЛІДЖЕННЯ грудної клітки
З контрастуванням стравоходу барієм

Дане дослідження дозволяє виявити наявність звуження або зсуву трахеї і стравоходу у хворого вузловим зобом, а також діагностувати загрудинний зоб. Показаннями до проведення рентгенологічного дослідження грудної клітини з контрастуванням стравоходу барієм при вузловому зобі є:
1. вузловий зоб III-У мірою;
2. загрудинний вузловий зоб.

ВИЗНАЧЕННЯ РІВНЯ ТТГ І тіроідних ГОРМОНІВ

Дослідження рівня ТТГ і тіроідних гормонів (вільний тироксин і трийодтиронін) показано всім хворим вузловим зобом, а особливо пацієнтам, у яких є клінічні симптоми зниженою або підвищеною функції ЩЗ, а також при проведенні консервативного лікування вузлового зоба препаратами тироїдних гормонів в цілях контролю адекватності терапії.
Як було показано вище, в даний час доцільніше проводити дослідження саме вільних фракцій тиреоїдних гормонів в комплексі з визначенням рівня ТТГ. Нормальні показники рівнів тиреоїдних гормонів і ТТГ підсумовані в таблиці 6.

Нормальна концентрація тиреоїдних гормонів і ТТГ

ТЗ = 1,2-2,8 нмоль / л
св.ТЗ = 2,5-5,8 пг / мл
Т4 = 64-146 нмоль / л
св.Т4 = 11-25 пг / мл,
ТТГ = 0,3-4,0 мед / мл.

ВИЗНАЧЕННЯ РІВНЯ тіроглобуліна У КРОВІ.

ВИЗНАЧЕННЯ РІВНЯ кальцитоніну в крові

КОМП'ЮТЕРНА ТА МАГНІТНО-РЕЗОНАНСНА
ТОМОГРАФІЯ щитовидної залози

КТ і МРТ є високоінформативними неінвазивними методами, за допомогою яких візуалізується щитовидна залоза. Однак, дані дослідження виконуються в даний час досить рідко через високу вартість і малодоступності відповідної апаратури. Поряд з оцінкою локалізації ЩЗ, її контурів, форми, розмірів, структури, співвідношення з прилеглими тканинами, розмірів і структури регіональних лімфовузлів, КТ дозволяє визначити денситометрическое щільність утворень в щитовидній залозі. Деяке зниження щільності визначається при вузловому зобі (токсичному і еутиреоїдному колоїдному), раку, хронічного аутоімунному тиреоїдиті, різке зниження щільності - при кістах ЩЗ. МРТ відрізняється від КТ відсутністю променевого навантаження і більш контрастною візуалізацією м'яких тканин, в тому числі рубцевої. Як КТ так і МРТ є методами вибору в діагностиці загрудинної зоба.

ІММУННОГІСТОХІМІЧЕСКОЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
ТКАНИНИ ПУХЛИН щитовидної залози

Проводяться в тканини пухлин щитовидної залози, одержуваної в результаті операції. Основна мета даного дослідження - прогностична. У тканини щитовидної залози визначають наявність таких речовин як р53 (генсупрессор зростання пухлини), CD44, Met (протеоглікани, відповідальні за метастазування), РТС, ras-онкогенів (онкогени, що регулюють пухлинну прогресію) та інших. Найбільш важливим в клінічній практиці є виявлення іммуннореактівності р53, Met і РТС в тканини раків щитовидної залози. Наявність даних маркерів в тканини пухлини - це ознака швидкого (протягом 2-5 місяців) розвитку метастатичної хвороби у прооперованого пацієнта. Дослідження є дорогим і вимагає спеціального лабораторного обладнання. В даний час визначення пухлинних маркерів в основному проводять в спеціалізованих онкологічних клініках за певними показниками, а саме - при наявності у хворого інших прогностичних ознак рецидиву пухлини або розвитку метастатичної хвороби (низькодиференційований рак щитовидної залози, вік хворого старше 55 років, інвазія навколишніх тканин пухлиною і ін.) [17, 18,19].

Повернення в зміст