Методи діагностики захворювань судин кінцівок - ваш медичний портал
Хронічні облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок (ХОЗАНК) є складовою частиною захворювань серцево-судинної системи, вражаючи 2-3% населення і близько 10% осіб похилого віку. Насправді число таких хворих, мабуть, ще більше, оскільки у багатьох з них ураження судин кінцівок (перш за все це пацієнти з важкими формами ішемічної хвороби серця і наслідками раніше перенесеного інсульту) з різних причин не діагностується.
Друга не менш важлива проблема в судинної хірургії - це хронічна венозна недостатність (ХВН).
Студент повинен вміти (див. Пункт VII):
а) оцінювати скарги хворого, виявляючи ранні ознаки захворювання
(Захворювання судин нижніх кінцівок);
б) докладно збирати анамнез захворювання, звертаючи особливу увагу
на зв'язок захворювання зі спадковістю, давність проявів захворювань; можливий зв'язок з професійною діяльністю, способом життя, харчування, шкідливими звичками; раніше проведене лікування; попередні звернення по медичну допомогу і т.п.);
в) виявляти в анамнезі перенесені захворювання, явищ перемежающей кульгавості, оцінювати спосіб життя і умови праці, збирати дієтичний і сімейний анамнез;
г) при фізикальному обстеженні звертати увагу на: стан шкірних покривів (вид трофічних порушень), наявність варикозного розширення підшкірних вен, наявність набряків,);
д) оцінювати дані методів дослідження:
дослідження системи згортання;
дослідження циркуляції ліпідів;
біохімія крові (концентрація глюкози);
Проба Дельбе-Пертеса (маршова)
Проба Панченко (колінний феномен)
Проба Мошковича (реактивна гіперемія)
Проба Троянова-Тренделенбурга (на клапанну спроможність великої підшкірної вени)
Проба Пратта з одним і двома бинтами (на клапанну спроможність вен)
Проба Гоманса (флексія і антефлексия стопи: на тромбоз глибоких вен гомілки)
Проба Лувель-Лобрі (біль в області глибоких вен при кашлі: тромбоз вен виникає біль)
флебографія (ортоградне, ретроградна)
дуплексне сканування артерій і вен
е) самостійно проводити пальпацію пульсу в типових точках (тильній артерії стопи, заднебольшеберцовой артерії, в підколінної ямці, стегнової артерії, пальпації судин шиї та верхніх кінцівок), аускультацію магістральних судин (стегнових, сонних, над артеріальними і артеріо-венозними аневризмами). ).
ж) підготувати хворого до методів обстеження (доплерографії, артеріографії, флебографії).
n захворювання на ранніх стадіях проявляється тільки при гострих клініко морфологічних проявах (при тромбозах і емболії артерій, тромбофлебіті і флеботромбозі).
n захворювання не має патогномоничной клінічної картини, тому що клінічні прояви можуть мати різну етіологію захворювання;
n захворювання на ранній стадії захворювання вилікувати можливо, якщо вдається визначити етіологічну природу захворювання за допомогою функціональних проб та інструментальних методів дослідження;
n вже при першому зверненні зі скаргами на переміжну кульгавість,
трофічних порушеннях шкіри, набряках, можна запідозрити недостатність кровообігу, що свідчить про патологію кровоносної систем;
- Анатомія артеріальної і венозної систем кінцівок.
Лекції з нормальної анатомії.
- Хірургічна анатомія артерій і вен кінцівок.
Лекції по топографічної анатомії.
- Функції кровоносної системи.
Лекції по фізіології, пропедевтики внутрішніх хвороб.
- Порушення функцій артеріального припливу, венозного відтоку.
Лекції з патологічної фізіології.
- Способи визначення функціональних і морфологічних порушень кровоносної системи.
Лекції з функціональної діагностики.
6. Методи функціональної діагностики захворювань артерій і вен кінцівок.
Лекції з факультетської і госпітальної хірургії.
11.Лекціі за курсом госпітальної хірургії.
- Методична розробка кафедри по темі "Методи діагностики захворювань судин кінцівок".
а) по базисних знань;
- Анатомія артеріальної і венозної систем кінцівок.
- Відмінні анатомічні особливості артерій і вен.
- Клініко-функціональні прояви при патології кровоносної системи
- Патофізіологія кровообігу.
- Методи об'єктивного обстеження периферичних судин.
- Інвазивні і неінвазивні методи дослідження артерій і вен кінцівок (доплерографія, флоурометрія, артеографія, флебографія).
б) за новою темою:
- Початкові прояви захворювання.
- Класифікація артеріальної венозної недостатності.
- Сучасні методи обстеження хворих (дуплексне сканування, контрастна комп'ютерна томографія судин і ін.).
- Інтерпретація результатів інструментальних методів дослідження.
Завданнями діагностичних заходів при ХОЗАНК, поряд з виявленням факторів ризику, є:
• диференціювання хвороб судин від вторинних судинних синдромів, які супроводжують інші, несудинними захворювання. Інакше кажучи, мова йде про виявлення істинного синдрому переміжної кульгавості, що характеризує ту чи іншу стадію артеріальної недостатності нижніх кінцівок, від ряду інших скарг, найчастіше відносяться до неврологічних розладів або проявів патології опорно-рухового апарату (приблизно у 1/3 хворих, даний діагноз не була підтверджена);
• визначення нозологічної форми захворювання судин, зокрема диференціювання облитерирующего атеросклерозу, неспецифічного аортоартериита, облітеруючого тромбангіїту, діабетичної ангіопатії та інших, більш рідко зустрічаються захворювань судин. Слід зауважити, що це має чітку практичну значимість, впливаючи на вибір лікувальної тактики та прогноз захворювання;
• з'ясування локалізації оклюзійно-стенотичних поразки судин, що важливо насамперед для вирішення питання про можливість хірургічного лікування і його особливості (питання про необхідність операції, поряд з характером ураження судинного русла, вирішується також з урахуванням стадії артеріальної недостатності, тяжкості супутніх захворювань і ефективності проведеної консервативної терапії);
• виявлення супутніх захворювань - цукрового діабету, артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця та ін. Особливо важливо оцінити ступінь атеросклеротичного ураження інших судинних регіонів, що також може зробити істотний вплив на тактику лікування;
• проведення лабораторних досліджень, серед яких найбільш важлива оцінка стану ліпідного обміну. При цьому абсолютно недостатньо визначати тільки загальний холестерин: необхідно мати дані про рівень тригліцеридів, ліпопроте-идов низькою і високої щільності з розрахунком коефіцієнта атерогенності;
• оцінка тяжкості артеріальної недостатності. З цією метою зазвичай користуються класифікацією Fontaine-Покровського, заснованої на клінічних проявах ішемії.
Діагностика захворювань вен кінцівок.
Діагностика первинного варикозного розширення підшкірних вен нескладна і досить часто досить проведення функціональних проб, щоб уточнити ступінь функціональних порушень. Найбільші труднощі в діагностики венозної патології виникають при тромбозах глибоких вен.
Клінічні прояви тромбозу глибоких вен не завжди яскраво виражені. Вони складаються з комплексу симптомів, що характеризують раптово виникло порушення венозного відтоку при збереженому притоці артеріальної крові до кінцівки. Набряк, ціаноз кінцівки, розпираючий біль, локальне підвищення шкірної температури, переповнювання підшкірних вен, болі по ходу судинного пучка характерні в тій чи іншій мірі для тромбозу будь-якої локалізації. Діагностичні помилки найчастіше обумовлені латентним перебігом захворювання. Тому з метою встановлення точної локалізації венозного тромбозу та його емболонебезпечним, хірург повинен застосувати спеціальні методи обстеження.
Завдання інструментального дослідження
1. Підтвердити або відкинути діагноз венозного тромбозу.
2. Визначити локалізацію тромбозу і його протяжність.
3. Встановити характер проксимальної частини тромбу і ймовірність розвитку легеневої емболії.
4. Виявити безсимптомно протікає венозний тромбоз в інших судинних басейнах.
5. Виявити причину венозного тромбозу.
Основним методом топічної діагностики проксимального венозного тромбозу залишається рентгеноконтрастні дослідження. Для виявлення флотирующих тромбів в іліокавального сегменті нами розроблений метод, що отримав назву "ретроградна іліокавографія", яка виконується шляхом ретроградної катетеризації і введення рентгеноконтрастних препаратів проти течії крові. Показаннями для її застосування є: а) тромбоемболія легеневої артерії, незалежно від того, є чи ні клінічні ознаки венозного тромбозу; б) клінічні ознаки клубово-стегнового венозного тромбозу. Рентгеноконтрастне дослідження визначає хірургічну тактику і має бути віднесено до розряду екстрених діагностичних заходів, так як від цього багато в чому залежить своєчасність та ефективність профілактики ТЕЛА.
Досить надійно виявляє тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок нижче проекції пахової зв'язки дуплексное ультразвукове ангиосканирование. Труднощі через екрануючого ефекту кишкового газу виникають при дослідженні іліокавального сегмента. Разом з тим цей метод має велике майбутнє, так як з його допомогою можливий динамічний контроль за венозний тромбоз неінвазивним шляхом.
Отримати інформацію, що свідчить про наявність в організмі вогнища тромбоутворення, можна за допомогою радіонуклідного дослідження з міченим фібриногеном. Воно дозволяє виявити безсимптомно протікає тромбоз в різних венозних басейнах.
Порушення трофіки шкіри кінцівок може відбуватися при ряді захворювань, лікувальна тактика при яких має принципові відмінності.
Перш за все це периферичний облітеруючий атеросклероз. При виявленні скарг особливу увагу звертати, що в осіб похилого віку (особливо чоловіків) ХВН може асоціюватися з атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок. У зв'язку з цим під час клінічного огляду в обов'язковому порядку необхідно визначати наявність артеріальної пульсації на стопі. Зниження або відсутність артеріальноїпульсації дозволяє запідозрити ураженні артерій.
Крім цього, трофічні виразки внаслідок венозної патології, зазвичай розвиваються на медіальній поверхні гомілки і області внутрішньої кісточки. При атеросклерозі порушення трофіки шкіри виникають в місцях найбільш часто травмованих взуттям (тильна іпідошовна поверхню стопи, пальці).
Атеросклеротичний генез трофічних виразок побічно підтверджує симптом переміжної кульгавості. Збираючи анамнез захворювання, особливу увагу звертають на наявність ознак атеросклеротичного ураження інших органів і систем (ішемічна хвороба серця, гострі порушення мозкового кровообігу та ін.). Велику допомогу надає ультразвуковадоплерографія з вимірюванням регіонарного систолічного тиску і плечелодижечного індексу. При зниженні цього показника до рівня 0,8 і нижче наявність периферичного атеросклерозу сумнівів не викликає.
Діабетичні трофічні порушення шкірних покривів є наслідком діабетичноїмікроангіопатії і полінейропатії. Наявність в анамнезі цукрового діабету (зазвичай II типу) дозволяє поставити правильний діагноз.
Хворий, 57 років, поступив в клініку зі скаргами на розпираючий біль в лівій нижній кінцівці, рівномірний набряк м'яких тканин. Біль і набряк з'явилися раптово, в ранкові години. В анамнезі варикозне розширення вен нижніх кінцівок з 20 років. При обстеженні з боку органів грудної клітини виявлено вікова патологія. Пульс - 92 уд в хвилину, температура тіла - 36,9 градусів. При огляді: звертає увагу склоподібний набряк м'яких тканин лівої нижньої кінцівки до пахової складки. Пульс на тильній артерії стопи ослаблений, розширені підшкірні вени гомілки.
Ваш Можливий діагноз? Яким чином можна уточнити діагноз?
Еталон відповіді. Раптове початок захворювання, наявності клініки порушення відтоку крові від нижньої кінцівки, можна запідозрити у хворого ілеофеморальний флеботромбоз. Для уточнення діагнозу слід провести в терміновому порядку дуплексне сканування поверхневих і глибоких вен лівої нижньої кінцівки, визначити систему згортання і антісвертивающую системи крові.
Хворий М. 67 років, поступив в клініку зі скаргами на мерзлякуватість стоп, переміжну кульгавість через 50 метрів. Хворий протягом 8 років, коли став відзначати появу болю в литкових м'язах після тривалої ходьби. В анамнезі ішемічна хвороба серця. При фізикальному обстеженні: пульс 84 в 1 хвилину, шкіра стоп бліда, прохолодна на дотик, відзначається збіднення волосяного покриву. Пульс на тильних артеріях стоп не визначається.
Ваш Можливий діагноз? Які методи дослідження необхідно застосувати? Що необхідно уточнити при інструментальних методах дослідження?