Механізми виникнення і слідства діареї
По механізму виникнення діареї розрізняють наступні види:
Діарея, пов'язана з порушенням моторно-евакуаторної функції кишечника
З причини, її викликала, діарея може бути інфекційної і неінфекційної. Залежно від тривалості діареї, вона може бути гострою (тривалість її не перевищує 2 - 3 тижні) і хронічної (в цьому випадку її тривалість становить 4 - 6 тижнів і більше).
осмотична діарея
Вона є наслідком збільшення вмісту в просвіті кишечника електролітів, слідом за якими по градієнту концентрації спрямовується вода. Цей механізм діареї спостерігається при:
Прийомі проносних препаратів (наприклад, сольових проносних), а так само антацидних препаратів, що містять Mg 2+;
Прийомі деяких лікарських препаратів (лактулози, холестираміну, неоміцину та ін.);
Спадковому дефіциті дисахаридаз (лактази, сахарази - ізомальтази, Трегалаза). В результаті дефіциту і / або порушення активності цих ферментів порушується розщеплення нереабсорбіруемих з просвіту кишечника дисахаридов до моносахаридів, здатних до всмоктування. При цьому реабсорбція води з просвіту кишечника сповільнюється, і виникає діарея.
Порушення всмоктування в кишечнику глюкози, галактози або фруктози;
Целіакії (глютеновой ентеропатії);
Недостатності екзокринної функції підшлункової залози. Механізм виникнення осмотичної діареї при цьому наступний: недостатнє утворення ферментів, які беруть участь у перетравлюванні вуглеводів і жирів, приводить до того, що ці речовини, досягаючи товстого кишечника, гідролізуються кишкової мікрофлорою до органічних сполук з невисокою молекулярною масою. Кількість цих речовин значно перевищує можливості слизової оболонки товстого кишечника до їх абсорбції. Збільшення осмолярності вмісту товстого кишечника призводить до діареї.
Важливою особливістю осмотической діареї є її припинення протягом 2- 3 доби після голодування.
секреторна діарея
Цей різновид діареї виникає в результаті значного підвищення секреторної функції епітеліоцитів слизової оболонки кишечника. Секреторна діарея може бути неінфекційної та інфекційної.
Неінфекційна секреторна діарея спостерігається при прийомі деяких послаблюючих препаратів (сени, касторової олії, фенолфталеїну, бісакодилу, і ін.); деяких інших лікарських препаратів (холіноміметіков, інгібіторів холінестерази, тіазиднихдіуретиків і ін.); інтоксикаціях (солями миш'яку, токсинами деяких грибів і ін.). Гормонопродуцірующіе пухлини, що характеризуються надмірною продукцією стимуляторів секреції, також призводять до секреторною діареї. Стимуляторами кишкової секреції є: вазоінтестінальний пептид (ВІП), ацетилхолін, субстанція Р, серотонін, нейротензин, гістамін, брадикінін, аденозин, ендотелін-1 і ін. Розглянемо деякі захворювання, обумовлені гіперпродукцією стимуляторів кишкової секреції.
Синдром Золлінгера - Еллісона (гастринома). Гастринома - пухлина, субстратом якої є клітини, що продукують гастрин. Ця пухлина частіше розташовується в підшлунковій залозі, рідше - в 12-палої кишки. Гастрін стимулює продукцію соляної кислоти в шлунку. Це призводить, по-перше, до розвитку виразкової хвороби, і, по-друге, до виникнення діареї. Діарея при цьому захворюванні обумовлена тим, що гіперхлоргідрія шлункового соку викликає закислення вмісту тонкого кишечника. В умовах низьких значень рН знижується активність ферментів підшлункової залози, що надходять в просвіт тонкого кишечника. Жовчні кислоти преципітуючих, і виникає синдром мальабсорбції. Збільшується секреція води та солей в просвіт кишечника.
Карциноїдний синдром. Карциноїдної пухлини, часто вражають кишечник і бронхи, можуть супроводжуватися діареєю. Її викликають надлишкові кількості серотоніну, брадикініну, субстанції Р і гістаміну, які утворюються клітинами цих пухлин.
Медулярна карцинома щитовидної залози. Клітини цієї пухлини секретують кальціотоніну і простагландини, що стимулюють секрецію солей і води ентероцитами.
В даний час відомо дві мало поширені форми спадкової діареї, при яких порушена абсорбція рідини з просвіту кишечника. Обидві ці форми патології успадковуються по аутосомно-реціссівний типу. Спадкова хлоридная діарея виникає в результаті мутації гена, відповідального за синтез білка щіткової облямівки ентероцитів, осуществляющегоCl - / HCO3 - обмін. При цьому збільшуються втрати іонів хлору зі стільцем, рН стільця зміщується в кислу сторону, а у пацієнтів часто розвивається метаболічний алкалоз. Спадкова хлоридная діарея щодо часто зустрічається в Фінляндії, Саудівської Аравії, Кувейті, і рідше - в Польше.Наследственная діарея з підвищеною секреціейNa + - наслідок мутації гена, що кодує утворення білка щіткової облямівки ентероцитів, який обмінює іониNa + на протони Н +. Обидві ці форми спадкової діареї проявляються ще у плода, а у вагітної жінки виявляють многоводие.
Класичним прикладом захворювання, при якому виникає секреторна інфекційна діарея. є холера. ЕнтеротоксінVibriocholerae складається з двох субодиниць: А і В. В-субодиниці дуже міцно зв'язуються з компонентами щіткової облямівки ентероцитів, а субодиниця А ковалентно зв'язується с-суб'едініцейG-протеїну, що стимулює аденілатциклазу. Збільшення освіти цАМФ в ентероцитах призводить до підвищення секреції іоновNa +. Слідом заNa + за законами осмосу в просвіт кишечника спрямовується вода. У вмісті кишечника також зростає концентрація аніоновCl - іHCO3 -. У плазмі ж крові концентраціяNa +, Cl - іHCO3 - падає. Діарея при холері виражена, обсяг секретируемой рідини може досягати 10 л / сут, що призводить до гіпогідратації, порушень електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги крові.
Секреторна інфекційна діарея також зустрічається при інфікуванні людини токсигенними штамами E. сoli. Ці мікроорганізми утворюють два види ентеротоксінов, що викликають діарею. Один з них, термолабільних ентеротоксин, активує аденілатциклазу в ентероцитах, що призводить до збільшення секреції цими клітинами іоновNa +, Cl - іHCO3 -. Другий, термостабільний ентеротоксин, підвищує активність гуанілатциклази в клітинах кишкового епітелію. В результаті ще більше зростає секреціяCl - іHCO3 - в просвіт кишечника.
Попадання деяких інших мікроорганізмів в просвіт кишечника (Helicobacterjejuni, Yersiniaenterocolitica, Clostridiumdifficile, Staphylococcusaureus і ін.) Є ще однією частою причиною секреторною діареї.