Медична експертиза при черепно-мозковій травмі

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) відноситься до чис-лу найскладніших і найактуальніших медико-соці-альних проблем, є частою причиною трудопотерь, що призводить до значного економі-зації збитку - близько 2,5% випадків і 6% в днях по відношенню до всіх захворювань нервової си-стеми з тимчасовою втратою працездатності.

Експертиза тимчасової непрацездатності при черепно-мозковій травмі

Проблему експертизи тимчасової непрацездатний-ності ЧМТ не можна розглядати у відриві від про-чих принципів ЕВН, що стосуються різних за-болевания, травм і пошкоджень, розглянутих вище.

Черепно-мозкова травма, як і будь-який трав-тичних процес, є гострою (недарма виділяється гострий період ЧМТ). З огляду на фун-кціональную важливість мозкових структур в жит-недеятельности організму, слід вважати, що в гострому періоді ЧМТ всі постраждалі часів-но непрацездатні. Однак терміни ВН будуть раз-особистих у постраждалих навіть при одній і тій же клінічній формі травматичного поврежде-ня. Від правильного проведення ЕТН багато в чому залежить трудової і клінічний прогнози. При оцінці клінічного і трудового прогнозів гострому періоді ЧМТ слід враховувати факто-ри, які впливають на терміни ВН, а саме:

- тяжкість перенесеної травми в гострому пе-періоді травматичного процесу (мається пряма залежність між клінічною формою ЧМТ, сте-пенью її тяжкості і терміном ВН);

- вік потерпілого в момент травми (у дітей і осіб молодого віку компенсаторні воз-можности організму вище, ніж у літніх, обтяжених супутньою патологією);

- топіка ураження і характер клінічного (клінічних) синдрому (синдромів);

У гострому періоді ЧМТ всі постраждалі нуж-даються в стаціонарній лікуванні, оскільки толь-ко в стаціонарних умовах можна забезпечити пів-нопеном лікувально-охоронний режим (тобто з-стояння фізичного і, що особливо важливо, пси-хіческім спокою).

При визначенні термінів стаціонарного ліку-ня слід враховувати терміни, рекомендовані у відповідних розділах цього посібника, по-кільки вони вироблялися з урахуванням многолет-них спостережень і наукових досліджень, прово-дімих під керівництвом провідних фахівців головного лікувального закладу нашої країни, за-ним проблемою нейротравматізма, - Інституту нейрохірургії ім.Н.Н.Бурденко.

Слід звернути увагу лікарів на те, що тривалість гострого періоду ЧМТ (до 2 тижнів) і тривалість ВН не збігаються, що не є випадковістю. Це продумана експертна тактика, яка дозволяє оцінити компенсаторні можливості організму і вклю-чити в загальний термін ВН не тільки тривалістю-ність гострого періоду, а й частина проміжного.

Дана клінічна форма при ка-жущейся експертної простоті (прогноз ясний - сприятливий) в дійсності представля-ет певні складності: при преждевремен-ної виписці на роботу можливо прогресування посттравматичного процесу, але, якщо «пе-редержать» хворого вдома, продовжуючи, іноді без достатніх підстав, продовжувати ЛН, у нього починають формуватися рентні установки, що ускладнює виписку на роботу. Тому клініцист повинен вміти провести чітку грань між вже настали клінічним одужанням і ще триваючим поточним посттравматичним процесом, щоб вчасно виписати біль-ного до праці.

- забій головного мозку легкого ступеня - 10-14 днів;

- забій головного мозку середньої тяжкості - 14-21 день.

Основні принципи експертного підходу, вка-зані вище, повинні дотримуватися при визначенні-ня загального терміну ВН при даних клінічних формах ЧМТ для проведення подальших реабі-літаціонних заходів, включаю напрямок на МСЕ.

При важкій ЧМТ (забій головного мозку важкого ступеня, дифузне аксональное ушкодження, здавлювання головного мозку) клінічний прогноз або сумнівний (НЕ-ясний), або несприятливий, що обумовлює несприятливість і трудового прогнозу. Незважаючи на це, хворі повинні отримувати пів-ний обсяг медичної допомоги, в т.ч. в умовах стаціонару, термін перебування в якому буде за-висіти від клінічної симптоматики та її регрес-са.

Важкі форми травматичного пошкодження мозку при відсутності регресу основних клінічних сідромов вимагають своєчасного направле-ня хворих на МСЕ в більш ранні терміни (в свя-зи з очевидною несприятливістю прогнозу), що не перевищують 4 місяці ВН, а іноді навіть раніше. Однак в деяких випадках при важких формах ЧМТ, як правило, в осіб молодого віку з хо-рошімі компенсаторні можливості регрес основних синдромів може тривати і СПОВ-тя 4 місяці, що є хорошим прогностічес-ким ознакою і, незважаючи на тяжкість травми, цим хворим ЛН може бути продовжений до завершення відновного процесу.

У гострому і проміжному періодах ЧМТ в не-яких випадках ускладнюється: гематомами различ-ної локалізації, переломами кісток черепа, кос-тнимі дефектами, чужорідними тілами в речовині мозку, гнійними ускладненнями, які викликаючи-ють необхідність додаткового лікування, у т.ч. оперативного, впливають на прогноз і збільшують терміни ВН. В подальшому при сформованому типі перебігу наслідків травматичного повреж-дення головного мозку (реміттіруюшем або про-грессірующем) ВН може наступати або в період загострення (декомпенсації), або при зміні темпу прогресування.

Термін ВН в цих випадках буде визначатися часом настання компен-сації. Як правило, цей термін коливається від 2 до 4 тижнів в залежності від вираженості клінічес-ких симптомів, швидкості їх регресу і адекватно-сти призначеного лікування. Найбільш частим типом перебігу наслідків травматичного пошкодження є ремиттирующий, що обумовлено многи-ми факторами, в т.ч. недотриманням лікувально-охра-нительного режиму, несприятливими умовами праці, інтоксикаціями, в т.ч. алкогольними. У несприятливих умовах ремиттирующий тип тече-ня може перейти в прогредієнтності, який в кінцевому підсумку завжди призводить до стійкої втрати працездатності (інвалідності).

А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов