лікування тестостероном

Відносно молодих андрогендефіцітних чоловіків лікування тестостероном приносить багато користі і асоційоване з низьким ризиком серйозних несприятливих ефектів. У систематичному огляді здебільшого відкритих досліджень серед здоро-вих андрогендефіцітних чоловіків лікування тестостероном було асоційоване зі значним позитивним ефектом на м'язову тканину, максимальну довільну силу і кісткову мінеральну щільність хребців, а також зі значним зниженням маси жирової тканини всього тіла.

Лікування тестостероном покращує показники статевої активності і статевого потягу. Призначення цього гормону впливає на багато сфер статевої функції: воно збільшує частоту спонтанних сексуальних думок, покращує чуйність на еротичні стимули і збільшує частоту і тривалість нічних ерекцій статевого члена. Терапія не змінює еректильної відповідь на візуальний-ний еротичний стимул або частоту оргазмів у гіпогонадних чоловіків, хоча збільшує обсяг еякуляту. В ході відкритих досліджень було виявлено, що терапія покращує позитивні і знижує негативні аспекти настрою; дані рандомізованих клінічних досліджень про вплив терапії на настрій обмежені і не показують значно більшого поліпшення настрої-ня в порівнянні з плацебо.

Однак андрогендефіцітние чоловіки повідомляють про поліпшення почуття здоров'я і енергії після початку лікування тестостероном. Деякі дослідження описують невеликі і непостійні ефекти на візуально-просторове розпізнавання, слухову пам'ять і швидкість мови. У дослідженнях ефектів терапії на чутливих-ність до інсуліну отримані суперечливі результати. Більшість досліджень були відкритими, відбір пацієнтів проводили на підставі низьких концентрацій тестостерону.

препарати тестостерону

Замісна терапія може бути призначена з використанням однієї з декількох доступних лікарських форм.

Ефіри тестостерону, що вводяться за допомогою ін'єкції

Естеріфікація тестостерону в 17-р-гідроксильних положенні робить молекулу гідрофобних-ної і збільшує тривалість її дії. Повільне вивільнення з масляного депо в м'язі пояснює його збільшену тривалість дії. Більше бічний ланцюг, більше гидрофобность ефіру і більше тривалі-ність дії. Таким чином, тестостерону-енантат і ципионат з довшими боко-вимі ланцюгами мають більш довгу тривалість дії, ніж пропіонат. Деестерифікації ефірів швидко відбувається в плазмі, за швидкістю не обмежена і не може пояснити велику тривалість дії.

В межах 24 годин після внутрішньом'язового введення 200 мг тестостерону-енантат або ципионата сироваткові рівні гормону ростуть до верхньої межі норми або до супрафізіологіческіх діапазону і далі поступово знижуються до гіпогонадного діапазону через наступні 2 тижні. Режим введення енантата або ципионата двічі на місяць призводить до пік і спадів рівнів сироваткового тестостерону, що може асоціюватися зі змінами настрою пацієнта, сексуального бажання, рівня активності і бадьорості. При відповідному моні-Торінг можна підібрати адекватні переносяться дози ін'еціруемих препартов тестостерону (вони є найменш дорогими, доступними препаратами).

Черезшкірний тестостероновий гель

У продажу доступні два тестостеронових гелю. Фармакокінетічес-кі дослідження підтвердили, що 5-10-грамові дози, що наносяться щодня на шкіру, можуть підвищити і підтримати концентрації загального та вільного тестостерону в Сивоя-Ротко крові в средненормальной діапазоні у гіпогонадних чоловіків, хоча у окремих пацієнтів можливі значні варіації на протязі дня . В даний час рекомендовано починати з 5 г і підбирати дозу на підставі Сивоя-роточних рівнів гормону.

Перевагами тестостеронового гелю служать легкість застосування, його невидимий-ність після нанесення і гнучкість дозування. Головною особливістю використан-ня гелю є потенційна можливість його перенесення сексуальному партнерові або дитині, які вступають в близький контакт з пацієнтом. Шкірна переносимість хороша, шкірні роздратування досить рідкісні.

Трансдермальний тестостероновий пластир

Один або два 5 мг позастатевій тестостеронових пластиру можуть бути приклеєні на шкіру поза області мошонки. Рівні тестостерону і естрадіолу знаходяться в средненормальной діапазоні протягом 4-12 год після нанесення пластиру. Застатеві пластирі забезпечують фізіологічні рівні сироваткового тестостерону. Один 5 мг пластир може бути недостатній для збільшення сироваткових концентрацій гормону до средненормальной діапазону у всіх гіпогонадних чоловіків, недо-торие пацієнти можуть потребувати щоденному призначення двох 5 мг пластирів для досягнення цільового рівня. У деяких пацієнтів використання позастатевій пластирів супроводжується шкірним роздратуванням.

Біоадгезивні тестостеронового таблетки

Біоадгезивні 30-мг тестостеронового таблетки з контрольованим вивільненням третьому, накладені кожні 12 год на слизову оболонку щоки, нормалізують сироваткові рівні гормонів у гіпогонадних чоловіків. У 16% пролікованих чоловіків використання щічних таблеток асоційоване з проблемами ясен.

Імпланти кристалічного тестостерону вводять в підшкірну тканину за допомогою троакара через маленький шкірний розріз. Гормон вивільняється за рахунок поверхневої ерозії імпланта і абсорбується в системний кровотік. Чотири-шість 200-мг імплантів можуть підтримати сироваткові концентрації в средненормальной і верхненор-мальном діапазоні протягом 6 місяців. Необхідність кожного розрізу для введення і видалення, спонтанні екструзії і фіброз в місці введення імпланта - потенційні недоліки цієї лікарської форми.

Внутрішньом'язова форма тестостерону-ундеканоата у вигляді масляного розчину може під-тримувати рівні гормону в сироватці крові в нормальному діапазоні протягом 10-12 тижнів після внутрішньом'язової ін'єкції. Повернення до нормального режиму призначення тестостерону-ундеканоата включає початкову ін'єкцію 1000 мг препарату внутрішньом'язово, другу ін'єкцію 1000 мг через 6 тижнів і далі внутрішньом'язовіін'єкції кожні 12 тижнів по 1000 мг. Відносною перевагою цієї ін'єктується форми слу-жит її тривалу дію і слабші ступеня коливань сироваткових рівнів гормонів. Однак ундеканоат призначають у великому обсязі масла, що викликає дискомфорт у пацієнта.

Похідні тестостерону, що призначаються всередину

Тестостерон добре всмоктується після прийому всередину, але при цьому швидко піддається пресистемному метаболізму. Саме тому неможливо домогтися стійких рівнів в крові після прийому всередину кристалічного препарату. Алкілірованние похідні щодо резистентні до печінкової деградації і можуть бути призначені всередину, проте через потенційну гепатотоксичність і доступності альтернативних і більш безпечних лікарських форм алкілірованние похідні тестостерону для замісної терапії не рекомендовані.

Новітні андрогенові лікарські форми

Ряд новітніх лікарських форм андрогенів з кращого Фармакінетіка або бо-леї селективним профілем активності перебувають в стадії розробки. Лікарська форма біодеградівних тестостеронових мікросфер забезпечує фізіологічні рівні гормону протягом 10-11 тижнів. Довготривалі ефіри - буциклат і ундеканоат при внутрішньом'язовому введенні можуть підтримати циркулюючі концентрації тестостерону в чоловічому діапазоні на про-тяженіі 7-12 тижнів. Початкові клінічні випробування показали можливість призначення тестостерону сублінгвальним або щічним шляхом.

Протипоказання до лікування тестостероном

Тестостероновая терапія не повинна застосовуватися щодо чоловіків з метаста-тическим раком простати, рак грудної залози, оскільки вона може спосіб ствовать зростання цих пухлин. Терапія може погіршити існуючий еритроцитоз, нелікована важке обструктивне нічний апное і важку застійну серцеву недостатність. Оскільки вузол в простаті, ущільнення або підвищені рівні ПСА можуть бути індикаторами нерозпізнаними раку простати, чоловіки з цими станами повинні пройти урологічне обсле-нання до розгляду можливості лікування тестостероном.

Невідомо, наскільки безпечно лікування тестостероном щодо чоловіків, які під-Вьоргль радикальної простатектомії на предмет локалізованого раку простати і здаються вилікуваними; окремі фахівці вважають, що терапія може бути призначена в індивідуальному порядку таким чоловікам, в разі якщо у них протягом більше 2 років ПСА не виявляють. Однак недостатньо дан-них, щоб рекомендувати такий підхід.

Побічні ефекти тестостерону

Частота несприятливих ефектів, пов'язаних з лікуванням тестостероном у відкритих дослідженнях за участю молодих гіпогонадних чоловіків, була низькою. Найбільш частими T-пов'язаними несприятливими ефектами служать еритроцитоз, вугри, жирна шкіра і болючість грудних залоз. Хоча є повідомлення про гінекомастії і Індуктори ції або погіршенні обструктивного нічного апное, частота цих несприятливих ефектів під час терапії низька.

Широко поширена думка, ніби лікування тестостероном збільшує ризик атеросклеро-тичного ураження серця, що не підкріплюється наявними даними. Довгострокові наслідки для ризику захворювання серця залишаються невідомими. Хоча супрафізіологіческіх дози андрогенів, звичайно примі-няемое бодибилдерами і спортсменами, знижують рівні холестерину в плазмі крові, фізіологічний заміщення тестостерону у літніх чоловіків було асоційоване тільки з помірним зниженням ЛПВЩ в плазмі крові або взагалі відсутністю такого. Профільні дослідження чоловіків середнього віку виявили швидше пряму, ніж зворотний зв'язок сироваткових рівнів гормону з концентраціями ЛПВЩ в плазмі крові і зворотну кореляцію між рівнями тестостерону і обсягом Висці-рального жиру.

Відкриті дослідження застосування тестостерону в основному у молодих гіпогонадних чоловіків показали невелике зниження загального холестерину, холестерину ЛПВЩ і ЛПНЩ в плазмі крові. Плацебо-контрольовані дослідження у літніх чоловіків не виявили значних змін в рівнях ЛПВЩ в крові при довгостроковому призначення тестостерону.

Спонтанна і експериментально индуцированная андрогенная недо-татність пов'язана з підвищеною масою жирової тканини. Лікування тестостероном знижує масу жирової тканини у літніх чоловіків, які мають низькі рівні гормону. Були повідомлення про зниження обсягу вісцерального жиру, сироваткової концентрації глюкози і артеріального тиску і підвищенні чутливості до інсуліну при додаванні тестостерону чоловікам середнього віку.

Ефекти тестостерону на ризик атеросклеротичного ураження серця

Дані досліджень дають можливість припустити, що і супрафізіологіческіх, і субфізіологіческіе, циркулюючі концентрації тестостерону пов'язані з підвищеним серцево-судинним ризиком, хоча очевидність цього висновку далеко не остаточна. Ефекти лікування тестостероном на прогресування атеросклерозу і частоту серцево-судинних подій не вивчалася щодо чоловіків в ході рандомізованих клінічних досліджень, однак вони важливі, оскільки навіть невеликі зміни в показниках захворюваності серцево-судинними захворюваннями можуть зробити істотний вплив на здоров'я популяції.

Тестостерон і ризик раку простати

Немає доведених підтверджень того, що лікування тестостероном служить причиною раку про-статті. Також не існує стійкого взаємозв'язку ендогенних сироваткових рівнів гормону з ризиком раку простати. Однак є ряд побоювань.

У багатьох літніх чоловіків в їх передміхуровій залозі «зачаїлися» мікроскопом-етичні вогнища раку. Невідомо, чи буде терапія приводити до зростання цих субклинических локусів раку і робити їх клінічно очевидними.

Рак простати - типова андрогенозалежні пухлина, і призначення андрогенної терапії може сприяти її зростанню. Саме тому терапія проти-вопоказано чоловікам з метастатичним раком простати.

Збільшення рівнів ПСА під час тестостероновою терапії може послужити тригером для обстеження і біопсії у деяких пацієнтів. Більш інтенсивний скринінг ПСА і спостереження за чоловіками, які отримують Т-терапію, може вести до підви-шенному кількості біопсій простати і виявлень субклинического раку простати, який в іншому випадку залишився б непоміченим.

Замісне лікування тестостероном може бути безпечно призначуваності чоловікам з добро-якісної гіперплазію простати, які мають суму за шкалою симптомів від легкого до помірного. Андрогенна недостатність асоційована з умень-шенним об'ємом простати, і заміщення андрогенів збільшує обсяг простати до значення у контрольних осіб відповідного віку. У пацієнтів з уже існуючими важкими симптомами аденоми навіть мале збільшення обсягу простати може усі-лити симптоми обструкції. Відносно цих чоловіків тестостерон або не повинен застосовуватися, або призначається при ретельному моніторингу симптомів обструкції.

Лікування тестостероном і еритроцитоз

Препарати тестостерону дозозависимо збільшують еритроцитарної масу, мабуть, через вплив на еритропоетин і проліферацію стовбурових клітин. Саме тому заміщення тестостерону не показано щодо чоловіків з базовим рівнем гематокриту 50% і вище без відповідного обстеження і лікування еритроцитозу. Призначення гормону молодим чоловікам з недостатністю андрогенів зазвичай обумовлено невеликим збільшенням рівня гематокриту. Клінічно значущий еритроцитоз незвичайний у молодих гіпогонадних чоловіків під час лікування, але він може з'явитися у чоловіків з синдромом нічного апное при вираженому курінні або ХОЗЛ.

Підвищення гемоглобіну під час терапії вище у літніх осіб, ніж у молодих чоловіків. Еритроцитоз - найбільш частий несприятливий ефект, викликаний лікарським препаратом, а також найбільш часта причина припинення терапії. Було виявлено, що лікування за допомогою трансдермальних систем викликає менше збільшення рівнів гемоглобіну.

Лікування тестостероном має бути припинена при перевищенні рівня гематокриту до 54%, і слід утримуватися від терапії, поки гематокрит не знизиться до менш 50%, після чого терапія може бути розпочата повторно в меншій дозі.

Тестостерон перетворюється шляхом ароматизації в естрадіол в багатьох перифериче-ських тканинах і може загострити рак молочної залози. тому його не слід призначають-чать чоловікам з раком грудної залози.

Тестостерон може індукувати синдром нічного апное або посилити існую-щий синдром нічного апное через його нейромускулярних ефектів на верхні нку тільні шляху, і він не повинен призначатися чоловікам з важким синдромом обструктивного нічного апное без відповідного обстеження і лікування. Чоловіки з синдромом нічного апное можуть мати низькі рівні цього гормону.

Призначення тестостерону може транзиторно індукувати затримку натрію і води, слідчий-но, його не слід давати (або призначати з великою обережністю) пацієнтам з тяжкою застійною серцевою недостатністю і симптомами 4 функціонального класу.

Моніторинг тестостероновою терапії

Згідно з рекомендаціями ендокринологічного товариства чоловіки, які отримують лікування тестостероном, повинні бути оглянуті через 3 місяці після початку терапії і далі щорічно з використанням стандартного плану моніторингу ефек-тивної корекції симптомів і ознак, асоційованих з недостатністю цього гормону, і для сприяння ранньому виявленню несприятливих ефектів. Терапія повинна бути націлена на підвищення сироваткових рівнів гормону до средненормальной діапазону. Навіть при первинній тестикулярной недостатності сивороточ-ні рівні лютеїнізуючого гормону (ЛГ) не повернуться до нормальних під дією тих доз тестостерону, які відновлюючи-ють сексуальну функцію і індукують клінічне поліпшення. Саме тому сироваткові рівні ЛГ не використовують для моніторингу адекватності лікування у чоловіків з дефіцитом андрогенів. Визначення гемоглобіну, гематокриту, концентрації-ції ПСА і пальцеві дослідження простати повинні проводитися через регулярні інтервали на додаток до загального обстеження стану здоров'я, як рекомендовано місцевими стандартами.