Лікування плечових плексопатии, лікування болю по Герасимову

Кафедра травматології і ортопедії, Уральської медичної академії, г.Екатеринбург.

Виділяють наступні первинні форми плечових плексопатии: травматичні (зустрічаються найбільш часто), тунельні (компресійно-ішемічні - С-м передньої і середньої сходовому м'язи; в ключично-реберном проміжку при вимушеному тривалому піднятті рук, відтягування рук донизу при перенесенні важких предметів, (синдром Фолконер -Уедла); в області пахвової западини при патологічно зміненої малої гіперабдукціонних рухах (синдром Райта-Мендловіча), ішемічні, демієлінізуючі (синдром Персонейджа-Тернера (неврологічна аміотрофія), п ексопатій при алергічних реакціях на введення антирабічних та інших сироваток), спадково-зумовлені, а також вторинні ураження плечового сплетення, найчастіше розвиваються на тлі онкологічної патології і променевої терапії.

Пошкодження плечового сплетення зустрічаються в молодому працездатному віці, тому в рекомендаціях дослідницької групи ВООЗ від 1982 року вказується на необхідність розвитку і впровадження нових методів лікування даної патології [7, 14].

Важкі ушкодження плечового сплетення, у вигляді повного анатомічного розриву і відриву корінців (невротмезіс), за нашими спостереженнями зустрічаються рідко. Найбільш частими формами травматичного пошкодження плечового сплетіння є струс, забій, здавлення, розтягування, разможженіе стовбура нерва. Струс нерва супроводжується тимчасової блокадою проведення, внаслідок порушення функціонування клітинних мембран, відновлення функції в цьому випадку може відбуватися мимовільно, протягом 2 тижнів і не супроводжується ваалеровской дегенерацією (невропраксія). При інших формах пошкодження плечового сплетення спостерігаються морфологічні зміни нервового стовбура, але зі збереженням соединительнотканой оболонки нерва (аксонотмезіс) [1].

Процеси дегенерації і регенерації йдуть паралельно. Середня швидкість росту аксона коливається від 0,1 до 1,5 мм \ добу, в міру його подовження вона знижується. Зростання аксона здійснюється за рахунок аксонального транспорту, повільність його обумовлена ​​тим, що основні компоненти цитоскелету пересуваються зі швидкістю, 1-4 мм на добу (Lasek і Hoffmann, 1976). Будь-які перешкоди на шляху зростання аксона ведуть до зміни його напряму. Регенерація аксона в змішаному нерві по невідповідним провідних шляхах, основний фактор невдалої регенерації [2, 10]. Певні дії можуть уповільнити процес ваалеровской дегенерації периферичного нерва до декількох тижнів, і одночасно прискорити процес регенерації [2].

Лікування травматичних уражень нервових стовбурів, може бути консервативним і хірургічним. Ефективність відновлення функції пошкоджених нервових стовбурів, залежить від збереження їх безперервності або від якості оперативного відновлення нерва. Показанням до хірургічного лікування травм плечового сплетення є порушення анатомічної цілісності нерва. Консервативного лікування вимагають все без виключення пошкодження плечового сплетення, ці методи є основними. Лікування повинне бути спрямоване на вирішення наступних завдань:

1. Усунення больового синдрому і набряку кінцівки;

2. Попередження утворення рубцевих тканин;

3. Стимуляція регенерації пошкодженого нерва;

4. Збереження життєздатності деіннервірованних м'язів;

5. Профілактика розвитку тугоподвижности в суглобах, контрактур.

Останнім часом серед консервативних методів все ширше застосовуються фізичні методи терапії. Серед яких, провідне місце відводиться електростимуляції нервів (як чрезкожной, так і безпосередній). Електростимуляція є методом, що відновлює і підтримує функціональну активність нервово-м'язового апаратах [5, 6, 8, 11, 18]. Використання ч \ з шкірної електростимуляції дозволяє усунути спастичність м'язів, поліпшити невротизацію плечового сплетення, і прискорити загоєння свіжих ран [11]. Стан прискорення окисно-відновних процесів досягається за допомогою стимуляції струмом 2,5 Гц, і зберігається стабільним протягом 10 місяців [19].

Однак, при подразненні деіннервірованной мускулатури, поза сферою лікувального впливу виявляється спинальний нейрон. При відсутності роздратування ця нервова клітина зменшує активність, припиняє відновлення провідних шляхів нерва. Електричний струм є таким подразником для спинального нейрона [5]. Електростимуляція струмом середніх значень призводить до активізації 100% нейронів [15]. Низькочастотна електростимуляція з коротким періодом дії, прискорює регенерацію нерва і покращує функціональне відновлення, за рахунок залучення тіла нейрона [9, 16, 17].

Метод безпосередньої електричної стимуляції периферичного нерва надає виразне вплив на посилення регенерації нерва [6. 10. 13. 17. 20] і розвантаження болю [15]. Але при тривалій стимуляції струмом частотою більше 10 Гц і значною силою струму, надає стійке шкідливу дію на аксон і мієлін [9. 13. 19].

Ми вирішили дещо змінити підхід до лікування травматичних уражень периферичних нервів. Оскільки розподіл нейрона на нервову клітину, відростки, нервове закінчення, умовно і все це являє собою єдину, неподільну структуру. Ми вибрали основною точкою докладання лікувального впливу нервову клітину, так як саме вона регулює транспорт трофічних речовин і компонентів цитоскелету до зростаючого аксону.

Справжня робота заснована на результатах обстеження 40 хворих з плечової плексопатии. У 35 хворих було травматичне ушкодження плечового сплетення, у 5 хворих спостерігався компрессионно-ішемічний характер ураження. Люди працездатного віку склали 78%. Верхня плексопатия Дюшена-Ерба спостерігалася 22% випадків; нижня плексопатия Клюмпке в 30% випадків; тотальна плексопатия спостерігалася в 48%.

Проводилося також поділ за ступенем тяжкості: Легка (можливість користуватися рукою, але виникають обмеження при виконанні тонких, спеціалізованих видів роботи), спостерігалася в 22,5%; Середня (пристосувальна активність, можливість самообслуговування з обмеженнями) - 62,5%; Важка (неможливо користуватися рукою) - 15%. Термін початку лікування з моменту травми: <1 мес. – 27%; 1-3 мес. – 35%; 3-12 мес. – 25%; более 1 года – 12,5%.

Чутливі порушення повністю регресували в 43,4% випадків, частковий регрес спостерігався в 47,8% випадків, в 8,8% випадків істотних змін не спостерігалося. Результати відновлення чутливості повністю корелювали з динамікою показників проведення збудження по чутливих волокнах.

Результати відновлення рухових функцій оцінювалися як: відмінні (повне відновлення) в 35% випадків; хороші (можливість вільно користуватися рукою) у 39% пацієнтів; задовільні (поява пристосувальної активності) -26%.

За даними ЕМГ повне відновлення провідності спостерігалося в 36% випадків; в 54% випадків відзначалося поліпшення.

У 3 випадках з грубим ураженням гілок сплетення, ступінь поліпшення провідності не відповідала повного відновлення рухів в суглобах кінцівки і сили м'язів.

При голчастою ЕМГ відзначалася наступна динаміка змін: до лікування -відсутність активного м'язового скорочення в поєднанні зі спонтанною активністю переважно у вигляді позитивних гострі хвиль, або різке зниження амплітуди і тривалості потенціалів рухових одиниць (картина денервації). В подальшому спостерігалося збільшення амплітуди і тривалості потенціалів рухових одиниць, зі спонтанною активністю переважно у вигляді ПФ (відображає процес реиннервации). І у випадках повного відновлення, картина нормальної ЕМГ [4].

Віддалені результати вивчені у 61% хворих в терміни від 1 до 9 років після лікування. Відзначено, що позитивна динаміка відновлення функції спостерігалася під час курсу ВТЕС і протягом 1,5-2 місяців після нього. В подальшому динаміка відновлення різко сповільнювалася, що вимагало в ряді випадків проведення повторного курсу ВТЕС. Досягнутий позитивний результат був стійким.

Таким чином, внутритканевая електростимуляція хребта, є ефективним методом відновлення функції нервів плечового сплетення (більш ніж в 92% випадків). Ефективність методу залежить від тяжкості ушкодження і термінів, що пройшли після травми. При ранньому застосуванні ВТЕС функція нервів відновлюється повністю, тому лікування треба починати відразу після травми. Ймовірно, висока ефективність методу пояснюється тим, що роздратування нервових клітин, фізіологічним по параметрам струмом призводить до активізації нейротрофических функцій клітин, прискоренню аксонального транспорту і сприяє направленому росту аксонів.

література

2. Боровський МЛ. Регенерація нерва і трофіка. - М: Видавництво АМН СРСР, 1952. - 178 с.

5. Ласків В.Б. Зав'ялов А.В. Консервативне лікування периферичних парезів і паралічів. //Методичні рекомендації.

Курськ, 1988. - 23 с.

7. Периферійні нейропатін. Доповідь дослідницької групи ВООЗ 19S2 р .// - Всесвітня організація охорони здоров'я: Женева, 1982 г. - 142 с.