лікування деменції

... можливості терапії деменції в останні роки розширилися, однак для того щоб повною мірою скористатися ними, необхідні рання діагностика деменції і правильне встановлення нозологічного діагнозу.

Основними факторами, що визначають стратегію терапії когнітивних порушень, є вираженість порушень і їх етіологія.

При наявності важких когнітивних порушень (деменції) в рамках хвороби Альцгеймера, деменції з тільцями Леві, судинної і змішаної (судинно-дегенеративної) деменції, а також хвороби Паркінсона з деменцією показано призначення інгібіторів ацетилхолінестерази і / або конкурентного блокатора NMDA-рецепторів мемантина.

Інгібітори ацетилхолінестерази центральної дії. блокуючи розщеплення ацетилхоліну в синаптичної щілини, сприяють посиленню ацетілхолінергіческой нейротрансмиссии в головному мозку. Як відомо, Ацетілхолінергіческая система відіграє ключову роль в процесах концентрації уваги і запам'ятовування нової інформації. Тому посилення ацетілхолінергіческой нейротрансмиссии на тлі застосування інгібіторів ацетіхолінестерази супроводжується поліпшенням пам'яті, уваги та інших когнітивних функцій. Клінічний досвід свідчить, що на тлі застосування інгібіторів ацетилхолінестерази відзначаються регрес виразності когнітивних порушень, нормалізація поведінки пацієнтів, підвищення їх здатності до самообслуговування і до іншої повсякденної діяльності, зменшення навантаження на доглядають осіб.

В даний час для лікування деменції використовують 4 препарату з групи інгібіторів ацетилхолінестерази:

(1) Донепезил (Наркоз). Є селективним інгібітором ацетилхолінестерази. Показаний позитивний ефект даного препарату при хворобі Альцгеймера, судинної і змішаної деменції. Призначається по 5 мг 1 раз на день, при недостатній ефективності доза препарату може бути збільшена до 10 мг / сут.

(2) Галантаміну гідробромід (Ремінний). Селективний інгібітор ацетилхолінестерази, агоніст постсинаптичних нікотинових рецепторів. Додатковий нікотінергіческій ефект препарату збільшує його терапевтичні потенції щодо концентрації уваги. ефективність препарату доведена при хворобі Альцгеймера. судинної і змішаної деменції. є також певний досвід застосування даного препарату при хворобі Паркінсона з деменцією. Призначається по 4 мг 2 рази на день протягом 4 тижнів, далі доза збільшується до 8 мг 2 рази на день. При недостатній аффективности терапевтична доза може бути збільшена через 4 тижні до 12 мг 2 рази на день.

(3) Ривастигмін (Екселон). Селективний інгібітор ацетилхолінестерази і БУТИРИЛХОЛІНЕСТЕРАЗИ. Інгібування обох холінестераз в синаптичної щілини потенційно може забезпечити більш тривалий терапевтичний ефект, що підвищує переваги Екселон в лікуванні пресенільних і швидкопрогресуючих форм деменції. Доведено ефективність Екселон при хворобі Альцгеймера, деменції з тільцями Леві і хвороби Паркінсона з деменцією. Є також певний позитивний досвід застосування даного препарату при судинної і змішаної деменції. Призначається по 1,5 мг 2 рази на день протягом 4 тижнів, далі по 3,0 мг 2 рази на день. При недостатній ефективності слід збільшити дозу з інтервалом в 4 тижні до 4,5 і 6 мг 2 рази на день. В даний час Екселон випускається у вигляді капсул, питного розчину і пластиру. Використання питного розчину дозволяє застосовувати препарат у пацієнтів з порушеннями ковтання, а також підібрати максимально переноситься дозу для даного індивідуума. Використання пластиру дозволяє зробити застосування даного препарату зручнішим і зменшує ризик побічних ефектів.

(4) Іпідакрін (Нейромідин). Неселективний інгібітор ацетилхолінестерази і блокатор калієвих каналів. Є відносно невеликий досвід застосування при деменція. У декількох невеликих подвійних сліпих дослідженнях було показано позитивний ефект даного препарату при хворобі Альцгеймера, судинної і змішаної деменції. Початкова доза 10 мг 2 рази на день. Доза збільшується на 10 мг 2 рази на день з інтервалом в 2 тижні. Терапевтична доза становить 40 г 2 рази на день.

(!) Всі використовувані сьогодні сучасні інгібітори ацетилхолінестерази володіють порівнянної ефективністю.

По досягненню терапевтичної дози позитивний ефект відзначається приблизно у 50 - 70% пацієнтів. Він виражається в поліпшенні або стабілізації пам'яті, інших когнітивних функцій, регрес поведінкових порушень, підвищення або стабілізації рівня незалежності і самостійності.

При відсутності позитивного ефекту призначений препарат слід замінити на інший препарат з групи інгібіторів ацетилхолінестерази. при цьому можна отримати значно більший ефект, так як існують індивідуальні варіанти відповіді на різні препарати.

При досягненні задовільного терапевтичного ефекту призначений препарат залишають на невизначено довгий час, в ряді випадків - довічно. Як правило, досягнуте на початку терапії поліпшення, зберігається протягом 6 - 12 місяців. Потім, в силу природного прогресування захворювання, можливо наростання вираженості когнітивних і інших нервово-психічних розладів. Останнє, однак, не говорить про «виснаженні» терапевтичного ефекту, так як за відсутності ацетілхолінергіческой терапії прогресування нервово-психічних розладів йде більш швидкими темпами.

(!) Скасування препарату допустима лише на стадії важкої деменції, коли немає впевненості в його афективної. Однак і в цих випадку скасування ацетілхолінергіческого препарату повинна бути поступовою і обережною.

Приблизно у 10 -15% пацієнтів, які отримують ацетілхолінеогіческую терапію, виникають побічні ефекти у вигляді нудоти, блювоти, діареї, втрати апетиту і зниження ваги. в цих випадках рекомендується зменшити використовувану дозу препарату, так як побічні ефекти носять дозозалежний характер.

Однак в тих випадках, коли побічні ефекти перешкоджають досягненню терапевтичної дози. використовуваний препарат слід поміняти на інший інгібітор ацетилхолінестерази, який може мати кращу переносимість.

Особлива обережність необхідна при використанні інгібіторів ацетилхолінестерази у пацієнтів із захворюваннями печінки, синдромом слабкості синусового вузла, брадикардія, бронхіальною астмою, виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, на епілепсію. Інгібітори ацетилхолінестерази протипоказані при нирковій та печінковій недостатності.

З неацетілхолінергіческіх препаратів доведеною ефективністю при когнітивних порушеннях різної етіології має мемантін.

Мемантин є оборотний блокатор постсинаптичних NMDA-рецепторів глутамату. Застосування мемантину підвищує поріг генерації потенціалу возбуденія постсинаптичної мембрани, але не блокує глутаматергіческій синапс повністю. Іншими словами, при впливі мемантина для передачі збудження необхідні більш значні концентрації глутамату в синаптичній щілині. Відомо, що при хворобі Альцгеймера, судинної мозкової недостатності та інших церебральних захворюваннях з картиною важких когнітивних порушень активність глутаматергіческой системи підвищується і в синаптичну щілину виділяється більше медіатора. Таким чином, застосування мемантину при когнітивних порушеннях різної етіології сприяє нормалізації паттерна глутаматергіческой передачі, що лежить в основі нейропротекторного і позитивного симптоматичного ефекту даного препарату.

Дані рандомізованих досліджень і досвід широкого клінічного застосування свідчать, що застосування мемантину сприяє поліпшенню когнітивних функцій, нормалізації поведінки пацієнтів з деменцією, підвищенню їх адаптації в повсякденному житті, зменшує тягар родичів у зв'язку з доглядом за пацієнтами.

Показаннями до застосування мемантину на сьогоднішній день є деменція, пов'язана з такими захворюваннями, як хвороба Альцгеймера, деменція з тільцями Леві, судинна та змішана судинно-дегенеративна деменція, хвороба Паркінсона з деменцією. Активно досліджується ефективність мемантину при інших нозологічних формах деменції, а також при недементних (помірних) когнітивних порушеннях.

Мемантин в цілому добре переноситься, не впливає на частоту серцевих скорочень, може застосовуватися в терапевтичних дозах при захворюваннях печінки і нирок, не викликає шлунково-кишкових розладів. проте зрідка даний препарату надає легкий псіхоактівірующімі ефект, тому його недоцільно призначати на ніч.

(!) Обмеженням до застосування мемантину є неконтрольована епілепсія.

Доза мемантина титруються спочатку терапії за такою схемою: 1-й тиждень - 5 мг 1 раз на день, вранці; 2-й тиждень - 5 мг 2 рази на день, вранці і вдень; 3-й тиждень - 10 мг вранці, 5 мг вдень; 4-й тиждень і далі постійно - 10 мг 2 рази на день, вранці і вдень. Можливе подальше підвищення дози препарату до 30 мг / сут.

Мемантин можжет призначатися в якості монотерапії або в комбінації з інгібіторами ацетилхолінестерази. За деякими даними, комбінована терапія надає максимально виражений позитивний ефект. Лікарської взаємодії між інгібіторами ацетилхолінестерази і мемантином не виникає. Доцільно призначати комбіновану терапію при недостатній ефективності одного з препаратів, а також при зменшенні ефективності монотерапії в силу природного прогресування захворювання.