Лікування атипової гіперплазії ендометрія

Лікування хворих, які страждають АГЕ, зазнало за останні десятиліття істотну еволюцію, яку можна умовно розділити на 3 етапи. Протягом багатьох років клініцисти дотримувалися думки про можливість спостереження за цими хворими, причому лікування найчастіше обмежувалося повторними діагностичне вишкрібання і призначенням симптоматичних засобів, що скорочують миометрий і зменшують інтенсивність маткових кровотеч.

Надалі особливості лікувальної тактики щодо АГЕ визначалися встановленої високою частотою її переходу в РЕ. У «допрогестіновий» період лікування хворих з АГЕ в будь-якому віці було стандартним - проводилася екстирпації матки з придатками. З появою високоактивних прогестінових препаратів стало можливим проведення у більшості хворих консервативного гормонального лікування з хорошими результатами [Бохман Я. В. Ченік О.Ф. 1969 1976; Железнов Б. І .; 1977; Kistner, 1965], що дозволило у жінок репродуктивного періоду зберегти менструальну функцію, а у багатьох літніх хворих - уникнути ризику хірургічного втручання. При АГЕ ендометрія особливе значення має поглиблена діагностика, результати якої визначають вибір адекватного методу лікування.

Слід виключити інвазивний РЕ, який нерідко вже є на тлі атипові гіперплазії. Це досягається зіставленням даних гістероскопії або гістероцервікографіі, цитологічного і гістологічного досліджень. У молодих жінок з АГЕ лікування прийнято починати з введення прогестагенів, а в разі неефективності гормонотерапії ставиться питання про хірургічне лікування. У жінок в пре- і постменопаузі вважається кращим хірургічне лікування, а гормонотерапія призначається при загальних протипоказання до операції.

Гормональне лікування АГЕ направлено на попередження прогресії в інвазивний рак, підвищення структурної та функціональної диференціювання клітин, секреторну трансформацію і десквамацію функціонального шару ендометрія. При лікуванні хворих ОПК відзначається зниження проліферативної активності епітелію залоз, зменшення митозов, особливо патологічних. Підвищення диференціювання атипического ендометрія супроводжується збільшенням розміру залоз, появою внутрішньоклітинної секреції, що поєднується з секрецією в просвіт залоз, децідуаподобная реакцією строми. У міру збільшення введеної дози ці зміни зазнають регрес аж до вираженої атрофії ендометрія.

На підставі нашого досвіду лікування хворих з АГЕ в репродуктивному періоді, представляється найбільш результативною 2-етапна схема лікування.

На I етапі лікування вводять:
1. OПK по 500 мг в / м 3 рази на тиждень протягом перших 2 міс. Якщо в кінці цього терміну досягається повний регрес ендометріальною атипии, то лікування триває. Протягом 3-го і 4-го місяців ОПК вводиться по 500 мг 2 рази на тиждень, 5-го і 6-го місяців - по 500 мг 1 раз на тиждень.
2. Wenlz (1975) рекомендує вводити МПА (Дено-Провера) по 200-400 мг в / м 1 раз в 7-10 днів протягом 6 міс.

Цей препарат має певні переваги, оскільки його прогестінових активність в 3-4 рази вище, ніж ОПК, і потрібна менша кількість ін'єкцій на тиждень.

На II етапі лікування після гістологічно доведеною регресії АГЕ у хворих, що знаходяться в репродуктивному періоді, основним завданням є формування правильного менструального циклу. З цією метою з 3-5-го дня менструальноподібної реакції, яка може настати через 8-10 днів після останньої ін'єкції ОПК, хвору переводять на циклічне лікування комбінованими СПП, яке триває 6-8 циклів. При виборі СПП для цих цілей слід віддати перевагу препаратам з більшою прогестагенной активністю. Якщо менструальноподібна реакція після скасування ОПК відсутня більше 2 тижнів, то циклічне лікування одним із зазначених препаратів може починатися з будь-якого дня зберігається аменореї. Лікування проводять по контрацептивної схемою, т. Е. З 5-го дня циклу по 1 таблетці в день до 26-го дня включно.

У молодих жінок, для яких бажана вагітність, на II етапі лікування з метою формування правильного менструального циклу показано застосування препаратів, що стимулюють овуляцію (кломифенцитрат, хориогонин). Настання вагітності на тлі цього лікування з її природним гестагенним впливом на ендометрій запобігає можливість рецидиву АГЕ. Кломіфен (клостильбегит) зазвичай призначають по 100-150 мг в день з 5-го дня настав кровоотделения або з будь-якого дня аменореї, через 2 тижні після відміни ОПК, протягом 5 днів. Потім роблять перерву до початку наступного циклу. Проводять 4-6 циклів лікування, під час якого необхідні вимірювання базальної температури і оцінка кольпоцітологіческого даних.

У жінок пре- і постменопаузального періоду на II етапі лікування призначають андрогени: метилтестостерон по 15-20 мг в день або тестенат по 100 мг (1 мл 10% масляного розчину) в / м 1 раз на 2 тижні. Лікування андрогенами триває 2-3 міс.

Первинна резистентність АГЕ до прогестагенной може бути подолана попереднім введенням тамоксифена. У жінок молодого віку нерідко необхідні індивідуальний підбір естроген-прогестінових комбінацій для підтримки менструального циклу і уважний контроль при призначенні кломіфену для своєчасної зміни доз препарату, щоб уникнути гіперстимуляції яєчників. У постменопаузі клінічний і морфологічний ефект ОПК може бути доповнений застосуванням андрогенів.

Інакше кажучи, індивідуалізація гормонального лікування є необхідною передумовою його успіху. Лікування більш ефективно в молодому віці (лікування було досягнуто у 11 з 12 хворих молодше 40 років і тільки у 17 з 31 хворий у віці старше 51 року). У молодих жінок чутливість атипові гіперплазії до прогестагенной значно вище, ніж у літніх. АГЕ, що виникає па фойє тривалої постменопаузи і при атрофічному типі вагінальних мазків, нерідко виявляється резистентної до прогестагенной. У цих випадках корисно поєднання прогестагенів і антиестрогенов (тамоксифен).

Основні причини недостатньої ефективності гормонального лікування АГЕ - органічні зміни в міометрій і яєчниках. Є істотні труднощі консервативного лікування АГЕ, що поєднується з міомою матки. Очевидна неспроможність такої терапії при субмукозній розташуванні вузлів. Але і при інтрамуральних вузлах міоми призначення прогестагенів виявляється найчастіше недостатньо ефективним. Це пояснюється зниженням тонусу міометрія при тривалому введенні великих доз ОПК, що морфологічно проявляється набряком тканин. Все викладене вказує, що при поєднанні ЛГЕ і міоми матки в більшості випадків показано хірургічне лікування.

Іншою причиною, нерідко зводить па нанівець ефект гормонотерапії, є органічні зміни в яєчниках. З 24 хворих з АГЕ ХІРУРГІЧНОГО ВТРУЧАННЯ після недостатньо ефективною гормонотерапії, у 4 була виявлена ​​текома, у 5 - гіперплазія текаткані, у 7 - фолікулярні кісти. Наведені дані підтверджують положення, згідно з яким при неефективності гормонотерапії при гіперпластичних процесах ендометрія слід шукати органічні зміни в матці і яєчниках і ширше ставити показання до операції.

Аналіз нашого досвіду лікування хворих з ЛГЕ дозволяє уточнити показання до гормонального і хірургічного лікування. При впевненості у відсутності аденокарциноми ендометрія, супутньої субмукозной міоми або пухлини яєчників лікування в репродуктивному віці має починатися з призначення прогестагенів. У разі успішного лікування у молодих жінок це дозволяє зберегти менструальну і генеративних функції (16 хворих з АГЕ народили здорових дітей).

Хірургічне лікування стає безумовно показаним, якщо проводиться гормонотерапія виявляється неефективною.

У хворих з АГЕ старше 50 років методом вибору є хірургічне лікування, а гормонотерапія застосовується при протипоказання до операції.