Лекція невідкладні стани в амбулаторній стоматологічній практиці
В результаті психоемоційного напруження при стоматологічному лікуванні
побічні системні реакції розвинулися у 436 (54,2%) пацієнтів, при застосуванні
місцевих анестетиків виникли невідкладні стани у 103 (12,8%) хворих, тобто
у більшості пацієнтів ці два фактори призвели до ускладнень.
Непритомність - напад короткочасної втрати свідомості, обумовлений
тимчасовою ішемією головного мозку, з ослабленням серцевої діяльності і
дихання. Залежно від механізму порушення мозкового кровообігу виділяють
наступні види непритомності: мозковий, серцевий, рефлекторний і істеричний.
Клінічні прояви: У розвитку непритомності виділяють три періоди:
Дискомфорт, відчуття нудоти, запаморочення, шум у вухах, неясність зору, нестача повітря, поява холодного поту, відчуття «клубка в горлі», оніміння язика, губ, кінчиків пальців. Триває від 5 сек. до 2 хв.
Втрата свідомості від 5 сек. до 1 хв. супроводжується блідістю, зниженням м'язового тонусу, розширенням зіниць, слабкою їх реакцією на світло. Дихання поверхневе, пульс лабільний, артеріальний тиск знижений. При глибоких непритомності можливі тоникоклонические посмикування м'язів, але патологічні рефлекси відсутні
Правильно орієнтується в просторі і часі, може зберігатися блідість, прискорене дихання, лабільний пульс і низький артеріальний тиск
1) Мозговий непритомність виникає при порушенні церебральної гемодинаміки,
коли змінюється тонус судин головного мозку. Він спостерігається при епілепсії,
2) Серцевий непритомність буває при патології серцево-судинної системи:
звуження гирла аорти, мітральному стенозі, вроджених вадах серця та ін. Під
час фізичного напруження лівий шлуночок серця в такій ситуації не в
стані в достатній мірі збільшити хвилинний обсяг крові. В результаті
настає гостра ішемія головного мозку.
3) Рефлекторний непритомність розвивається під дією болю,
психоемоційного напруження (страх, переляк). В цьому випадку в результаті
рефлекторного спазму периферичних судин різко зменшується приплив крові до
серцю і, отже, знижується кровопостачання головного мозку.
Різновидом рефлекторного непритомності є ортостатичний непритомність.
Сприяє розвитку даного виду непритомності - хронічне недосипання,
розумове або фізичне перевтома, вагітність, менструація. відбувається
миттєва втрата свідомості при переході з горизонтального положення в
вертикальне, внаслідок падіння артеріального тиску при нормальній ЧСС.
Непритомність істеричної природи. виникає при конфліктної ситуації і
наявності глядачів, носить демонстративний характер.
У поліклінічної стоматологічної практиці найбільш часто зустрічається
Невідкладна допомога і лікування при непритомності
Під час нападу надати пацієнтові горизонтальне положення, зняти краватку, послабити тугий комірець, пояс, забезпечити доступ свіжого повітря.
Рефлекторно впливати на дихальний і серцево-судинний центри (вдихання парів 10% розчину нашатирного спирту, натерти їм віскі: обличчя і груди обприскати холодною водою; провести точковий масаж рефлексогенних зон в точках жень-гжун (на 1/3 відстані між підставою перегородки носа і червоної облямівки верхньої губи), Чен-цзянь (у центрі підборіддя поглиблення), хегу (на зовнішній поверхні кисті в області кута, що утворює між великим і вказівним пальцями.
При затяжному перебігу непритомності ввести 10% розчин кофеїн-бензонат натрію - 1 мл п / к. Якщо немає ефекту, то вводиться 5% розчин ефедрину - 1 мл п / к або мезатону 1% - 1 мл п / к, а в разі брадикардії атропіну сульфат 0,1% - 0,5 1 мл 1 п / к.
При виході з непритомного стану забезпечити прохідність дихальних шляхів, потім спокій, кисень, гарячий чай. Запис ЕКГ.
АНАФІЛАКТИЧНИЙ ШОК
Анафілактичний шок - є важкої алергічної реакцією,
протікає за типом гострої серцево-судинної і надниркової
Типова форма: у хворого гостро виникає стан дискомфорту з
невизначеними тяжкими відчуттями. З'являється страх смерті або стан
внутрішнього неспокою, що виявляється іноді ажіотаціей. Спостерігається нудота,
іноді блювота, кашель. Хворі скаржаться на різку слабкість, відчуття поколювання
і свербіння шкіри обличчя, рук, голови; відчуття припливу крові до голови, обличчя, почуття
тяжкості за грудиною або здавлення грудної клітини; поява болю в області
серця, утруднення дихання або неможливість зробити вдих, на запаморочення
або, головний біль різкої інтенсивності. Розлад свідомості порушує мовної
контакт з хворим. Скарги виникають безпосередньо після прийому лікарського
Об'єктивно. гіперемія шкірних покривів або блідість і ціаноз, різні
екзантеми, набряк повік або особи, рясна пітливість. У більшості хворих
розвиваються клінічні судоми кінцівок, а іноді розгорнуті судомні
напади, рухове занепокоєння, мимовільне виділення сечі, калу і
газів. Зіниці розширюються і не реагують на світло. Пульс частий, ниткоподібний на
периферичних судинах, тахікардія, аритмія. АТ знижується швидко, у важких
випадках діастолічний тиск не визначається. З'являється задишка,
утруднене дихання. В подальшому розвивається клінічна картина набряку
Для типової форми лікарського шоку (Лаш) характерно: порушення свідомості,
кровообігу, функції дихання і ЦНС.
Гемодинамический варіант: На перше місце виступають симптоми порушення
серцево-судинної діяльності: сильні болі в області серця, слабкість
пульсу або його зникнення, порушення ритму серця, значне зниження артеріального тиску,
глухість тонів серця. Спостерігається блідість або генералізована «палаюча»
гіперемія, мармуровість шкірних покривів. Ознаки декомпенсації зовнішнього дихання
і ЦНС виражені значно менше.
Асфіксійний варіант: У клінічній картині переважає гостра
дихальна недостатність, яка, може бути обумовлена набряком слизової
оболонки гортані з частковим або повним закриттям її просвіту, бронхоспазмом
різного ступеня аж до повної непрохідності бронхіол, інтерстиціальним або
альвеолярним набряком легкого. У всіх хворих суттєво порушується газообмін. В
початковому періоді або при легкому сприятливому перебігу цього варіанту шоку
ознак декомпенсації гемодинаміки і функції ЦНС зазвичай не буває, але вони
можуть приєднатися вдруге при затяжному перебігу шоку.
Церебральний варіант: Переважні зміни ЦНС з симптомами
психомоторного збудження страху, порушення свідомості, судом, дихальної
аритмії. У важких випадках виникають симптоми набухання та набряку головного
мозку, епілептичний статус з подальшою зупинкою дихання і серця.
Можливе виникнення симптомів, характерних для порушення мозкового
кровообігу (раптова втрата свідомості, судоми, регидность м'язів потилиці,
Абдомінальний варіант: Характерно поява симптомів гострого живота:
різкі болі в епігастральній ділянці, ознаки подразнення очеревини. так само
можливо неглибоке розлад свідомості при незначному зниженні АТ,
відсутності вираженого бронхоспазму і дихальної недостатності. судомні
симптоми спостерігаються рідко.
Типи клінічного перебігу ЛАШ:
Раннє прояв клініки ЛАШ свідчить про його важкій формі.
Гостре злоякісний перебіг: гострий початок з швидким падінням артеріального тиску
(Діастолічний часто знижується до 0), порушенням свідомості та наростанням
симптомів дихальної недостатності з бронхоспазмом. Симптоматика шоку при
цьому типі течії резистентна до інтенсивної протишокової терапії і
прогресує з розвитком важкого набряку легенів, стійкого зниження артеріального тиску і
глибокого коматозного стану.
Гостре доброякісний перебіг Лаш: для цього типу течії ЛАШ
характерний успішний результат при правильній своєчасній діагностиці шоку і
екстреному повноцінному лікуванні.
Затяжний перебіг Лаш: розвивається стрімко з типовими клінічними
симптомами, але протишокова терапія дає тимчасовий і частковий ефект.
Розвиваються вторинні ускладнення з боку життєво важливих органів.
Рецидивуючий перебіг Лаш: характеризується виникненням повторного
шокового стану після початкового купірування його симптомів.
Абортивний перебіг Лаш: шок швидко проходить і легко купірується. часто без
застосування будь-яких ліків.
Диференціальний діагноз Лаш: від інших патологічних станів
1. Купірування гострих порушень функції кровообігу і дихання.
2. Компенсація виникла адренокортільной недостатності.
3. Нейтралізація і інгібіція в крові біологічно активних речовин реакції
4. Блокування надходження ліки - алергену в кровотік.
5. Підтримка життєво важливих функцій організму або реанімація при важкому
стані або клінічної смерті.
ФАРМАКОТЕРАПІЯ АНАФИЛАКСИИ
Фармакотерапія анафілаксії проводиться з метою придушення вироблення і
вивільнення медіаторів алергії і блокади тканинних рецепторів для
запобігання їх взаємодії з медіаторами. При анафілактичний шок і
інших реакціях негайного типу використовують препарати головним чином
чотирьох груп лікарських речовин (таблиця 1), а саме катехоламіни
(Адреналін, ізадрин, норадреналін), інгібітори фосфодіестерази (еуфілін),
антигістамінні препарати (діпрізін, димедрол, циметидин) і кортикостероїди
(Гідрокортизон, метилпреднізолон). Крім того, проводиться інфузійна
терапія, спрямована на відшкодування внутрішньосудинного об'єму рідини і
Таблиця № 1
АНАФИЛАКСИИ
Адреналін. Встановлено, що при анафілактичних реакціях та шоці найбільш
ефективним препаратом і препаратом вибору є адреналін, який
слід вводити негайно при розвитку анафілаксії. При цьому необхідно
пам'ятати, що адреналін здатний провокувати порушення ритму серця,
особливо в умовах гіпоксії та ацидозу. З іншого боку, він володіє багатьма
властивостями, що перевершують потенційний ризик розвитку побічних ефектів в
невідкладної ситуації. Доцільність запровадження адреналіну визначається
наступним: 1) завдяки бета-адренергічні ефект він пригнічує
вивільнення медіаторів (вазоактивних амінів) з більшості клітин і
дегрануляцию базофілів, що запобігає подальше прогресування
анафілактичної реакції: 2) внаслідок альфа-адренергічної дії він
викликає вазоконстрикцію; 3) в результаті стимуляції бета-адреналітіческіх
рецепторів він забезпечує бронходилатацию. Для ефективного лікування
необхідно використовувати в \ венний шлях введення препарату. При менш тяжких
реакціях, особливо якщо допомога виявляється не лікарями, краще
підшкірне або внутрішньом'язове введення адреналіну.
Інгібітори фосфодіестерази. Еуфілін (теофілін, амінофілін) застосовуються у
хворих з бронхоспазмом, рефрактерний до дії адреналіну. Ксантини на
клітинному рівні пригнічують фосфодіестеразу, що призводить до підвищення цАМФ * і
таким чином запобігає викид первинних медіаторів. Вони є також
сильними бронходилататорами, але можуть викликати гіпотонію внаслідок зниження
периферичного судинного опору. Зазвичай вводять еуфілін повільно
Антигістамінні препарати. Антигістамінні препарати є конкурентними
інгібіторами гістаміну на клітинному рівні в органах-мішенях. найбільш
показано введення антигістамінних препаратів при шкірних реакціях,
супроводжуються кропив'янкою, сверблячкою, набряком. Для отримання
повного ефекту слід застосовувати комбінацію блокаторів Н1 і Н2-рецепторів.
Кортикостероїди. Кортикостероїди широко застосовують при лікуванні
анафілактичнихреакцій і шоці, хоча в основному їх ефекти розвиваються
уповільнено. Кортикостероїди гальмують руйнування фосфоліпідів клітинної
мембрани, пригнічують активізацію фосфоліпази А2, посилюють дію бетта-
адренергетіческіх коштів на мембрани тучних клітин і знижують проникність
капілярів. Впровадження гормонів не рахується засобом першої допомоги, але їх
застосування показано в цілях боротьби зі стійкою дисфункцією органів, а також
для ослаблення вторинних явищ (запізнілих реакцій).
* ЦАМФ циклічний 3 ': 5' - аденозинмонофосфат.
СХЕМА ПРОВЕДЕННЯ ЛІКУВАЛЬНИХ ЗАХОДІВ
При анафілактичний шок
Припинити введення ліків, що викликав анафілактичний шок.
Укласти пацієнта, горизонтально з піднятими нижніми кінцівками. Якщо хворий без свідомості, висунути нижню щелепу для попередження западання язика і асфіксії. Якщо є знімні зубні протези, їх необхідно прибрати. Інгаляція зволоженого кисню. Венепункція - краще 2 вени периферичні.
Ввести адреналін 0.1% від 0,5 мл до 1 мл, розведений в 5 мл фізіологічного розчину, підшкірно або внутрішньовенно. При розвитку загрозливою життя реакції і зниженні АТ адреналін вводять внутрішньом'язово, повільно, або в корінь язика, але найбільш доцільно интратрахеально. Прокол трахеї виробляється трохи нижче щитовидного хряща через конічну зв'язку. Обколоти місце введення алергену 0,1% розчином адреналіну, розведеним в 5-10 мл фізіологічного розчину.
Якщо АТ не підвищується, через 10-15 хв. Ввести глюкози, фізіологічного розчину по 400 мл, полікглюкіна, желатиноля - 400 мл.