Лапароскопія маткових труб особливості проведення, показання та протипоказання

суть методу

Лапароскопія є, незалежно від мети, хірургічної маніпуляцією. Вона проводиться під загальним ендотрахеальним наркозом з тотальною м'язової релаксацією і штучною вентиляцією легенів. Підготовка пацієнтки в повному обсязі або за скороченим варіантом здійснюється в залежності від того, чи проводиться процедура в плановому порядку або за екстреними показаннями.

Під таким візуальним контролем в ніжнебокових відділах передньої черевної стінки здійснюються ще два таких же розрізу, і процедура повторюється, але вже без введення газу. Ці отвори призначені для різних інструментів-маніпуляторів - затискачів, ножиць, електродів. З їх допомогою можна зміщувати маткові яйцеводи і яєчники, надавати їм необхідне положення, відсувати петлі кишечника, коагулировать кровоточать судини, розсікати спайки і т. Д.

Особливості лапароскопії маткових труб

У всьому світі на сьогодні накопичено значний досвід в області лапароскопічної хірургії. Він свідчить про низьку травматичності методу, відносної його безпеки, невисокий відсоток ускладнень, а також швидкому відновленні після процедури - вже через 2-3 години після лапароскопії маткових труб пацієнтка може ходити, а на наступний день її можна виписати зі стаціонару.

Лапароскопія дає можливість не тільки оглянути зовнішній стан органів малого таза, в тому числі і придатків матки, але і використовувати з діагностичною метою додаткові методики:

Хромогідротубації - з її допомогою можна оцінити ступінь прохідності фаллопієвих труб. Методика полягає у введенні в порожнину матки розчину метиленового синього з подальшим візуальним контролем його надходження в порожнину малого таза за допомогою лапароскопії.
Ще один варіант лапароскопії - фертилоскопія, або трансвагінальна гідролапароскопія. Вона полягає у введенні ендоскопа НЕ через черевну стінку і заповнення порожнини живота газом, а в використанні тонкого ендоскопа через вагінальний доступ і заповненні порожнини малого таза фізіологічним розчином (замість газу). Ця відносно нова методика дозволяє оглянути задню поверхню маткових труб, яєчників і матки.

Раніше видалення маткової труби (сальпінгектомія, або тубектомія), відновлення прохідності середніх і дистальних її відділів здійснювалися лапаротоміческім способом (розріз передньої черевної стінки), що сприяло формуванню нових спайок, ускладнень, збільшення терміну періоду реабілітації. В даний час операції при частковій непрохідності яйцеводов (поділ спайок навколо придатків, а також мікрохірургічне розсічення їх в області середньої і дистальної 1/3 яйцевода, пластика в області воронки при незначному пошкодженні фімбрій) сприяють тому, що вагітність після лапароскопії маткових труб настає в 50 -60%.

Таким чином, за допомогою цього методу можна:

Отримувати необхідну і досить повну інформацію про зовнішній стан маткових труб, їх розміри і форму.
Здійснювати диференціальну діагностику сальпингита (запалення труб) з апендицитом або дивертикулом кишечника і т. Д.
Діагностувати наявність вроджених аномалій, трубної вагітності та запальних процесів.
Здійснювати огляд стану слизової оболонки яйцепроводів і діагностику порушення їх прохідності.
Визначати патологічну ригідність (жорсткість) і потовщення середнього і інтерстиціального (в матці) відділів труби, які можуть бути викликані ендометріозом, міоматозним вузлом і т. Д.
Відновлювати анатомічне положення придатків матки шляхом роз'єднання спайок або перетинати спайки в порожнині яйцепроводів.
Виробляти сальпінгектомія при Гідросальпінкс. піосальпінкс, розрив в зв'язку трубної вагітністю, пластичні операції з метою усунення причин безпліддя.

Лапароскопічна картина в нормі і при патології

У нормі придатки розгорнуті кілька ззаду від матки і знаходяться в просторі між нею і прямою кишкою. Маткові труби легко зміщуються маніпулятором, в більшості випадків вони мають звиту форму і гладку блискучу блідо-рожеву поверхню. При дотику відчувається їх м'яко-еластична консистенція. Фімбрії воронкоподібного відділу закінчуються вільно, можуть легко зміщуватися маніпулятором і мають вигляд яскраво-червоною бахромки.

При наявності патології

У разі ненарушенной позаматкової вагітності стінки труби набуває веретеноподібної форми і багряно-синюшного забарвлення. Якщо зародок локалізована в середніх відділах, визначається синюшне вибухне. При порушеною вагітності за типом трубного аборту з'являється гематома навколо яйцевода або згусток крові, зафіксований до ампулі (між перешийком і лійкою). При розриві стінок чітко видно їх дефект в області плодового яйця, згустки крові в черевній порожнині і триваюче кровотеча.
При наявності катарального сальпінгіту (запалення) стінки яйцепроводу потовщені, їх поверхня набрякла, блискуча і гиперемированная (червоного забарвлення). При приєднанні запалення очеревини яйцеводи набувають форму чоток, а на фімбрій видно точкові крововиливи.
Піосальпінкс - являє собою ізольовану (за рахунок злипання слизової оболонки ампулярного відділу) порожнину, заповнену гноєм. Він характеризується потовщенням, втратою еластичності і щільністю стінок маткової труби, воронкоподібним розширенням її в ампулярном відділі до 8 см, фіксацією спайками до задньої стінки матки, позаду якої є рідкий з червонуватим відтінком випіт. При приєднанні явищ запалення очеревини в малому тазу (пельвіоперитоніт) на матці, прилеглих петлях кишечника з'являються набряклість, дрібні крововиливи і кровоточивість при дотику маніпулятором, спайковий процес.
При гнійному сальпингите стінки яйцепроводів стають потовщеними, їх поверхня має червоне забарвлення і покрита мережею розширених судин, білявими плівками (відкладення фібрину) і точковимикрововиливами. З воронкоподібного розширення в порожнину малого таза виділяється гній або рідке каламутне вміст. Якщо гнійний сальпінгіт викликаний гонококом, що виділяється в області фімбрій гній має густуватої, слівкообразний характер.

Велике значення має лапароскопічна діагностика матково-перитонеального рефлюксу. Суть його полягає в тому, що під час менструації кров з матки через труби закидається в черевну порожнину, що пов'язано з порушенням скорочувальної функції м'язового шару їх стінок. У 70% це є наслідком не діагностованих своєчасно міоми матки, ендометріозу, аномалій розвитку внутрішніх статевих органів, нетипового розташування матки у вигляді ретрофлексии (відхилення кзади, в сторону хребта).

Діагностика матково-перитонеального рефлюксу є певні складнощі, оскільки він супроводжується клінічною картиною, багато в чому має схожість з такою при апендициті, сальпингите, тупий травмі живота. Діагностична лапароскопія в цих випадках дозволяє уникнути необгрунтованого оперативного втручання і призначити ефективну консервативну терапію.

Показання та протипоказання

Лапароскопічна діагностика та лікування рекомендуються у випадках:

Неможливості виключення гострої хірургічної патології, наприклад, гострого апендициту, термінального ілеїт (хвороба Крона), запалення дивертикулу товстої кишки, некрозу жирової підвіски. Клінічна симптоматика при цих захворюваннях часто буває схожа з такою при гострій патології яйцеводов.
Підозри на ектопічну, зокрема, трубну вагітність і її оперативне лікування (лапароскопічним доступом).
Відсутність ефекту від проведення консервативної терапії, пов'язаної із запаленням маткових труб, протягом 12 годин - 2-х діб.
Хронічних тазових болів.
Підозри на пиосальпинкс, особливо при його перфорації (прорив), підозри на перекрут ніжки яичниковой пухлини або кісти.
Необхідності діагностики та лікування безпліддя.

Абсолютними протипоказаннями є:

Виражене кровотеча, що супроводжується геморагічним шоком, наприклад, при розриві труби в зв'язку з розвитком позаматкової вагітності.
Наявність діафрагмальної грижі, декомпенсація цукрового діабету, серцевої та / або дихальної недостатності.
Гострий період інфаркту міокарда, порушення мозкового кровообігу, печінкова і / або ниркова недостатність.

До відносних протипоказань відносяться:

Наявність в малому тазу крові в кількості більше 1 000 мл, орієнтовно визначається за допомогою УЗД, при відсутності ознак шоку.
Передаються статевим шляхом в черевній порожнині (як правило, після перенесених в минулому операцій).
Високий ступінь ожиріння (III-IV).

Діагностика захворювань маткових труб грунтується на зіставленні суб'єктивної симптоматики, лабораторних даних, ультразвукового дослідження та лапароскопічної картини. Лапароскопічний метод дозволяє без розриву в часі і нанесення додаткової травми перетворити діагностичну процедуру в лікувальну або оперативну при виявленні гострих або хронічних запальних процесів, пухлин, гидросальпинкса, трубної вагітності. Завдяки цьому у багато разів зменшується число різних ускладнень і необгрунтованих операцій, пов'язаних із захворюваннями труб, скорочуються терміни їх лікування та реабілітації. Недоліком методу є збільшення ймовірності розвитку повторних спаєчних процесів і ектопічної вагітності.