Лабораторна діагностика лактазной недостатності
Звягінцев Е.Н.
Селіванов Є.В.
Однією з проблем сучасної гастроентерології є "непереносимість молока". Правда, в сучасній медицині немає такого терміна, це, швидше за побутове поняття.
Якщо виключити з цієї проблеми справжні харчові алергії на білкові компоненти молока, то в сучасному розумінні непереносимість молока - це лактазная недостатність (ЛН). Вона формується через нездатність організму засвоювати основний вуглевод молока - лактозу.
Лактоза, або молочний цукор - дисахарид, що складається із залишків галактози і глюкози (4-О-β-D-галактопіранозіл-D-глюкоза). Вуглеводи молока на 99% представлені лактозою. У травному тракті лактоза під дією ферменту лактази розщеплюється на глюкозу і галактозу з подальшим всмоктуванням цих моносахаров.
Лактаза продукується ентероцитами тонкого кишечника. Продукція лактази ентероцитами може знижуватися з двох основних причин:- зниження продукції неушкодженими ентероцитами через генетичних дефектів або фізіологічної незрілості ферментних систем у дітей першого року життя - первинна ЛН;
- зниження продукції за рахунок пошкодження ентероцитів при запальному або іншому (харчові алергії, пухлини) процесі - вторинна ЛН.
Більш докладний опис форм ЛН приведено в таблиці 1.
Таблиця 1. Характеристика різних форм ЛН
Вроджена ЛН (алактазія новонароджених)
Спостерігається з народження, протікає важко, активність лактази повністю відсутня. Спадкування аутосомнорецессівний. Вимагає обов'язкової безлактозної дієти. Зустрічається рідко.
Генетично детерміновані порушення синтезу лактази.
Носії генотипу CT поліморфізму -13910T> C гена MCM6 (гетерозиготи) схильні до розвитку вторинної ЛН.
Вроджена ЛН з пізнім початком (у дорослих)
Пізніше початок, більш м'яке протягом ЛН, виникає після періоду грудного вигодовування, повністю формується після 5-6 років, іноді до 20-21 років. Зустрічається часто. Близько половини жінок з цим варіантом ЛН здатні до засвоєння лактози під час вагітності.
Транзиторна ЛН недоношених
Зустрічається у недоношених дітей, має тимчасовий характер. Надходження лактози іноді супроводжується розвитком метаболічного ацидозу.
Фізіологічна незрілість ферментних систем у недоношених новонароджених (в 28 тижнів активність лактазиоколо 40% від належної).
Будь-які інфекційні ентерити бактеріальної і вірусної природи.
Вторинна мальабсорбция лактози, що виникає при різних дифузних ураженнях тонкої кишки. В результаті атрофічних процесів в слизовій оболонці відбувається зниження синтезу не тільки лактази, а й інших кишкових дисахаридаз (сахарази, Трегалаза).
Лімфома тонкої кишки, хвороби Крона і Уиппла, целіакія, дисбіози кишечника, стану після резекції тонкої кишки, синдром подразненого кишечнику.
Незалежно від причини дефіциту лактази, в кишечнику накопичується багато нерасщепленной лактози, яка викликає надходження води в порожнину кишечника по осмотическому механізму (часто за участю діяльності мікроорганізмів, що засвоюють лактозу), в результаті чого розвивається діарея, метеоризм, нудота, блювота, болі в животі. Симптоми ЛН завжди пов'язані з вживанням в їжу продуктів, що містять лактозу.
Прояви ЛН істотно знижують якість життя дорослих пацієнтів і викликають виражене занепокоєння дітей до року, що змушує звертатися зі скаргами до гастроентерологів.
Перед лікарем на прийомі стоять два завдання: встановлення факту ЛН і встановлення причини ЛН. Основна роль тут відводиться лабораторним дослідженням.
У копрограмме хворого ЛН можна виявити ознаки порушення всмоктування вуглеводів: pH менше 5,5, збільшення вмісту крохмалю і клітковини.
Для встановлення факту ЛН широко застосовуються такі тести:- Визначення вуглеводів в калі методом Бенедикта дозволяє побічно судити про наявність недостатності дисахаридаз або порушення всмоктування цукрів.
Після того, як факт дефіциту лактази встановлений, необхідно виявити причини його виникнення. Незважаючи на те, що первинна вроджена ЛН зустрічається досить рідко, до 10% населення планети, її найлегше діагностувати в сучасних лабораторіях, що мають обладнання для ПЛР.
Виникнення первинної вродженої ЛН (алактазія новонароджених) і первинної вродженої ЛН з пізнім початком (у дорослих) пов'язане з генетично детермінованим порушенням синтезу лактази. Процес утилізації лактози залежить від активності ферменту лактази, або β-D-галактозідгідролази, синтез якої кодується єдиним геном, локалізованим на 2-й хромосомі. Первинна ЛН успадковується по аутосомно-рецесивним механізмом.
Гомозиготи CC обох алелей не здатні до засвоєння лактози, гомозиготи TT легко засвоюють лактозу і добре переносять молочні продукти; гетерозиготи TC мають вариабельную активність лактази, у них частіше розвивається вторинна лактазная недостатність.
Переносимість молока з'явилася з поширенням гена толерантності до лактози. Вважається, що цей ген виник в Північній Європі близько 5000 рр. до н. е. де до сих пір зустрічається найчастіше (до 95% популяції переносять лактозу). Хороша переносимість лактози дала носіям цього гена переваги в боротьбі за виживання і дозволила широко поширитися.
Серед регіонів з високою поширеністю генетичного дефіциту лактази - Північна Америка (індіанці), Африка, Південно-Східна Азія, Китай, де частота дефекту ферменту досягає 70-100%. Дефіцит лактази - рідкісне явище в Голландії (1%), Швеції (2%), скандинавських країнах (до 5%, при цьому в Фінляндії - 18%); в Центральній і Південній Європі частота ЛН вище: 15-20% в Австрії, 15% в Німеччині, у Франції від 17% в північних регіонах до 65% на півдні; в Італії близько 50% на півночі та півдні, до 19% в центральних областях. У популяції українців, які проживають на території РФ, частота дефіциту лактази, за різними даними, 16-18%.
У старших вікових групах частота ЛН вище, ніж у молодших вікових груп.
ЛН дорослого типу виникає після закінчення грудного вигодовування. Зазвичай зниження активності лактази відбувається до 3-5 років і остаточно формується в широкому діапазоні віку, від 5-6 років у японців до 20-21 років у фінів.
Лише після виключення генетичного механізму виникнення ЛН лікар повинен приступити до діагностики вторинної ЛН - виявлення збудників інфекційних ентеритів, аутоімунних поразок кишечника і пухлин (лімфома тонкої кишки). До речі, не слід забувати про те, що вторинна ЛН нерідко розвивається на тлі тривалого алергічного запалення при алергії на будь-які харчові продукти (і не тільки молочні).
Точна діагностика причини ЛН дуже важлива для проведення лікування.
При первинній ЛН в основі лікування пацієнта лежить зниження кількості лактози в їжі аж до повного її виключення. Паралельно з цим проводиться терапія, спрямована на корекцію дисбактеріозу кишечника, і інше симптоматичне лікування.
При вторинної ЛН основна увага повинна бути приділена лікуванню основного захворювання, а зниження кількості лактози в дієті є тимчасовим заходом, який проводиться до відновлення слизової оболонки тонкої кишки.
Основні критерії ефективності лікування ЛН:- Клінічні ознаки: нормалізація стільця, зменшення і зникнення метеоризму і болю в животі.
- У дітей: що відповідають віку темпи збільшення у вазі, нормальні показники фізичного і моторного розвитку.
- Зниження і нормалізація екскреції вуглеводів (лактози) з калом - нормалізація тесту Бенедикта